1. EXEMPLE DE RESUME : MME DOMINIQUE APPI
24 mars 2011 Le motif de consultation est la plainte qui a amené le patient à consulter. ANAMNESE ACTUELLE. Pas de maladies ni de médicaments
1. EXEMPLE DE RESUME
6 juin 2011 INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT : ... avec des FRCV (tabagisme HTA
Sémiologie et raisonnement clinique
Répondre aux questions du patient avec prudence éventuellement par une autre question Antécédents familiaux (anamnèse familiale).
Annexe 4 : Proposition dune anamnèse basée sur les modes de
les modes de santé sont utilisables quel que soit l'âge du patient et quel que Exemple de support d'anamnèse selon les modes de santé de Marjory Gordon ...
LE DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE
modèles sont présentés en annexe (à titre d'exemple) (questionnaire de Mc d'une bonne anamnèse médicale pour la prise en charge optimale du patient.
Construction de lanamnèse en contexte de tabou
Clémente K. Un patient évoque une difficulté sexuelle : place du masseur- kinésithérapeute. la sphère de la sexualité : Exemple du contexte oncologique.
Traumatisme du membre inférieur
L'anamnèse peut déterminer la violence du traumatisme. La douleur est de choc hypovolémique surtout s'il s'agit d'un patient polytraumatisé.
Lexamen physique du patient souffrant de douleur chronique
Anamnèse du patient souffrant de douleur chronique. Vie affective (par exemple le fait de croquer les comprimés à longue action)
Sémiologie médicale
Suivi du patient au cours de l'hospitalisation : évolution ................................21 ... Points importants de l'anamnèse : spécificités .
Anamnèse et examen clinique du pied
marche examen debout (de devant et de derrière)
L’anamnèse en psychologie : guide de rédaction - Scriboupsy
modèle pour PDF Fiche n°24 L'ANAMNESE AVANT TOUT L’anamnèse du grec anamnêsis– action de rappeler à la mémoire – est l’ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou son entourage sur l’histoire d’une maladie ou les circonstances qui l’ont précédée
Mon questionnaire de santé ou Anamnèse
L'anamnèse retrace les antécédents médicaux et l'historique de la plainte la douleur actuelle du patient ainsi que les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris
Quels sont les objectifs de l'anamnèse ?
Finalement, l’objectif principal de l’anamnèse est de permettre une prise en charge de qualité, par exemple en définissant des stratégies thérapeutiques. Ceci afin de prodiguer des soins psychologiques qui, in fine, amélioreront la vie du patient. Le questionnaire ou la grille d’anamnèse de psychologie : pour ou contre ?
Comment réaliser une anamnèse en début de thérapie ?
Maintenant que l’on a vu ensemble l’intérêt de réaliser une anamnèse en début de thérapie, reste à voir comment la dérouler. Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises lors de l’entretien . Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments doivent absolument figurer dans une anamnèse :
Comment faire une bonne anamnèse ?
Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises lors de l’entretien . Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments doivent absolument figurer dans une anamnèse : L’orientation prise pour la suite de la thérapie. Il est également conseillé que les notes répondent à un certain nombre de critères :
Comment se déroule une anamnèse ?
Une anamnèse bien conduite permet de limiter le nombre d’examens complémentaires et accélérer le diagnostic formel. Comment se déroule l'examen ? L’anamnèse est une des premières étapes de la consultation médicale. Elle consiste en un interrogatoire dirigé du patient par le médecin.
La constitution du dossier médical
Dossier médical
yCoordonnées du patient yAge, sexe, nationalité yDate yMédecin traitant (+ autres médecins consultés) yAntécédents personnels yHistoire sociale (Genre de vie) yAntécédents familiaux yInterrogatoire systématique yExamen physique yPremières conclusions yPlans (examens complémentaires) yEventuel traitement initiéJournalier
yDate ySubjectif yObjectif yEvaluation yPlanL'entretien mĠdical
yAnamnèse y(Hétéro-anamnèse) -Le problème actuel -En quelques motsAnamnğse de l'affection actuelle
yDescription détaillée, soigneuse diagnostic yDescription avec les mots du patient yMentionner les éléments négatifs directement en rapport avec les plaintes principalesAnamnğse de l'affection actuelle
yQuestions ouvertes (laisser parler): Où? Quand? Comment? yQuestion plus spécifiques (interrogatoire orienté) ¾Question à propos des symptômesspécifiquesLocalisation anatomique
