[PDF] [PDF] La plasticité cérébrale au cœur de la rééducation : prise en charge

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IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 1 1 IntroductionCeTravailEcritdeFind'Etudes(TEFE)s'inscritdanslecontextedustageSt.3de3èmeannéedeMasso-Kinésithérapiequenousavonseffectuéàl'InstitutdeRééducationFonctionnelle(IRF)PomponianaOlbiasituéàHyères(Var).CecentreaccueilledenombreusespathologiesneurologiquesetenparticulierdespatientsatteintsdeScléroseEnPlaques(SEP).Lascléroseenplaquesestunepathologiechronique,évolutiveetinflammatoiretouchantleSystèmeNerveuxCentral(SNC).Ellesecaractériseparunedémyélinisationdesaxonesdesneuronesdontleslésionsprovoquéessontmultiplesetdisséminéesdansl'espace.Ilenrésulteunhandicap variableselonlespati entsavecdesatteintesse nsorimotricesmais égalementcognitives,vestibulairesouencoregénito-sphinctériennes.Nousenrecensonsaujourd'hui80000casenFrance(1)(2).Lorsdenotrestage,nousavonspuparticiperàlapriseenchargedeMmeZ.,patienteatteinted'uneSEPrécurrente-rémittentedepuis10ansetayantdéjàeffectuéunmoisderééducationauseindececentrel'annéepassée.Lesouhaitprincipaldelapatienteestderetrouverlescapacitésqu'elleavaitensortantdesonpremierséjourdansuncentrederééducation.Faceàcettemaladiechroniqueetlesattentesdelapatiente,denombreusesinterrogationsontsuivi:desphénomènesexistent-ilspourcompensercertaineslésionsduesàlaSEP?Quelleestlaplacedelaplasticitécérébraledanscettepathologie?Larééducationfonctionnellemasso-kinésithérapiquepeut-elleavoirunimpactfavorablesurlaplasticitécérébrale?Deceque stionnemen testnéelaquestiond'évaluation-recherchesuivante:quelsprincipesm asso-kinésithérapiquesefficacesmettreenplacepoursolliciterunapprentissagemoteurefficientafind'améliorerl'autonomiedelapatiente?CeTEFEs'articuleraautourd'uncascliniqueafind'illustrerlespropostenus,eux-mêmessoutenuspardifférentessources.Ilpermettraderépondreàlaproblématiquesuivante:Commentstimulerlaplasticitécérébralealorsquelapatienteestatteinted'uneSEPrécurrente-rémittente,maladieévolutiveetchronique,depuis10ans?2 Lascléroseenplaques2.1 PhysiopathologieLascléroseenplaquesestunemaladieévolutive,chronique,inflammatoireetauto-immunedusystème nerveuxcentral(cerveau, moelleépinièreetnerfsop tiques).Leprinci palmécanismecomporteundérègl ementimmunitaireavecune réactionin flammatoireconduisantàlaformationdeplaquesépaissesetdures.Ledéveloppementdelaplaqueinflammatoireestdûàunealtérationdelabarrièrehématoméningée(1)(3).

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 2 Cesmécanisme sauto-immunsontpourcible lagained emyéline,gaine protectriceblanchâtre,entourantlesaxonesdes neuronesetles oligodendro cytesayantpourb utrespectivementdevéhiculerl'influxnerveuxetdesynthétiserlamyéline.Lamyélineapourrôledenourrirleneuroneetsonaxoneainsiqued'assureruneconductionrapidedel'influxnerveux.DanslecasdelaSEP,ladémyélinisationdesfibresnerveusesdelasubstanceblancheduSNCentraîneunediminutiondelavitessedeconductionpuissecondairementunedégénérescencedesaxones.LaSEPestunepathologiepouvantlaisserdesséquellesdéfinitivesdontlesfoyerslésion nelssontmu ltiplesetdis séminéssansaucunesystématisationdansleSNC,cequipeutexpliquerlagrandevariabilitédessymptômesetl'unicitédespatients(1)(2).2.2 EpidémiologieLaSEPestuneaffectiondelongueduréequel'onretrouvesurtoutdanslespayscaucasiensavecunefréquenceplusimportantedanslespaysd'EuropeduNord.Elletoucheaujourd'huienviron80000personnesenFrance,avecuneincidencede2000à3000nouveauxcasparan.C'estlamaladieneurologiquelaplusfréquentedel'adultejeune(entre20et40ans)quitouchedavantagelesfemmesqueleshommes(sexeratiode1,7/1)(2).2.3 EtiologieLaraisondudéclenchementdel'attaqueauto-immunecontrelamyélineresteencoretrèsdifficileàidentifier.Lesétu des indiquentqu'ils'agiraitd'un ecombinaisondefacteur sendogènesdesusceptibilitésgénétiquesetdefacteursexogènesenvironnementaux(3).Concernantlesfacteursenvironnementaux,ilaétémisenévidencequelaSEPprédominaitdanslespaysd'EuropeduNord.Différentsfacteurscommeleshabitudesalimentaires,leclimatoucertainsfacteursderisquesinfectieuxpeuventl'expliquer.Eneffet,desétudesontmontréquelacarenceenvitamineD,letabacoucertainsvirus(EpsteinBarrVirus)seraientimpliquésdansledéclenchementdelaSEP(4)(5).Enfin,desobservationssurlesmigrationsontmisenévidencequelespersonnesmigrantavantl'âgede15ansacquièrentlerisquedupaysémigranttandisquelespersonnesmigrantaprèscetâgemaintiennentlerisquedupaysd'origine(2)(3).Deplus,denombreuxgènesdesusceptibilitéontétédécouvertsdanslarégionduComplexeMajeurd'Histocompatibilité(CMH)autrementnomméHumanLeucocyteAntigène(HLA).Lespersonne sprésentantunesurexpos itionàcesgènesseraientdavantagetouchées.Cependant,lerôledelagénétiquesemblemodérépuisquelesfacteursenvironnementauxexpliqueraientplusde75%durisquededévelopperuneSEP(5).

