Dossier de demande dallocation personnalisée dautonomie à
Dossier arrivé au Département le : DOSSIER FAMILIAL N°. Vous le demandeur : Vous sollicitez une Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) à domicile.
DEMANDE DALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE (APA)
DEMANDE D'ALLOCATION. PERSONNALISEE D'AUTONOMIE (APA) à domicile en établissement d'une personne de soixante ans ou plus auprès du Département.
Télécharger le formulaire de demande dAPA (version PDF)
DEMANDE D'AIDE À DOMICILE. POUR UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS auprès du Département au titre de l'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE auprès d'une
conseil-departemental-bas-rhin-formulaire-notice-renseignements
Vous allez déposer votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Les indications ci-dessous vous seront utiles pour le compléter. Dès
Formulaire de demande de lAllocation Personnalisée dAutonomie
ATTENTION : le dossier de demande d'APA sera déclaré complet à condition que du Conseil départemental en charge de l'évaluation à domicile évaluera la ...
CONSEIL DEPARTEMENTAL de la HAUTE-VIENNE
d'évaluation à domicile ou en cas d'urgence (enfant parent
demande dallocation personnalisee dautonomie (apa)
Cadre réservé au Conseil départemental Si non avez-vous déposé une demande d'aide sociale à l'hébergement ? OUI ... de votre domicile personnel.
Formulaire Dossier demande ADPA mai 2017 annexe 2-3 schéma
Reçu le : Cadre réservé aux services départementaux. DEMANDE D'ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D'AUTONOMIE. ? à Domicile. ? en Etablissement.
A.P.A. Demande dallocation personnalisée dautonomie dune
incombe au Département de votre domicile de secours c'est à dire le Département où vous résidiez plus de trois mois avant votre arrivée en maison de retraite
demande dallocation personnalisée dautonomie à domicile (apa)
M'engage à signaler toute modificaton dans ma situation. Autorise le Département du Var à transmettre mon dossier aux caisses de retraite en cas de rejet de l'
HOTEL DU DÉPARTEMENT
14, boulevard Georges Chauvin
CS 72101
27021 Evreux Cedex
Tél 02 32 31 96 84 fax 02 32 39 91 72
Délégation sociale
Direction Solidarité Autonomie
A.P.A.
Demande d'allocation personnalisée d'autonomie
d'une personne de soixante ans et plus Nom usuel : _______________________________________________________________________________________Prénoms : _________________________________________________________________________________________
Nom de naissance : ________________________________________________________________________________Né.e le : _____________________________________ à ____________________________________________________
Département : __________________________________Nationalité :
française européenne autreN° de sécurité sociale : _____________________________________________________________________________
N° de tél. (obligatoire pour la prise de rendez-vous) : ________________________________________________
N° de port. : __________________________ Mail : _____________________________________________________
Êtes-vous : Locataire Occupant a titre gratuit Propriétaire UsufruitierDomicileMaison de retraite
(EHPAD1)Résidence autonomie
(Foyer logement)Accueil familial ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________Depuis le : ______________________
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________Date d'entrée : ________________
Domicile de secoursDomicile antérieur2
(adresse avant entrée en maison de retraite) ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________Du ____________ au _____________
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________Date d'arrivée le : ______________
Domicile de secours2
(adresse avant l'arrivée en résidence autonomie) ________________________________ ________________________________ ________________________________Du ____________ au _____________
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________Date d'arrivée le : ______________
Domicile de secours2
(adresse avant l'arrivée en accueil familial) ________________________________ ________________________________ ________________________________Du ____________ au _____________
1 Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées DépendantesÀ domicile
En établissement
En famille d'accueil
1ère demande
Renouvellement / révision :
2Domicile de secours : la prise en charge de l'A.P.A. incombe au Département de votre domicile de secours, c'est à dire le Département où
vous résidiez plus de trois mois avant votre arrivée en maison de retraite, résidence autonomie ou famille d'accueil.
n° dossier ____________________MonsieurMadame
02 Nom et prénom Date de naissance Lien de parenté Profession ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Autres personnes vivant sous le même toit que le.la demandeur.euse (hors conjoint.e, concubin.e ou membre du pacs) - Pour les personnes en établissement, merci de passer directement aux questions de la page 4- Pour les personnes à domicile, en résidence autonomie ou en accueil familial, merci de compléter le questionnaire page suivante
Mesure de protection
Le.a demandeur.euse fait-il l'objet d'une mesure de protection : oui non en coursSi oui, laquelle :
Sauvegarde de justice Curatelle Curatelle renforcée TutelleAdresse du représentant : __________________________________________________________________________________________
N° de tél. : _________________________________________________________________________________________________________
Adresse mail : _________________________________@____________________________Situation de famille
Célibataire Marié.e Pacsé.e Vie maritale Séparé.e Divorcé.e Veuf.ve
Conjoint.e / Concubin.e / Partenaire de pacs
Nom de naissance : _________________________________________________________________________________________________
Nom usuel : ________________________________________________________________________________________________________
Prénoms : __________________________________________________________________________________________________________
Né.e le : ___________________ à ___________________________ Département : __________________________________________
Nationalité :
française européenne autreEst-il.elle :
retraité.e en activité autreSi le.a conjoint.e, concubin.e, ou membre du pacs est décédé.e, préciser la date du décès : _____/ _____/ _______
Référent
Personne ou organisme à contacter en cas de besoin, destinataire de tout courrier relatif à la demande d'APA
Nom et Prénom : _________________________________________ Lien de parenté : _______________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________
N° de tél. (obligatoire pour la prise de rendez-vous) : ___________________________________________________________________
Adresse mail : _________________________________@____________________________ Nom, adresse et téléphone du médecin traitantMesure d'accompagnement judiciaire
N° de sécurite sociale : _____________________________________________________________________________________________
Né.e le : _____________________________
MonsieurMadame
MonsieurMadame
Nom et Prénom : _________________________________________________ Nom et Prénom : _________________________________________________Date de naissance : ________________________________________________Âge : ______________________________________________________________Date de naissance : ________________________________________________Âge : ______________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________________________Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________________________
Lien avec votre aidant.e : __________________________________________ Lien avec votre aidant.e : __________________________________________
Nature de l'aide apportée (ex : accompagnement dans les déplacements à l'extérieur de votre domicile, courses...)___________________________________________________________________Nature de l'aide apportée (ex : accompagnement dansles déplacements à l'extérieur de votre domicile, courses...)