Description
Intensité
Fréquence
Conditions dans lesquelles ils se développent
Facteurs qui améliorent et /ou aggravent
Symptômes concomitants
Poser les questions sur un ton personnel et intéressé Répondre aux questions du patient avec prudence, éventuellement par une autre question1- ±±" ǯ""
Question précises pour les faits ponctuels
Eviter les questions multiples
Éviter les séries de questions
Éviter un ton accusateur
¾Utilisation de la terminologie
Commencer par la terminologie médicale
Observer la compréhension du patient
Antécédents personnels (et pathologies actives) ymédicaux ychirurgicaux ytraumatiques yobstétricaux ytransfusion yvaccination ydates et traitements yhospitalisationANTECEDENTS CHIRURGICAUX
ANTECEDENTS TRAUMATIQUES
ANTECEDENTS GYNECOLOGIQUES
¾Ménarche (âge)
¾Ménopause naturelle (âge)
¾Règles (durée, abondance, cycle)
¾Date des dernières règles
¾Contraception
¾Accouchements (préciser à quel âge)
¾Sexe des enfants
¾Avortements
¾Allaitement
Antécédents familiaux (anamnèse familiale) yCause du décès des parents du premier degréyHyperlipémie, diabète, HTA, éthylisme, dépression, ostéoporose, cancer, infections répétées, tuberculose, -"ǥ
yRisque de contagiositéTraitements
yMédicaments pris actuellement yDoses www.cbip.beAllergies
yProduits de contrasteHistoire sociale (Genre de vie)
ysituation maritale yenfantsyassuétude (tabac, alcool, café, autres toxiques, toxicomanie), quantifier la consommation de cigarettes - ǯ... ȋ"--année; unité par semaine)
ytabagisme passif yhobbies (sports) yanimauxInterrogatoire systématique
¾Adapter celui-ci à la situation
¾Évoquer les grands systèmes en termes simplesInterrogatoire systématique
yGénéralités yTéguments yTête et cou (yeux, sphère ORL) yCardio-vasculaire (anciens bilans) yRespiratoire yDigestif yUrinaire yGénital, seins (suivi gynécologique) yNerveux yLocomoteur yHématopoïétique yEndocrinien yPsychiatriqueINTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: GENERALITES
¾Changement de poids
¾Anorexie
¾Polydipsie
¾Thermophobie
¾Frilosité
¾Fièvre
¾Frissons
¾Transpiration excessive
¾Fatigue excessive
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: TEGUMENTS
¾Perte de cheveux, poils
¾Modification des ongles
¾Sécheresse des muqueuses
¾Nodules cutanés ou sous-cutanés
¾Acné, furoncles
¾Prurit
¾Urticaire
¾Ecchymoses
¾Autre lésions cutanées
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: TETE ET COU
¾Céphalées
¾Sinusite
¾Troubles de la vue
¾Diplopie
¾Scotome
¾Douleur oculaire
¾Inflammation oculaire
¾Douleur dans les oreilles
¾Écoulement anormal par les oreilles
¾Epistaxis
¾Obstruction nasale
¾Trouble du goût
¾Plaintes bucco-dentaire
¾Angine
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTEMES CARDIO-
VASCULAIRES ET RESPIRATOIRE
¾Douleur thoracique
¾Palpitations
¾Dyspnée
¾Orthopnée
¾Hypertension artérielle
¾Claudication intermittente
¾Varices
¾Phlébite
¾Toux
¾Expectorations
¾Hémoptysies
¾Asthme
¾Changement de voix
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTÈME DIGESTIF
¾Régime alimentaire
¾Dégoût pour les aliments
¾Dysphagie
¾Pyrosis
¾Régurgitations
¾Nausées
¾Vomissements
¾Hématémèse
¾Douleurs abdominales
¾Ictère
¾Dégoût pour le tabac
¾Aspect anormal des selles
¾Diarrhée
¾Constipation
¾Méléna
¾Hémorroïdes
¾Ténesme
¾Douleur ou prurit anal
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTEMES
URINAIRE ET GENITAL
¾Dysurie
¾Oligurie
¾Pollakiurie
¾Nycturie
¾Polyurie
¾Hématurie
¾Pyurie
¾Force du jet anormale
¾Incontinence
¾Colique néphrétique
¾Impuissance
INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTÈMES NERVEUX
ET LOCO-MOTEUR
¾Céphalées
¾Troubles de la vigilance
¾Troubles de la parole
¾Troubles de la vue
¾Diplopie
¾Troubles de la mémoire
¾Changements caractériels (anxiété, irritabilité, dépression)¾Perte de connaissance
¾Vertige vrai
¾Lipothymies
¾Difficultés de la marche
¾Paresthésies
¾Douleurs radiculaires
¾Douleurs osseuses
¾Douleurs musculaires
¾Douleurs articulaires
¾Gonflements articulaires
¾Tremblements
¾Mouvements anormaux
¾Troubles sphinctériels
Synthğse de l'interrogatoire
yRésumer les plaintes résumé proposéSituations délicates
ySymptômes bizarres, multiples yDifférences culturellesAnamnèse
yAffection actuelle yAntécédents yAntécédents familiaux yTraitements yAllergie yGenre de vie y(Interrogatoire systématique) ¾Exprimer un souci à propos du confort du malade¾Poursuivre le dialogue rassurant
¾Ne pas laisser apparaître le sentiment relatif auxquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33[PDF] anamnèse pdf
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