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 3 LaSEPapparaîtdonccommeunemaladiemultigéniqueetmultifactorielle.LesdifférentsfacteursincriminésaucoursdesondéclenchementinteragiraiententreeuxetlesgènesdesusceptibilitédelaSEPseraientsousladépendancedel'environnement.2.4 DiagnosticLediagnosticdelaSEPreposesurdesargumentscliniquesmaiségalementparacliniques.L'examenclinique,mêmes'ilestcomplexe,restelemeilleuroutilpourlediagnosticcarcertaineslésionssonttrèsévocatrices:lésiondunerfoptique,atteintedesvoiessensitives,pyramidales,cérébelleuses,vestibulairesetoculomotrices.Afindeconfortercediagnosticetd'éliminertoutautrediagnosticdifférentiel,desexamenscomplémentairessonteffectués:• L'ImagerieparRésonnanceMagnétiq ue(IRM)permetdedéceler deslésio nsauniveaudelasubstanceblanchequanddeuxpousséesdistinctesonteulieudansletempsetdansl'e spacem aisausside lescaractériser(forme, distribution,siège,évolution).Elleseréaliseenpremièreintention,c'estl'examenleplussensiblemaisilestnonspécifique.L'IRMsebasesurlescritèresdeMacDonald(révisésen2010)portantsurlesdisséminationsspatialesettemporelles(6).• Laponctionlombaireconsisteenuneanalyseduliquidecéphalorachidien(LCR)afinderechercheruneinflammationduSNCetd'éliminertoutautrecause.• Lespotentielsévoqués,quantàeux,mettentenévidenceunretarddelaconductionnerveusesuiteauxatteintesdelamyéline.Ilssontutiliséssilacliniqueetl'IRMn'ontpasmontrédedisséminationspatialedeslésions,sinonilssontinutiles.2.5 SémiologieDanslaplupartdescas,laSEPdébuteparunepousséequidonneraplaceauxpremierssignesinitiaux.Lessymptômesretrouvésvarientenfonctiondelalocalisationdeslésionsetdel'intensitédelapoussée(6);onretrouvera:• Destroublesmoteursetdelaspasticité:atteintepyramidalequisemanifesteparunefaiblessemusculaireainsiqu'unelourdeurdesmembres.• Dessymptômessensitifs:ilpeuts'agirdetroublessubjectifs(paresthésies)et/oudetroublesobjectifs(hypoes thésies).Lessyndromesdouloureux sontégalementfréquentstelsquelesignedeLhermitteoulanévralgiedunerftrijumeau.• Destroubles desvoiesvisuelles:NévriteOptiqueRétrobulbaire(NOR-l'undespremierssymptômesdelamaladiequisetraduitparuneatteintedunerfoptique)ouunediplopie.• Destroublesvésico-sphinctériens• Destroublescognitifsetpsychiatriques:perturbationdelamémoire,del'attention,desfonctionsexécutivesettroublesémotionnels.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 4 Suiteàunépisodededémyélinisation,ilestpossiblederécupérerunecertaineconduction,onparlederemyélinisation.Cephénomènepermetunerécupérationpartielleoutotaledanscertainscas,maispermetégalementd'expliquerladiversitédessymptômesobservéschezlespatien ts.Lestroubles peuventperdurer etévoluerprovoquantunhandi capfonctionnel:syndromepyramidal,cérébelleux,vestibulaire,troublesdeladéglutition,delacommunication,fatigueetdéconditionnementàl'effort.2.6 EvolutionL'évolutiondelapathologieseréalisesuivantdeuxéléments:lapousséeetlaprogressionduhandicap .Lapousséecorrespond àl'appar itiondesignesneurolog iquesouàl'aggravationdesignespréexistants,durantplusdevingtquatreheuresàplusd'unmoisdeladernièrepoussée.Laprogressionestdéfinieparl'aggravationdessignessurplusde6mois.Lacombinaisondesdeuxpermetdedéfinirplusieursformes(2)(3):• Laform erécurrente-rémittente(SEP-RR):cette formeconsti tuelamajoritédesformesaudébutdelam aladie( 85%).Ellese caractérisepard espoussé esentrecoupéesderémissionsavecousansséquelle.Lesséquellesneurologiquesdespousséesrestentstablesetnes'aggraventpasentrelespériodesdepoussées.MmeZ.(notrepatientedontnousdécrironsparlasuitelapriseencharge)estatteintedecetteforme(Figure1):Figure1:Schémareprésentantlaformerécurrente-rémittentedontestatteinteMmeZ(1)• Laformeprogressivesecondaire(SEP-SP):ellefaitsuiteàlaSEP-RRdans50%descasetestcaractériséeparuneévolutionprogressivedudéficitneurologiqueaucoursdes6derniersmois,avecousanspoussée.• Laform eprogressivepri maire(SEP-PP):elleestcaractéris éeparun eévolutionprogressived'embléesanspousséeoualorsavecdespousséessurajoutées(onparledeformeprogressiverécurrentedanscecas).Cemoded'évolutionintervientdanslecasdedébuttardifdelamaladie(après40ans).2.7 TraitementsLascléroseenplaqueestencore,àcejour,unemaladieincurable.Letraitementdespousséesassocielereposetlaprisedecorticoïdes,Méthylprednisolone®,quotidiennementdurant3à5joursenintraveineuseouparvoieorale(7).L'objectifdece 19

L'évolution peut se faire selon d eux modes (Lubli n and Reingo ld, 1996) : rémittent (à poussées) avec ou sans séquelles (85 %), primitivement progressif (15 %) (schéma 2). En moyenne, 50 % des patients ayant une forme rémittente passeront en forme secondairement progressive au bout de 10 ans. Pour les formes d'emblée ou secondairement progressives, des poussées peuvent se surajouter.

Schéma 2 : les différents modes évolutifs de la Sclérose en Plaques (Lublin and Reingold,

1996)

1.2 Diagnostic

Le diagnostic de SEP est fondé sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques

de dissémination temporelle et spatiale. La symptomatologie révélatrice de la SEP est très

variée. Les symptômes initiaux les plus fréquents sont sensitifs (45 %), moteurs (20 %), une

atteinte du nerf opti que (17 %) , une ataxie (13 %), une diplopie ou un vertige (13 %) (Weinshenker et al., 1989). Le diagnostic repose sur l'examen clinique et si nécessaire sur des

SEP rémittente

SEP primitivement

progressive

SEP secondairement

progressive

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 5 traitementestdesuspendrelaproductiondecytokinesinflammatoiresetdedétruireleslymphocytesactivés.Laduréeetl'intensitédespousséess'entrouventréduites.Lestraitementsdefondsontdestinésàralentirl'évolutionnaturelledelamaladie,c'est-à-diredediminuerlafréquencedespousséesetderéduirelerisquedehandicapaulongterme.Onretrouv elesimmunomodulateurs(InterféronBeta®,copolymer1®),lesanticorpsmonoclonaux(Tysabri®)etlesimmunosuppresseurstelsquemitoxantrone®.Lesprogrèsconcernantlacomp réhensiondumécanismedel aSEPp ermettentundéveloppementtrèsimportantd'essaiscliniq ues(notammentchezlessouris) etdenouveauxtraitementspourcombattrecettemaladie(8)(9).Despistessontencoursetreposentactuellementsuruneremyélinisationspontanée,encouragéeetfavoriséeparletraitementoualorslatransplantationdecellulespourpermettrelaremyélinisation(10).Enfin,commeavancéprécédemment,laSEPpeutdonnerdessymptômestrèsvariés.Lestraitementsdecesdernierscomprennentuneprisemédicamenteusemaiségalementunerééducationphysiqueetpsychologique.Différentsmédicamentssontproposésencasdetroublesurinairesouencasdedépression(antidépresseurouanxiolytiques),égalementencasdespasticité(baclofène®oul'injectiondetoxinebotulique),defatigue(amantadine®),dephénomène sdouloureux,detroublesdelasexualitéetc...Ilssontadap tésauxsymptômes.3 Laplasticitécérébrale3.1 DéfinitionLaplasticitécérébralesedéfinitcommeétantlacapacitéducerveauàchangersastructureetsonfonctionnementsousl'effetdesexpériencesetdel'environnement.Celle-cin'étantpasfigée, bienqu'oneûtlongtempspensél'inverse,desmodificati onsstructuralesetfonctionnelless'opèrentenréponseàdess timulationsoudeslésions.C ephénomè neintervienttoutaulongdelavie,dudéveloppementembryonnaireàlavieadulte,enpassantparl'enfanceetlesconditionspathologiques,lésionsoumaladies(11).Laplasticitécérébraleinclutdesmécanisme scellulaires,moléculaires,syn aptiquescommelaform ationdenouvellessynapses,lamo dificati ondelavitessedetransmissionsy naptiqueoubienl'inductiondelaneurogénèse(12).Lecerveauestdéfinicommeunsystèmedynamique,enperpétuellereconstruction.3.2 Plasticitépost-lésionnelleEncasdelésioncérébrale,commedanslaSEP,unbouleversements'opèreauseinmêmeducerveau.Unmécanismeprochedelaplasticitédusujetsainaétédécouvert:laplasticitécérébralepost-lésionnelle.L'existenceetl'étenduedecetteplasticitévontdépendredela

