FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (annexe 1) PDF

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (annexe 1)

La fiche de renseignements administratifs (annexe 1) dûment complétée et signée par le candidat (et son représentant légal le cas échéant) ;.

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PRÉFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (annexe 1)

Nom :

Prénom :

Situation professionnelle :

Sexe : □ Féminin□ Masculin

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Département ou Pays de naissance :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Numéro de téléphone (obligatoire) :

Courriel :

Numéro, date et lieu d'obtention du PSE 1, ou d'un titre équivalent : Organisme ou association ayant préparé le candidat (obligatoire) :

Diplômes et brevets sportifs détenus :

Diplômes scolaires et universitaires :

Date :

Signature du candidatSignature du représentant légal pour les mineurs 1/2

CADRE RÉSERVÉ Á L'ADMINISTRATION

Dossier reçu le :

Observations :

Examen du :

Composition du dossier d'inscription pour un examen initial

□ La fiche de renseignements administratifs (annexe 1), dûment complétée et signée par le candidat (et son

représentant légal le cas échéant) ;

□ Une demande écrite du candidat sollicitant son inscription à l'examen, adressée à Monsieur le Préfet des Pyrénées-

Atlantiques ;

□ Pour les mineurs âgés de 17 ans au moins, une autorisation rédigée et signée par la personne ou l'institution

investie de l'autorité parentale ou du droit de garde ; □ Une copie de l'ordonnance du juge des tutelles pour les mineurs émancipés ;

□ Une copie du certificat de compétences de secouriste du candidat - premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE

1) ou un titre équivalent ;

□ Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat (formation continue annuelle), en

application des dispositions de l'arrêté du 27 août 2007 modifié ; □ Un certificat médical datant de moins de trois mois conforme au modèle (annexe 2) ; □ Une photocopie lisible d'une pièce d'identité en cours de validité ;

□ Pour les candidats ayant suivi leur formation dans un autre département, une attestation d'assiduité à la

formation et une lettre expliquant une inscription hors du département du lieu de résidence. Composition du dossier d'inscription pour la vérification de maintien des acquis (recyclage)

□ La fiche de renseignements administratifs (annexe 1), dûment complétée et signée par le candidat (et son

représentant légal le cas échéant) ;

□ Une demande écrite du candidat sollicitant son inscription à l'examen, adressée à Monsieur le Préfet des Pyrénées-

Atlantiques ;

□ Une copie du diplôme du BNSSA et de l'attestation du dernier recyclage quinquennal ;

□ Une copie du certificat de compétences de secouriste du candidat - premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE

1) ou un titre équivalent ;

□ Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat (formation continue annuelle), en

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PRÉFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (annexe 1)

Prénom :

Situation professionnelle :

Sexe : □ Féminin□ Masculin

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Département ou Pays de naissance :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Numéro de téléphone (obligatoire) :

Courriel :

Diplômes et brevets sportifs détenus :

Diplômes scolaires et universitaires :

Date :

CADRE RÉSERVÉ Á L'ADMINISTRATION

Dossier reçu le :

Observations :

Examen du :

Atlantiques ;

1) ou un titre équivalent ;

Atlantiques ;

1) ou un titre équivalent ;