Durée et périodicité de l'aide apportée (journée, semaine ou mois)___________________________________________________________________Durée et périodicité de l'aide apportée (journée, semaine ou mois)
Nom et Prénom : __________________________
____________________________________________Nom et Prénom : __________________________ ____________________________________________Nom et Prénom : __________________________Date de naissance : _______________________
Âge : _____________________________________Date de naissance : _______________________ Âge : _____________________________________Date de naissance : ________________________Âge : ______________________________________
N° Sécurité Sociale :
___________________________________________N° Sécurité Sociale : ___________________________________________N° Sécurité Sociale :Adresse : __________________________________
____________________________________________Adresse : __________________________________ ____________________________________________Adresse : __________________________________Date d'embauche : ________________________ Date d'embauche : ________________________ Date d'embauche : _________________________
Personne de votre famille ou de votre entourage amical ou de voisinage qui vous apporte une aide dans la vie
quotidienneMonsieurMadameMonsieurMadame
(répondre par oui ou par non) •Une pension de reversionoui nonoui non (Si oui, merci de joindre les justificatifs) •L'allocation de solidarité aux personnes âgées oui nonoui non (A.S.P.A, ancien minimum vieillesse) •L'allocation aux adultes handicapés (AAH) oui nonoui non •La majoration pour tierce personne (MTP) oui nonoui non •La prestation complémentaire oui nonoui non pour recours à tierce personne (PCRTP) •L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) oui nonoui non •L'aide ménagère (versée par les caisses de retraite) oui nonoui non •Une pension d'invalidité oui nonoui non •Une rente accident du travail oui nonoui non •Des ressources ne figurant pas sur l'avis d'imposition •Une pension alimentaire fixée par décision de justice oui nonoui non oui nonoui nonsoumis aux prélèvements libératoiresSi oui, montant _______________ ______________
Je déclare sur l'honneur ne pas posséder d'autres biens immobiliers (bâtis ou non bâtis) que celui que j'occupe au
titre de ma résidence principale.procurant des revenus déclarés dans votre avis d'imposition (y compris pour les terres agricoles), ainsi que
les justificatifs concernant la location des biens, terrains.NB : si aucune case n'est cochée, une demande de pièces complémentaires vous sera systématiquement envoyée et cela retardera
la prise en compte de votre dossierJoindre la copie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur les revenus (toutes les pages)
Caisse de retraite principale
CARSAT MSA RSI AUTRE
Caisse de retraite principale
CARSAT MSA RSI AUTRE
Nom et adresse de l'organisme de retraite, si autre__________________________________________________________________Nom et adresse de l'organisme de retraite, si autre
__________________________________________________________________Caisses de retraites complémentaires
Nom et adresse des organismes (ex : arcco)
Caisses de retraites complémentaires
Nom et adresse des organismes (ex : arcco)
Je déclare posséder d'autres biens immobiliers (bâtis ou non bâtis...) et je complète le tableau ci-dessous :
Adresse : _______________
_________________________ _________________________ _________________________Êtes-vous :Propriétaire
UsufruitierLe bien est-il :
Loué
Occupé à titre gracieuxEst-il occupé par :EnfantsPetits enfants
Conjoint.e Locataire
Autre personne à titre gracieuxMontants des loyers ou fermages(annuels ou mensuels) ______________________ ______________________Adresse : _______________
_________________________ _________________________ _________________________Êtes-vous :Propriétaire
UsufruitierLe bien est-il :
Loué
Occupé à titre gracieuxEst-il occupé par :EnfantsPetits enfants
Conjoint.e Locataire
Autre personne à titre gracieuxMontants des loyers ou fermages(annuels ou mensuels) ______________________ ______________________Adresse : _______________
_________________________ _________________________quotesdbs_dbs23.pdfusesText_29[PDF] Rapport jury APAE 2017, Vdef - Ministère de l 'Éducation nationale
[PDF] APAE Présentation générale et notice explicative - session 2018
[PDF] SESSION 2018
[PDF] APAE - Aide au Pilotage et ? l 'Auto-évaluation des Établissements ter
[PDF] procédure complémentaire - Admission Post Bac
[PDF] les quatre etapes - Admission Post Bac
[PDF] Activités pédagogiques complémentaires
[PDF] La méthodologie de travail Travailler explicitement les compétences
[PDF] L 'Agence pour la création d rsquo entreprises (APCE) - Guichet
[PDF] Atmospheric pressure chemical ionization mass spectrometry of
[PDF] liste des affections prises en charge integralement apci
[PDF] liste des affections prises en charge integralement apci
[PDF] Référentiel des métiers de la communication - cadres - Apecfr
[PDF] Référentiel des métiers cadres de l informatique - Apec Recruteur