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 6 localisationdelalésion,del'âge, dustaded edéveloppem ent,delapréd ispos itiongénétique,defacteurssocio-environnementauxainsiquedelarééducation(13)(14).Ilexis tedifférentsmécanismesmisen jeupourassurerlarestaurationde slésionscérébrales:• Larépar ationanatomiquespontanéedescircuits nerveux:ceschangem entsanatomiques(renouvellementc ellulaire,remyélini sation)nécessitentdutempse tsemblentassezlimitéchezl'homme(13)(15).• Lasubs titution:c'es tunmécanismed 'adaptationpl usrapidequelaréparatio nanatomiqueetquicorrespondàlamodificationdel'équilibredel'excitationetdel'inhibitiondesneurones.Laconnecti vitéanatomique decesderniersestgénéralementbeaucoupplusgrandequeleurterritoired'influencefonctionnelle.Eneffet,certainsneuronespossèderaientdessynapsessilencieusesquisontinhibéesetquideviennentactivesencasdelésions.Ceszonesactivéesremplacentunefonctiondanslaquelleellesn'étaientpasimpliquéesauparavant(11)(16)(17).• Lesstratégie sdecompensationetd'adaptati on:ellespermettentaup atientderetrouverlescapacitésperduessuiteauxlésionscérébralesgrâceàlaréorganisationetlacréationdenouvellesconnexionsneuronales.Larééducationvajouericiunrôlemajeur:lesactivitésréaliséesvontdévelopperouoccuperdenouvellesstructuresneurologiquesetlafonctionainsientrainéevasedéveloppergrâceàlaplasticitécérébrale(11).Bienquelamajoritédesétudessoientconsacréesàlaréorganisationdynamiquedusystèmemoteuraprèsunévènementaigu,c'est-à-direunAccidentVasculaireCérébral(AVC),ilaétémontréqueceschangementsneuro-plastiquespeuventégalementseproduiredansunemaladiechroniquetellequelaSEP.Denouvellestechniquesàlapointedelatechnologieontpermisdelemettreenévidenc eetnotamm entl'ImagerieparRésonnanceMagnétiq uefonctionnelle(IRMf).Cetexamenperm etd'enregistrerde svariationslocalesduniveaud'oxygènedusangcérébraletdu fluxsang uin,provoquéesparl'activati ondesrégionscorticalesaucour sd'unetâchedéfin ieouàl'étatderep os.Lalocal isationdeszonescérébralesactivéesestbaséesurl'effe tBOLD(BloodOxygenLevel Dependant),liéàl'aimantationdel'hémoglobine présentdan slesglobulesrouges(16)(18)(19).Ilestconstatéquelorsdelaréalisationdetâchessimples,lespatientsatteintsdeSEPrecrutentdenombreusesrégionsducerveauquinesontactivéesquelorsdelaréalisationdetâchescomplexeschezlespatientssains.LessystèmescérébrauxactivéssemblentêtredifférentsentrelespatientsSEPetceuxnonatteints.Cesnouvellesapprochesontdoncpermisdevisualiseruncerveauenactivité,demieuxcomprendresonfonctionnementetdedévelopperlesconnaissancessurcephénomènedeneuroplasticitéenmettantenévidencecequifavoriselemouvement.Cedernierapparaîtcommeunobjetthérapeutiquepourlaplasticitécérébrale.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 7 3.3 Plasticitécérébraleetrééducationmasso-kinésithérapiqueLaplace delakinésithér apiedans lapris eenchargedecettepathologiesemblefondamentale.LaHauteAutoritédeSanté(HAS)stipulequelapriseenchargerééducativeestindispensableendehorsdespousséesetconsisteenl'entrainementducontrôlemoteuretl'o ptimisationdelaperformancemotriceauc oursd'acti onsf onctionnelles(6).Lesméthodesutiliséesdoiventavoirpourbutd'améliorerlaqualitédeviedespatients,destimulerl'apprentissageetlescapacitésfonctionnelles,d'améliorerlaforcemusculaireainsiquel'endurance,deprévenirdesrétractionsetdemaintenirlepluslongtempspossiblelespatientsdansleursacti vitésprofes sionnelles.Deplus,desétudeson tmontréquelesphénomènesdeplasticitéétaientfortementinfluencésparlesprotocolesderééducationainsiqueparl'apprentissage(20)(21)(22).Eneffet,l'IRMfapermisdemettreenévidencedesmodific ationsdansladensitédecertaineszonesd elasubstance grise despatientsatteintsdeSEP,corréléesàdesaméliorationscliniques.Certesiln'existepasdeconsensussurlesméthodesderééducationmaiscertainsfacteurssemblentaugmenterl'efficacitédelarééducationetenparticulierlarépétition,l'intensitéetlatâcheorientée.Cesdifférentsfacteursserontdécritsdansladiscussion.4 Etuded'uncasclinique4.1 PrésentationdelapatienteMmeZ.,droitière,estunepatienteâgéede50ansmesurant1mètre67pour60kg.SonIndicedeMasseCorporelle(IMC)estde21,51cequicorrespondàunecorpulencenormale.MmeZ.vitseuledansunappartementdeplain-pied.Elleestcélibataireetn'apasd'enfant.Elleesttoujoursenactivitéprofessionnelleetexercelemétierd'agentadministratifàmi-tempsthérapeutique dansuncentre hospitalie r(EHPAD).Sontravails'e ffectueprincipalementenpositionassise,devantunordinateuretnécessitel'usagedesesmains.UnerepriseàtempspleinestévoquéeaprèssonséjourderééducationàPomponiana.Outresontravail,lapatienteestdynamiqueetapourloisirslamarcheetlanatation.EllebénéficiedeséancesderééducationdeuxfoisparsemainedansuncabinetlibéralsituésurValreas.Ils'agitdesondeuxièmeséjourderééducation(toutcentreconfondu),lepremierayanteulieuenseptembre2015àPomponianaavecunnetbénéficeressenti.Lapatienteestatteinted'uneSEPdeformerécurrente-rémittente(SEP-RR)diagnostiquéeen2006suiteàunépisodedeNévriteOptiqueRétrobulbaire(NOR)àdroitecettemêmeannée.L'échelledeKurtske,l'ExpandedDisabilityStatusScale(EDSS)quipermetd'apprécierl'évolutiondespatientsatteintdescléroseenplaquesindiqueunniveaude5,5/10depuis2014(Annexe1)(23).Letraitementdespousséesaétéréaliséparbolusdecorticoïdesen2006,2008,2011etenfinen2014,datedeladernièrepousséeconnueàcejouretà

