[PDF] Sémiologie et raisonnement clinique





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1. EXEMPLE DE RESUME : MME DOMINIQUE APPI

24 mars 2011 Le motif de consultation est la plainte qui a amené le patient à consulter. ANAMNESE ACTUELLE. Pas de maladies ni de médicaments



1. EXEMPLE DE RESUME

6 juin 2011 INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT : ... avec des FRCV (tabagisme HTA



Sémiologie et raisonnement clinique

Répondre aux questions du patient avec prudence éventuellement par une autre question Antécédents familiaux (anamnèse familiale).



Annexe 4 : Proposition dune anamnèse basée sur les modes de

les modes de santé sont utilisables quel que soit l'âge du patient et quel que Exemple de support d'anamnèse selon les modes de santé de Marjory Gordon ...



LE DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE

modèles sont présentés en annexe (à titre d'exemple) (questionnaire de Mc d'une bonne anamnèse médicale pour la prise en charge optimale du patient.



Construction de lanamnèse en contexte de tabou

Clémente K. Un patient évoque une difficulté sexuelle : place du masseur- kinésithérapeute. la sphère de la sexualité : Exemple du contexte oncologique.



Traumatisme du membre inférieur

L'anamnèse peut déterminer la violence du traumatisme. La douleur est de choc hypovolémique surtout s'il s'agit d'un patient polytraumatisé.



Lexamen physique du patient souffrant de douleur chronique

Anamnèse du patient souffrant de douleur chronique. Vie affective (par exemple le fait de croquer les comprimés à longue action)



Sémiologie médicale

Suivi du patient au cours de l'hospitalisation : évolution ................................21 ... Points importants de l'anamnèse : spécificités .



Anamnèse et examen clinique du pied

marche examen debout (de devant et de derrière)



L’anamnèse en psychologie : guide de rédaction - Scriboupsy

modèle pour PDF Fiche n°24 L'ANAMNESE AVANT TOUT L’anamnèse du grec anamnêsis– action de rappeler à la mémoire – est l’ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou son entourage sur l’histoire d’une maladie ou les circonstances qui l’ont précédée



Mon questionnaire de santé ou Anamnèse

L'anamnèse retrace les antécédents médicaux et l'historique de la plainte la douleur actuelle du patient ainsi que les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris

Quels sont les objectifs de l'anamnèse ?

Finalement, l’objectif principal de l’anamnèse est de permettre une prise en charge de qualité, par exemple en définissant des stratégies thérapeutiques. Ceci afin de prodiguer des soins psychologiques qui, in fine, amélioreront la vie du patient. Le questionnaire ou la grille d’anamnèse de psychologie : pour ou contre ?

Comment réaliser une anamnèse en début de thérapie ?

Maintenant que l’on a vu ensemble l’intérêt de réaliser une anamnèse en début de thérapie, reste à voir comment la dérouler. Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises lors de l’entretien . Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments doivent absolument figurer dans une anamnèse :

Comment faire une bonne anamnèse ?

Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises lors de l’entretien . Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments doivent absolument figurer dans une anamnèse : L’orientation prise pour la suite de la thérapie. Il est également conseillé que les notes répondent à un certain nombre de critères :

Comment se déroule une anamnèse ?

Une anamnèse bien conduite permet de limiter le nombre d’examens complémentaires et accélérer le diagnostic formel. Comment se déroule l'examen ? L’anamnèse est une des premières étapes de la consultation médicale. Elle consiste en un interrogatoire dirigé du patient par le médecin.

La constitution du dossier médical

Dossier médical

yCoordonnées du patient yAge, sexe, nationalité yDate yMédecin traitant (+ autres médecins consultés) yAntécédents personnels yHistoire sociale (Genre de vie) yAntécédents familiaux yInterrogatoire systématique yExamen physique yPremières conclusions yPlans (examens complémentaires) yEventuel traitement initié

Journalier

yDate ySubjectif yObjectif yEvaluation yPlan

L'entretien mĠdical

yAnamnèse y(Hétéro-anamnèse) -Le problème actuel -En quelques mots

Anamnğse de l'affection actuelle

yDescription détaillée, soigneuse diagnostic yDescription avec les mots du patient yMentionner les éléments négatifs directement en rapport avec les plaintes principales

Anamnğse de l'affection actuelle

yQuestions ouvertes (laisser parler): Où? Quand? Comment? yQuestion plus spécifiques (interrogatoire orienté) ¾Question à propos des symptômesspécifiques

Localisation anatomique

Description

Intensité

Fréquence

Conditions dans lesquelles ils se développent

Facteurs qui améliorent et /ou aggravent

Symptômes concomitants

Poser les questions sur un ton personnel et intéressé Répondre aux questions du patient avec prudence, éventuellement par une autre question

1—‡•-‹‘• ‰±±"ƒŽ‡• †ǯƒ"‘"†

Question précises pour les faits ponctuels

Eviter les questions multiples

Éviter les séries de questions

Éviter un ton accusateur

¾Utilisation de la terminologie

Commencer par la terminologie médicale

Observer la compréhension du patient

Antécédents personnels (et pathologies actives) ymédicaux ychirurgicaux ytraumatiques yobstétricaux ytransfusion yvaccination ydates et traitements yhospitalisation