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 8 l'origined'unehémiparésie droiteproportionnelle.Cettehémiparés ie,associéeàunespasticitéimportantedutricepssural,aentrainédestroublesdelamarchenécessitantleportd'uneaid eunilatéraledetemp sàautr e(canneanglaise).El lel'utilisepourlesdéplacementsàl'extérieuretpourunpérimètresupérieurà1km.Afindeluttercontrelaspasticité,MmeZ.abénéficiédetroisséancesd'injectiondetoxinebotuliquedansletricepssuraldroit,lapremièredatantdu1erséjouràPomponianaetladernièredu2 3/06/2 016( 800UDYSPORT:500 danslesgastrocnémienset300danslesoléaire).Ilestprévuune4èmeséanceàsasortie,finoctobre2016.Enfin,lorsdeson1erséjouràPomponiana,ilyaunan,lapatienteabénéficiéd'unappareillagedum embreinférieur droitparunreleveurdynamique(orthèsesur-mesure)(Figure2).Ellel'utiliseparfoissurdeslonguesdistancespourremplacersacanne,maispeutsedéplacersans(enintérieur).Lapatien teprésentecommean técédentschirurgicaux,un emastectomiesuivie d'unereconstructionen2009suiteàuncancerduseindroit.Cettemêmeannée,MmeZ.aététraitéed'unehypothyroïdiepost-thyroïdite.Sontraitementm édicamenteuxestconséq uentàcausedesapathologieetdesdiver santécédents.MmeZ.prenddu:• Gilenya®,1parjourlematinetquicorrespondautraitementdefonddelaSEP.• Baclofènezentiva®,2parjour(1lematinet1lesoir).C'estunantispastiquequipermetdeluttercontrelaspasticité.• Levothyrox®,1parjourlematin,antithyroïdien,prescritsuiteàsonhypothyroïdie.• Paroxétine®,1parjourlematin,unantidépresseur.• Lexomil®,¼parjouraucouché,unanxiolytique.4.2 Exameninitialdepriseencharge4.2.1 Déficitsdefonctions4.2.1.1 ExamenmorphostatiqueEnpositionallongée,lapatienteprésenteuneamyotrophieauniveaudesmusclesdelacuissedroite.UnepérimétrieestexposédansletableauI.TableauI-PérimétriedescuissesdeMmeZ.le07/09/2016.DroiteGauche5cmau-dessusdelapatella38cm42cm10cmau-dessusdelapatella44cm46cmFigure2:Orthèsesur-mesuredeMmeZ.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 9 4.2.1.2 ExamendelafonctionalgiqueEnjournée,MmeZ.seplaintdedouleurauniveaucervico-scapulairequ'ellecôteà50/100surl'EchelleVisuelleAnalogique(EVA).Elledécritégalementdesdouleursauniveaudel'épauledroiteàtyp ede"pointe»qu'elleévalueà0/100aurepo set90/100àla mobilisationactivelorsdel'élévationdubrasenflexion(100°).Enfin,lapatienteseplaintrégulièrementdedouleurscertainssoirsaucoucherdanslesdeuxjambes"duesàlaspasticité»qu'elleévalueà80/100.4.2.1.3 Examendesfonctionscutané,trophiqueetcirculatoireAuniveaucutané,nousobservonsunecicatriceàl'endroitdugranddorsaldroitainsiquesousleseindroitdeMmeZ.dûàunereconstructionmammaireparlambeaudugranddorsal.Lescicatricessontsouples,nonadhérentes.Parailleurs,lebilann'apasobjectivélaprésenced'oedèmeoud'escarres.Lessignesdephlébitesontnégatifstoutcommelessignesd'insuffisancesveineuses.4.2.1.4 ExamendelafonctionsensitiveLestroublesdelasensibilitésontfréquemmentretrouvéschezlespersonnesatteintesdescléroseenplaqueetpeuventaltérerlesperformancesmotrices.LebilandelasensibilitéprofondedeMmeZ.n'apasobjectivélaprésencedetroublesdelasensibilitékinesthésiqueetstatesthésique.Enrevanche,lasensibilitésuperficielleobjectiveestdéfaillanteauniveaudelavoûteplantairedupieddroit(4/10aupique-touche).Deplus,lebilan delasensibil itésuperf iciell esubjectiveprésentedesparesthés iesàtypedepicotementsdansl'extrémitédistaledesdoigtsdelamaindroite.4.2.1.5 ExamendelafonctionarticulaireMmeZ.présenteunediminutiondesamplitudesarticulaires,misesenavantdansletableauII,auniveaudel'ensembledesarticulationsdumembreinférieurdroit:• L'abductiondehanchedroitede-10°comparéàlahanchegauchepeuts'expliquerparlaspasticitédesadducteursdehanche.• Lesrotationsdehancheontététestéesenpositiondeflexiondehanche.Onnoteégalementunelimitationàdroiteaussibienenrotationmédialequ'enlatérale.• Auniveaudugenoudroitonpeutnoterunrecurvatum(5°).Cettehyper-extensionestàsurveilleretnotammentlorsdelamarchecarellepeutentrainerdesdouleurs.• Encequiconcernelacheville,onnoteundéficitd'amplitudeenflexiondorsaleàdroiteplusmarquéGenouTendu(GT-5°)queGenouFléchi(GF-15°),quis'expliqueparunehy poextensibil itédutricepss uralenlienav eclaspasticité(musclesgastrocnémiens+musclesoléaire).

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 10 Lesamplitudesdeflexionetd'extensiondehanchesontphysiologiques.TableauII-EvaluationarticulaireinitialedesmembresinférieursdeMmeZ.GaucheDroitNormes(24)HancheAbductionPhysiologique30°45°RotationmédialePhysiologique(35°)15°30à45°RotationlatéralePhysiologique(50°)40°50à60°GenouFlexionPhysiologiquePhysiologique140°ExtensionPhysiologique5°0°ChevilleFlexiondorsaleGT15°5°20à30°FlexiondorsaleGF20°15°30°FlexionplantairePhysiologique(40°)30°40°Enrevanche,aucunelimitationd'amplituden'aétérévéléesuiteaubilangoniométriqueauniveaudesmembressupérieurs.4.2.1.6 Examendelafonctionneuromusculaire• MotricitéinvolontaireLaspasti citésedéfini tcommeétantunehyperactiv itédel'arcréflexemyotatiquequientraineuneaugmentationvitesse-dépendanteduréflexetoniqued'étirementavecuneexagérationdesréflexesostéo-tendineux.Elleestessentiellementprésenteauniveaudesmusclespoly-articulairesetestl'undesprincipauxsymptômesdusyndromepyramidal(25).Lorsdel'examen,elleaétéévaluéeselonl'échelled'Ashworthmodifiée(Annexe2a)etlesrésultatssontexposésdansletableauIII.TableauIII-Evaluationinitialedelaspasticitéselonl'échelled'Ashworthmodifiée.GaucheDroitAdducteurs01Abducteurs00Ischio-jambiers01Quadriceps11Tricepssuraux12Onrelèveunespasticitéplusimportantesurlemembreinférieurdroitquesurlegauche.Eneffet,lesadducteurs,lesischio-jambiersetlequadricepssontcotésà1etletricepssuralà2.Tandisqueducôtég auche,onre marqueune spasticitéun iquementauniveau duquadricepsetdutricepssuralcotéstouslesdeuxà1.Aucunespasticitén'estretrouvéesur

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 11 lesilio-psoasetlestibialantérieurs.Concernantlemembresupérieur,unelégèrespasticitéestretrouvéeducôtédroitauniveaudesfléchisseursdesdoigtsetdupoignetcotésà1.Lapatien teprésenteégalemen tdesspasmesousecoussesinvolontairesenpositio nallongéesurledosetlorsdecertainsétirements.Cesspasmessesituentauniveaudesmembresinférieurssurleschémad'extension.Elleendécritégalementlesoiraucoucher.Celacorrespondàunecotation2surl'échelledePenn(Annexe2b).• MotricitévolontaireL'évaluationdelamotricitévolontaireaétéréaliséeàl'aidedel'échelledeHeldetPierrot-Deseilligny(Annexe2c).Lamotricitévolontaireestprésenteàtouslesniveaux,maiselleestplusfaiblesurl'ensembleducôtédroit.L'examenpourlesmembre ssupérieursestréalisé enpositionassise.O nconstateunediminutiondelaforcemusculaireauniveauducomplexedel'épauledroitecotéeà3saufpourlesadducteursetlesrotateursinternesévaluésà4.Auniveauducoude,unefaiblesseestretrouvéeauniveaudespronateurs,extenseursetsupinateursquisontévaluésà3età4pourlesfléchisseurs.Auniveaudistal,lesfléchisseursdupoignetetdesdoigtssontcotésà3tandisquelesextenseurssontà2.Lamotricitédumembreinférieurdroitestlaplusdiminuée.Auniveaudelahancheetdugenou,laflexionnesefaitpasdanstoutel'amplitude.Onnoteunecontractionauniveaudesfléchisseursdorsauxdechevilleenpositiongenoutendu,sansdéplacementdesegment.Lesautresmouvementssurl'ensembledesarticulationssontcotésà3.Lecôtégaucheestmoinstouché,ilestglobalementcotéà4.• HypoextensibilitéL'évaluationmetenévidenceunehypoextensibilitéduplanantérieurdecuisseauniveaududroitfémoralains iqueduplanpostérie urauniveaudes ischio-jambiers.Onconstate égalementunehypoextensib ilitédesaddu cteursetdestricepssuraux.Celle-ciestprédominanteauniveaudumembreinf érieur droit.LetableauIVmetenévi dencece shypoextensibilités.TableauIV-Exameninitialdel'hypoextensibilitédeMmeZ.MusclesetmesuresGaucheDroitQuadriceps(distancetalon/fesseàenprocubitus,flexiondegenouréalisée)15cm22cmIschio-jambiers(mesureanglepoplitéàendécubitusdorsal,hancheetgenouà90°,débattementarticulaireversl'extensiondegenou)90°+60°90°+70°Adducteurs(goniométrieabductionhancheenpassif)45°30°Tricepssuraux(goniométrieFDgenoutendu)15°5°

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 12 4.2.1.7 EvaluationfonctionnelleAuseindel'IRFdePomponiana,ilexisteunprotocolepourlespersonnesatteintesdeSEPnommé"ProtocoledeRééducationdel'EquilibreFonctionnelQuantifié»(Annexe3).Ilsertàlafoisdebilanetdetraitement.Ilcontient4itemsprincipaux:lesdéplacements,lesescaliers,leschangementsetlestenuesdepositions.DifférentsexercicescomposentcesitemsetsontproposéschaquejouràMme Z.afindeperme ttreunapp rentissageparrépétitiond'unepartetdeluttercontre ledéconditionnem entàl' effortd'autrepart.Chacunedesesréalisationsestquantifiéepourmieuxsuivresonévolutionetpourmotiveretencouragerlapatiente.Lebutestqu'elleréaliseleplusgrandnombrederépétitionssansnotiondetemps.Seulslesexercicesadaptésàlapatientesontsélectionnésetréalisés.MmeZ.estcapable demarcherseuleav ecousan saidetechnique (orthèseoucanneanglaise).Lorsdubiland'entréeelleparcourt1000mètresen23minuteset53secondesàl'aidedesonorthèse.Lamontéedesescaliersestpossibleavec1appuimanuelsurunerampe.Lapatientearri veàmo nteretàdescendre 30marchesenplaçant un piedparmarche.MmeZ.estautonomedanssestransfertsqu'elleréaliseseule.Auniveaudeschangementsdepositionl'exercice"Décubitus,fléchiretreposerunmembreinférieuraprèsl'autre»esttesté.Elleréalise44mouvementsdumembreinférieurgaucheavecl'autremembreplacéenextensionet25mouvementsdumembreinférieurdroitavecl'autremembrefléchi.Auniveaudestenuesdepositions,l'équilibreassisesttenusansproblèmeenstatiqueetendynamique.Lapatientepossèdeunbonéquilibrestatiquebipodal(supérieurà120sec)quecesoitlesyeuxouverts,lesyeuxfermésoubienlespiedsjoints,ellen'oscillepas.Sonéquilibreunipodalestencoreinstable,puisqu'ellenetientque7secondessurlepieddroitet67s econdesà gauche.Laposition"Penchéenarrièreavecflexiondes 2membresinférieurs»esttenue90secondesavecunelégèrechuteducôtédroit.Laposition"Tripleflexiondes2membresinférieurs»estquantàelleimpossibleàcejour.4.2.1.8 EvaluationdelafatigueLafatigueestl'undessymptômeslesplusfréquentsetlesplusinvalidantsdanslaSEP.Elleestlacausefréquentedelimitationd'activitéetderestrictiondeparticipation,dedétressepsychologiqueetd'altérationdelaqualitédevie.C'estunsymptômesubjectifquidoitêtredifférenciédelafaiblessemusculaireetdeladépression(26).DenombreuseshypothèsessurlapathophysiologiedelafatiguedanslaSEPontétéproposéesmaisaucunen'aétévalidée:les lésionsd uSNC,infl ammationetdémyélinisation,seraientàl'originedelafatigueprimaire,toutcommelesdérèglementsdessystèmesimmunitairesetendocriniens.Maisaussi,lafatigueferaitsuiteauxtroublesdusommeil,àladépression,auxtraitementsdefond...(27).