‰ANTECEDENTS CHIRURGICAUX

‰ANTECEDENTS TRAUMATIQUES

‰ANTECEDENTS GYNECOLOGIQUES

¾Ménarche (âge)

¾Ménopause naturelle (âge)

¾Règles (durée, abondance, cycle)

¾Date des dernières règles

¾Contraception

¾Accouchements (préciser à quel âge)

¾Sexe des enfants

¾Avortements

¾Allaitement

Antécédents familiaux (anamnèse familiale) yCause du décès des parents du premier degré

yHyperlipémie, diabète, HTA, éthylisme, dépression, ostéoporose, cancer, infections répétées, tuberculose, ƒ—-"‡•ǥ

yRisque de contagiosité

Traitements

yMédicaments pris actuellement yDoses www.cbip.be

Allergies

yProduits de contraste

Histoire sociale (Genre de vie)

ysituation maritale yenfants

yassuétude (tabac, alcool, café, autres toxiques, toxicomanie), quantifier la consommation de cigarettes ‡- †ǯƒŽ...‘‘Ž ȋ"ƒ“—‡--année; unité par semaine)

ytabagisme passif yhobbies (sports) yanimaux

Interrogatoire systématique

¾Adapter celui-ci à la situation

¾Évoquer les grands systèmes en termes simples

Interrogatoire systématique

yGénéralités yTéguments yTête et cou (yeux, sphère ORL) yCardio-vasculaire (anciens bilans) yRespiratoire yDigestif yUrinaire yGénital, seins (suivi gynécologique) yNerveux yLocomoteur yHématopoïétique yEndocrinien yPsychiatrique

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: GENERALITES

¾Changement de poids

¾Anorexie

¾Polydipsie

¾Thermophobie

¾Frilosité

¾Fièvre

¾Frissons

¾Transpiration excessive

¾Fatigue excessive

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: TEGUMENTS

¾Perte de cheveux, poils

¾Modification des ongles

¾Sécheresse des muqueuses

¾Nodules cutanés ou sous-cutanés

¾Acné, furoncles

¾Prurit

¾Urticaire

¾Ecchymoses

¾Autre lésions cutanées

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: TETE ET COU

¾Céphalées

¾Sinusite

¾Troubles de la vue

¾Diplopie

¾Scotome

¾Douleur oculaire

¾Inflammation oculaire

¾Douleur dans les oreilles

¾Écoulement anormal par les oreilles

¾Epistaxis

¾Obstruction nasale

¾Trouble du goût

¾Plaintes bucco-dentaire

¾Angine

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTEMES CARDIO-

VASCULAIRES ET RESPIRATOIRE

¾Douleur thoracique

¾Palpitations

¾Dyspnée

¾Orthopnée

¾Hypertension artérielle

¾Claudication intermittente

¾Varices

¾Phlébite

¾Toux

¾Expectorations

¾Hémoptysies

¾Asthme

¾Changement de voix

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTÈME DIGESTIF

¾Régime alimentaire

¾Dégoût pour les aliments

¾Dysphagie

¾Pyrosis

¾Régurgitations

¾Nausées

¾Vomissements

¾Hématémèse

¾Douleurs abdominales

¾Ictère

¾Dégoût pour le tabac

¾Aspect anormal des selles

¾Diarrhée

¾Constipation

¾Méléna

¾Hémorroïdes

¾Ténesme

¾Douleur ou prurit anal

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTEMES

URINAIRE ET GENITAL

¾Dysurie

¾Oligurie

¾Pollakiurie

¾Nycturie

¾Polyurie

¾Hématurie

¾Pyurie

¾Force du jet anormale

¾Incontinence

¾Colique néphrétique

¾Impuissance

INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE: SYSTÈMES NERVEUX

ET LOCO-MOTEUR

¾Céphalées

¾Troubles de la vigilance

¾Troubles de la parole

¾Troubles de la vue

¾Diplopie

¾Troubles de la mémoire

¾Changements caractériels (anxiété, irritabilité, dépression)

¾Perte de connaissance

¾Vertige vrai

¾Lipothymies

¾Difficultés de la marche

¾Paresthésies

¾Douleurs radiculaires

¾Douleurs osseuses

¾Douleurs musculaires

¾Douleurs articulaires

¾Gonflements articulaires

¾Tremblements

¾Mouvements anormaux

¾Troubles sphinctériels

Synthğse de l'interrogatoire

yRésumer les plaintes résumé proposé

Situations délicates

ySymptômes bizarres, multiples yDifférences culturelles

Anamnèse

yAffection actuelle yAntécédents yAntécédents familiaux yTraitements yAllergie yGenre de vie y(Interrogatoire systématique) ¾Exprimer un souci à propos du confort du malade

¾Poursuivre le dialogue rassurant

¾Ne pas laisser apparaître le sentiment relatif auxquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33
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