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 13 Lafatigueaffectelapatienteauquotidien.Afind'évaluerenquoilafatiguegêneMmeZ.,unauto-questionnaireluiaétédistribuéendébutdeséjour,leFatigueImpactScale(FIS)ouEMIF-SEP,versionfr ançaisevalidée(28).Cette échellecompre nd41itemse tprendencomptelesdimensi onscognitive s,physiquesetpsychosocialesdur antles4der nièressemaines.D'aprèslesrésultatsduquestionnaire,lafatigueaeuunimpactautantsurleplanphysique,quepsychoso cialoucognitif.Eneffetlapatientes' esttrouvéed'humeurchangeante,moinsattentive,moinsefficacedanssesactivités.Elleadûfairedeschoixdanssesactivitésetaréduitleursnombr es.Elleaégalement eudumalàfai redese ffo rtsprolongéscarlafatiguelarend"malàl'aisephysiquement»etl'obligeàsereposerplussouventetpluslongtemps.Elleadonceulasensationdelimitersesrelations.Ilenressortdoncunefatigueomniprésentequilimitelapatientedanssonquotidien.Deplus,lafatigueaétéévaluéeetquantifiéechaquejourdefaçonsubjectivegrâceàuneEchelleVisuelleAnalogique(EVA)allantde0a100,endébut,milieuetfindeséance.Onconstatequecelle-ciesttrèsfluctuanted'unjouretd'unexerciceàl'autre.Cetteévaluationadoncpermisdeguideretd'adapterlesséancesdeMmeZ.4.2.1.9 EvaluationdelaqualitédeviePourévaluerlaqualitédevie,nousavonsutiliséunquestionnaire,leSEP-59.C'estunauto-questionnaireobtenud'unepartaveclaversionfrançaisevalidéeduSF-36etd'autrepartavecunepartieplusspécifiquepourlespatientsatteintsdeSEPquiexplorelesdimensionssusceptiblesd'êtredégradées.Cetau to-questionnairerendcompteduretentissem entphysique,psychologiqueetsocialdelaSEPsurles4dernièressemaines.MmeZ.jugesonétatdesantémeilleurquel'anderniermalgrélefaitqu'ilsesoitunpeudégradéettrouvequesasantéest"plutôtbonne».Ellesetrouvebeaucouplimitéedansdiversesactivitésdetouslesjour stellesque passerl'aspi rateur,monterleses caliers,marcherplusd'unkilomètreouencoresouleveretportersescourses.Surleplanmoral,lapatientesesentsouventdécouragéeetfrustréeparsesproblèmesdesantéquiserévèlentêtreunvéritablesoucidanssavie.Enconclusion,leterme"partagéentrelasatisfactionetl'insatisfaction»décritlemieuxsavieactuellement.4.2.1.10 Evaluationvésico-sphinctérienneLapatienteprésentedestroublesvésico-sphinctériensdusàladémyélinisationneuronale.AvantsonpremierséjouraucentrederééducationdePomponiana,MmeZ.décrivaitdesmictionsparurgenturieaveclaprésencedefuitesurinairesetderésidupost-mictionnel.UnappareilstimulateurUROSTIM2luiaétéprescritdanslebutdediminuercesrésidusetdecontrôlerlesmictions.Lapatientearessentiunenetteaméliorationgrâceàcettetechniquenoninvasivequ'estlaneurostimulation.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 15 2/4estàmettreencorrélationaveclestroublesdelamarcheetdel'équilibreretrouvés.Lebilanaaussiobjectivéunevitessedemarcheetunpérimètrelimitéchezlapatienteainsiqu'unefatigabilitéimpor tante.Ceslimitationssontpeut -êtrelaconséq uence deladiminutiondeforcemusculaireetd'undéconditionnementàl'effort.4.4 ObjectifsdepriseenchargeLorsdecenouveauséjour,l'objectifprincipalénoncéparMmeZ.estde"mieux»marcher,c'est-à-direplusfacil ementetsurune distanceplusimportantepourl uiper mettredecontinueràsepromener.Elleaimeraitsedéplaceraumaximumsansaidetechniqueetsouhaiteraitégalementsesentirplusfortesursesjambes.Notreobjectifpremierestdestimulerlaplasticitécérébraledelapatienteàtraversunprogrammed'exercicesderééducationintensifs,répétésetentâcheorientée.S'ensuiventdesobjectifssousjacents:• Renforcerlesmusclesdéfic itairesetenp articulierceuxdelatripl eflexiondumembreinférieurdroit• Effectuerunréentrainementàl'effort• Luttercontrelaspasticité• Luttercontreleverrouillagepassifdugenoudroitlorsdelamarche• Améliorerl'équilibreunipodal4.5 MoyensetorganisationdelapriseenchargeNousdisposonsaucentredePomponianad'unplateautechniqueetdeboxindividuels.Lesmoyenspourréaliserlesexercicesphysiquessontvariés:vélo(Kettler),tapisdemarche,planBobath,di fférentsaccessoire s(bâtons,élastiques,coussins, chaises,poidsetc.).Certainsexercices,commelamarche,son tréali sésàl'extérieur.Nousavons égalementrecoursàlacryothérapiehumideavantlesséancesdekinésithérapie(bainsfroids)etàlacryothérapiesèchepe ndantlesséancesàl 'aidedecold-packetdelaCryovest(vestecomportantplusieurscompressesdefroid,portéeparlapatiente).Lacryothérapieapourobjectifd'augmenterlavitessedelacond uction nerveuse,dediminue rlatempér aturecorporelleainsiquelaspasticitéetlafatigueetdoncdefacilitersarééducation(29).MmeZ.bén éficiede soinspluridisciplinairesetced èsledéb utdelapris eencharg erééducativecommelesoulignelesrecommandationsdelaHAS(6).Lapatientearecoursà1h30dekinésithérapieparjour,àdescoursd'ActivitésPhysiquesAdaptés(APA)deuxfoisparsemaine(renforcementdesmembressupérieurs)ainsiqu'àdesséancesd'ergothérapiepourtravaillerladextéritédesamaindroite.Deplus,unefoisparsemaine,ellevoitlapsychomotriciennepourdesséancesderelaxationetdesséancesd'équilibreengroupe.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 16 4.6 Traitementmasso-kinésithérapique4.6.1 Principesdepriseencharge• Respecterlafatigabilitéeninstaurantdestempsdepauseetd'écouteàl'apparitiondessignesdefatigue• Privilégierlesexercicesfonctionnelsetentâcheorientée• Proposerdesexercicesadaptésàl'étatdelapatienteetàsonévolutionlorsdelarééducation• Favoriserlarépétitiondesexercicesafindepermettreunapprentissageoptimaletdestimulerlaplasticitécérébrale• Entretenirlamotivationdelapatiente4.6.2 TechniqueskinésithérapiquesNotrepriseencharges'estappuyéesur3facteurssusceptiblesd'augmenterl'efficacitédelarééducationetdoncdestimulerdavantagelaplasticitécérébraledeMmeZ.:larépétition,l'intensitéetlatâcheorientée.Lesexercicesdécritsci-dessoussontrépétésdenombreusesfoisparsemaineàintensitémaximale.4.6.2.1 LuttercontreleshypoextensibilitésRéalisésendébutdeséances,lesétirementssontunmoyenefficacedeluttercontrelaspasticitéenmaintenantl'extensibilitémusculo-tendineuse.Ilestimportantdelesréalisertouslesjoursafind'optimiserlescapacitésdelapatientepourlasuitedelarééducation.ChezMmeZ.lesprincipauxmusclesàétirersontlestricepssuraux,lesquadricepsetlesischio-jambiers(Figure3et4).Chaqueétirementdureentre30secondeset2minutes.Audébutdelapriseencharge,nousexpliquonslebénéficedesétirementsàlapatienteetaufuretàmesu re,desauto-étirementsluisontenseignés afinqu'elle puisseles réaliserquotidiennementàsonretouraudomicile.Nousluidemandonsdelesréaliserseuleavantcertainesséancesouentredeuxexercicesafindel'impliquerdanssarééducationetdevérifiersilaréalisationestcorrecte.Enfindeséjour,unefiche"auto-étirement»avecdesphotosluiaétédonnéeafinqu'ellepoursuivecesétirementsàdomicile(Annexe4).Figure3:Etirementdesischio-jambiersFigure4:Etirementdesquadriceps

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 17 4.6.2.2 AméliorerlacommandemotriceEncasdefaiblessemusculaire,commedanslecasdeMmeZ.,lerenforcementmusculaireestpréconiséetcontrairementauxidéesreçuesiln'aaucunimpactsurlaspasticité(30)(31)(32).• FléchisseursdegenouLebiland'entréedelapatienteamisenévidenceunealtérationdelaqualitédemarcheavecnotammentunrécurvatumdegenoudroit.Ced erniere stdû,entre autre,àun einsuffisancemusculairedesischio-jambiers,déficitsouventretr ouvéchezles patientsatteintsdeSEP.Afinderéduirecelui-ci,unrenforcementdesischio-jambiersenexcentriqueluiaétéproposé.Uneétudeamontréuneaugmentationdelaforcemusculairedesischio-jambierssuiteàunprogrammederenforcementmusculaireisocinétiqueexcentriquechezdespatientsatteintsdeSEPprésentantunealtérationdelamarche(32).DeuxexercicesontétéproposésàMmeZ.Lorsdupremiertravail,lapatienteestplacéeenprocubitus.Nousfléchissonspassivementsongenou.En suite,nousemmenons legenouenextensionendemandantàlapatientederésistercontrecemouvement"résistezcommesivousvouliezgarderlegenouplié».Nousréalisons3sériesde10mouvements.Ledeuxièmeexercices'effectueenpositionassisesurunechaise(Figure5).Unélastiqueestplacéauniveaudupiedpuisilesttenduetnousl'attachonsàl'espalierounouslemaintenons.Ledépartsefaitgenoufléchi.Lapatientedoitrésisteràlatensiondel'élastiqueetfreinerl'extensiondegenou.Cesexercicesderenforcementmusculairesontrépétésplusieursfoisparsemaine.Figure5:Renforcementdesischio-jambiersenexcentriqueàl'aided'unélastique• FléchisseursdehancheUnrenforcementdesmusclesfléchisseursdehancheaégalementétémisenplaceselonleprotocoledePomponiana(Annexe3).Ceprotocoleestbasésur"l'auto-organisationdesmouvements,laconnaissancedesrésultatsparlepatientetlesprincipesdel'apprentissagesensori-moteur»(33).Réaliséàchaqueséance,ceprotocoleestunoutildemotivationetdeprogression.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 18 Certainsexercicesproposésontpourbutderenforcerlesinfluxflexogènesc'est-à-direderenforcerlatripleflexion.Ilssontréalisésdenombreusesfoisparsemainedanslebutdestimulerlaplasticitécérébraleetdefavoriserlarécupérationmotrice.NousdemandonsàMmeZ.d'alleraumaximumdesescapacités,c'est-à-diredeleseffectuerlepluslongtempspossible.Lesdeuxexercicessélectionnésetadaptésauxpossibilitésdelapatientedanslaliste"changementsdepositions»sontdécritsci-dessous.Lapatienteestenpositiondécubitusdorsal,lesdeuxmembresenextension.Apartirdecetteposition,nousdemandonsàMmeZ.defléchiretdereposerunmembreinférieurl'unaprèsl'autre(tripleflexion)leplusdefoispossiblesachantquecetenchainementcomptepourun.Dansunpremiertemps,l'exerciceestadaptéàlapatiente.Elleréalisedestriplesflexiondumembreinférieurdroitaveclesecondmembrefléchisurlatableetcesansalterneravecl'autrecôté .Enprogres sion,nousdemando nsàlapatiented' effectuer l'exerciceaveclesdeuxjambesenextensionetenalternantdroite/gauche(Figure).Enpositiondebout,nousdemandonsàlapatientedeposersonpiedsurlapremièrebarred'unespalierenalternantdroiteetgauche.Elles'aidedesdeuxmains.Lebutn'estpasdetenirl'équilibremaisd'enchainerlesmouvementsleplusrapidementpossiblepourfavoriserlarépétition.Enprogression,nousaugmentonslahauteurdelaflexionetMmeZ.doitposersonpiedsurletroisièmebarreauousurunechaiseavecl'aided'uneseulemain(Figure-).Figure6:Exerciceendécubitus,fléchirunmembreaprèsl'autreFigure7:Renforcementdesinfluxflexogènesenprogression

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 19 Danslaliste"tenuesdepositions»,deuxexercicesontégalementétéretenusettravaillésavecMmeZ.Lapatienteestenpositiondécubitusdorsalenflexiondehancheetdegenou.Nousplaçonsunbâtonauniveauducreuxpoplité(Figure8).L'objectifdecetexerciceestdetenirlepluslongtempspossibledanslaposition.Lesecondexerciceconsisteàreleverletroncetlesmembresinférieurs(hancheetgenouxà90°)puistenirlaposition.Dansunpremiertemps,nouspermettonsàlapatientedereposersonpiedgauchesurlatableetdesouleveruniquementso nmembreinférieu rdroit(Figure9).Auf uretàmes uredesrépétitions,MmeZ.réussitàsouleverlesdeuxjambes.Figure8:Exercicedetenuedepositionavecbâton• ExtenseursdegenouNousproposons àMmeZ.detravaillerlesextense urs degenou àl 'aided'exercicesfonctionnels.Lepremierexerciceconsisteàmonterlepiedsurunstepetdelepasserdel'autrecôté(Figure10).Laconsignedonnéeàlapatienteest"montezsurlamarcheetpassezdel'autrecôté».Ilpermetdetravaillerlequadricepsenconcentriquelorsdelamontéeetenexcentriquelorsducontrôledeladescente.Cetexerciceestàmettreenanalogieaveclamontéeetladescentedesescaliers.L'apprentissagedelatâchesefaitdoncàviséefonctionnelle.Cetexerciceestégalementréaliséàl'extérieurlorsdelamontéed'untrottoirparexemple.Figure9:Exercicedetenuedepositionpenchéenarrièreavecflexiondesdeuxmembresinférieurs!Figure10:Travaildesextenseursdegenou

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 20 Lesecondtravailconsisteenlaréalisationdestransfertsassis↔deboutfaisantintervenirlaco-contractiondesmusclesquadricepsetischio-jambiers.NousdemandonsàMmeZ.deplacersesmainssu rsesgenou xetder éaliserc etransfertautantdefoisque possible .Au-delàdelacontractiondesmusclesquadriceps,larépétitiondecetexerciceaméliorel'enduranceetpermetunentretiendecetransfert.4.6.2.3 Améliorerl'équilibrebipodaletunipodalAfinquelapatien tesesentep lusen sécuritélorsde sesdéplac ements,letravail del'équilibreestprimordial.L'équilibreenstationbipodalesursoldurétantmaitrisé,nousproposonsàlapatienteunexercicesurmousseavecl'ajoutdedéséquilibresintrinsèquesdansunpremiertempspuisextrinsèques.Parlasuite,nousprésentonsuntravailenfentecequipermetunemiseensituationdedéséquilibresidentiquesàceuxrencontréslorsdelamarche.Pareillement,desdéséquilibresintrinsèquesetextrinsèquessontajoutésprogressivement.Larépétitiondesexercicesaméliorel'équilibration.L'équilibreenstationunipodaleétantprécaire,nouscommençonsparplacerdesmarquesausolquelapatientedoitvenirtoucherlentementdelapointedupied.Cesmarquessontd'abordplacéesdevantpuisderrièreelle.LemouvementestréaliséplusrapidementlorsqueMmeZ.estenappuiunipodaldroit.Aufuretàmesuredesrépétitions,l'exerciceestdemieuxenmieuxréalisé.Enprogression,nousplaçonslesmarquessurunstep.L'exerciceestrenduplusdifficiledufaitdelahauteurdustepcequiaugmenteletempsd'appuiunipodal.Unefoisl'e xercicecorrec tementacquis,nousremplaçonsleste ppardesplotsquelapatientedoitvenirto ucherdubou tdupied.Puis,noustravaillons l'équilibreunipodaldynamiqueàtraversunparcoursdemarcheaveclefranchissementd'obstaclesd'hauteurvariable,avecunballondanslespieds,avecdesobjetsàvenirdéplacerd'unpointàl'autre.4.6.2.4 AméliorerlecontrôledugenoudroitLerecurv atumpeutavoirde nombreusesrép ercussion ssurlamar cheain siquesurlesélémentscapsulo-ligamentaires,c'estpourquoiilestimportantdeleprendreencharge(30).DanslecasdeMmeZ.ilestdûàundéficitdecontrôlemoteurdesextenseursetfléchisseursdegenou.Nousavonscherchéàletravailleràtraversdiversexercicesenchainecinétiqueferméeousemi-fermée.Dansunpremiertemps,MmeZ.estallongéeendécubitusdorsal.NousplaçonsunballondeKleinsoussontricepssuraldroitpuispassivementnousemmenonssonmembreinférieurentripleflexionpuisentripleextensionsansprovoquerl'hyper-extension.L'objectifesticideluifairesentirlemouvementàréaliseretceluiànepasfaire.Puisdansunsecondtempselleleréaliseelle-même(Figure11).

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 21 Lecontrôledugenouestégalementtravailléencharge.Nousutilisonslemêmeexercicequeceluidécritdansletravaildesextenseursdegenou(Figure10).Enplusderenforcerlesquadriceps,MmeZ.doitseconcentrersursongenouetéviterleverrouillagepassiflorsdelamontéeetdeladescente.4.6.2.5 Luttercontreledéconditionnementàl'effortLespersonnesatteintesdeSEP,enraisondelafatigue,onttendanceàréduireleursactivitésphysiques.Unefaiblessemusculaireestobservéeainsiqu'unediminutiondel'endurance.Onparledecerclevicieuxdudéconditionnement.Leréentrainementàl'effortamontrédenombreuxbénéficesetnotamme ntuneaugmentationdelaforc emusculai reetd elacapacitéaérobieainsiqu'uneapparitionplustardivedelafatigue.Contrairementàcequel'onpourraitcroire,leréentrainementàl'effortn'aggravepaslapathologiemaisaméliorelaqualitédeviedespatients(30).Plusieurstypesd'exercicesaérobiessontproposésàlapatiente:lamarcheenextérieur,lesescaliersetlevélod'appartement.LesdeuxpremierssontprésentsdansleprotocolederééducationdePomponiana.L'exercicedemarcheestquantifiéenmètresetenminutesetestréaliséaumoinsdeuxfoisparsemaineenpleinair.LapatientesedéplaceavecsonorthèseetlaCryovest.Lebutdel'exerciceestdemettrelapatientedansunesituationréelle(sursolinstableavecpente,gravier,herbe),seuleouaccompagnée(doubletâche),etdemarcherlepluslongtempspossiblejusqu'àl'apparitiondessignesdefatiguequ'ellesaitdeplusenplusrepérer.Cetexerciceestréaliséendébutdeséanceetdureentre20et35minutes.Lavitessedemarchevarieentre2,5km/het3km/hetladistanceoscilleentre900met1600menfindepriseencharge. Lesescaliers sontquantàeuxquantifiésennombre demarches.Commeprécédemmentcité,laconnaissancedesrésultatsestunélémentimportantdemotivationetdeprogression.Ainsiaprèschaqueexercicelerésultatestdonnéàlapatienteafinqu'elleprenneconnaissancedesaprogression.MmeZ.abesoind'uneaidemanuellepourréaliserl'exercice.Figure11:Contrôledelatripleextension

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 22 Enfin,unexercicesurvélod'appartementKettlerestmisenplace2foisparsemainesuruneduréede15minutesendébutdepriseencharge,puisde20minutesenfindepriseencharge.LesperformancesdeMmeZ.ontétéamélioréesaucoursdesonséjour.Ilyaeuuneaugmentationdesrésistancesàl'effort(passagede45Wà55W)ainsiquedeladistanceparcourue.L'enduranceaégalementprogressé.4.7 ExamenfinaldepriseenchargeAutermed'unmoisdepriseencharge,lesbilansinitialementeffectuésontdenouveauétéréalisésafind'objectiverlaprogression.L'examendelafonctionalgiqueamisenévidenceunedisparitiondesdouleursaucoucheretunmaintiendesdouleursauniveaudel'épauledroiteayantfaitl'objetd'uneéchographieenfind epriseenc harge.Ce ttedernièrearévélé laprése nced'unetendinitequ iseraultérieurementpriseenchargechezlekinésithérapeutelibéraldeMmeZ..L'examenarticulairefinalarévéléuneaugmentationdel'amplitudede5°auniveaudelaflexiondorsaledechevi lledroiteenpositiongenouten duetgenoufléchiainsiqu'uneaugmentationde5°auniveaudelaflexiondorsalegenoufléchiàgauche.Auniveaudelamotricitévolontaire,onnotequelquesaméliorationsmotricesàdroite.Auniveaudelahanche,laflexionestcotéeà3.Encequiconcernelegenou,onretrouveuneaméliorationdelacommandemotriceenflexiontoujourscotéeà2maisseréalisantdansuneamplitudesupérieure(100°)etuneextensiondegenoucotéeà4.Auniveaudelacheville,ladorsiflexiongenoutenduestcotéeà2etlaflexionplantaireà4àdroiteet5àgauche.L'examendelamotricitéin volontaire arévé lélaprésencedespastici tésurlesadducteursdroitsetunelégèreaugmentation(comparéeaubilan d'entrée)surlequadricepsdroit.Aucunespasticitén'aétéretrouvéeauniveaudestricepssurauxdroitetgauche,niauniveaudesischio-jambiersdroits.L'hypoextensibilitéàdroitedesquadriceps,desischio-jambiersetdutricepssuralestmoindreparrapportàl'entréeduséjour,maispascelledesadducteurs.Auniveaufonctionnel,leProtocoledeRééducationdel'EquilibreFonctionnelQuantifiéamontrédenombreusesaméliorationsdesperformancesexposéesdansletableauV.Encequiconcernelamarche,laprogressionporteautantsurlepérimètredemarchequesurlavitessemalgrélefaitquecettedernièrenesoitpaslepremiereffetrecherché.MmeZ.anettementprogressédanslesescaliersenaugmentantdemanièreconsidérablelenombredemarches.Ilenestdemêmepourleschangementsetlestenuesdepositions,l'ensembledesrésultatsestpositif.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 23 TableauV-Evolutionduprotocolederééducationdel'EquilibreFonctionnelQuantifiéBiland'entréeBilandesortieDéplacementsMarcheavecorthèse1km/23min53sec1,6km/31min43secTestdemarchede6min(avecorthèse)240m300mEscaliersMonteretdescendre1mainsurlarampeet1piedparmarche30marches188marchesChangementsdepositionDécubitus,fléchiretreposerunmembreaprèsl'autre(tripleflexion)25foisàdroite(membreinférieurgauchefléchi)44foisàgauche(membreinférieurdroitenextension)50foisenalternantdroiteetgauche,lesdeuxmembresenextensionDeboutmettre1piedsurunechaiseenalternantdroiteetgauchePiedsurle2èmebarreaud'unespalier50fois-appuides2mainsPiedsurunechaise50fois-appuiunemainDebout-sol-debout4fois25foisTenuesdepositionPontbustal(pontépelvien)90sec(légerabaissementàdroite)120sec(sansabaissementàdroite)Tripleflexiondes2membresinférieursImpossible49secondes(avecabaissementdelajambedroite)Penchéenarrièreavecflexiondes2membresinférieurs120secsansajoutdepoids120secavecajoutdepoidsde1kgEquilibreunipodalenappuisurlemembreinférieurdroit,yeuxouverts7sec19secEquilibreunipodalenappuisurlemembreinférieurgauche,yeuxouverts67sec120secLesauto-questionnairesdefatigue(FIS)etdequalitédevie(SEP-59)ontétéredistribuésetremplisenfindeséjourparlapatiente.Ilenressortunediminutiondelafatigue,mêmesicelle-ciesttoujoursprésente,luipermettantderéaliserdeseffortsunpeuplusprolongés.ConcernantlequestionnaireSEP-59,MmeZ.setrouvemoinslimitéedanscertainesactivitésdécritesàl'exameninitial(marcherplusd'unkilomètreàpied,monterlesescaliers,souleverlescourses).Ellealasensationqu'ellepeutlesréaliserplusfacilement.Surleplanmoral,MmeZ.sesentunpetitpeumoinsdécouragéeetdortmieux.Lanotede7/10évaluesaqualitédevieactuelle.

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 24 5 DiscussionLadiscussionquivasuivresediviseraenplusieursparties.Toutd'abord,nousallonsanalyserlesrésultatso btenuslorsdubiland esortie.Puisnousre viendronssur l'utilisation du"ProtocoledeRééducationdel' Equilibre FonctionnelQuantifié»,sesr ésultatsetses études.Ensuite,nousnousintére sseronsauxgran dsprincipesderééducationayantunimpactsurlaplasti citécérébral e:laré pétition,l'intensitéetlatâche orientée.Nousfinironsparladescriptionetlerôledesprogrammesd'auto-rééducationetdel'éducationdupatientauseindecettepathologie.LesrésultatsobtenusenfindepriseenchargemontrentuneaméliorationsignificativedesperformancesdeMmeZ.sil'oncomparelebiland'entréeàceluidesortie.Malgréuneuniqueaugmentationdesamplitudesarticu lairesaunive audeschevilles,nouspou vonssouligneruneévolutiondelamotricitésurl'ensembledumembreinférieurdroit(hanche,genou,cheville).Demêm e,lesh ypoextensibilitéson tétéamélioréesàl' exceptiondesadducteursdroits.Auniveaufonctionnel,lepérimètredemarchedeMmeZ.estpasséde1kmà1,6kmetladistanceréaliséedansletestdemarchede6minutesaelleaussiaugmenté.Savites sedemarcheestdonc plusimpo rtanteetsonseuildefatigabilité areculé.Nousobservons égalementdenomb reusesaméliorationsauniveaude schangementsdepositionsetdestenuesdepositions.Toutescesprogressionsontengendréuneaméliorationdelaqualitédeviedelapatiente,tantsurseslimitationsd'activitésquesursasantépsychologique.Afindemener àbiencette rééducation,nous avon sutilisédenom breusestech niquesmasso-kinésithérapiquesvisanttoutesàaméliorerlaqualitédevieetàstimulerlaplasticitécérébraledelapatiente.Nousavonseurecoursau"ProtocoledeRééducationdel'EquilibreFonctionnelQuantifié»décritenAnnexe3.Ced ernierqu isertàlafoisdebilane tdetraitementaétémisenplaceparMrSultanaRollandauseinducentrederééducationPomponiana-Olbia.Ilestutiliséchezlespatientsatteintsdescléroseenplaquesetestdécritcommeétantl'un"desraresprotocolesbasésurl'auto-organisationdesmouvements,laconnaissancedesrésultatsparlepatientetlesprincipesfondamentauxdel'apprentissagesensori-moteur»(33).Pourdesatteintesintermédiaires(4,5

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 25 réalisait,enfonctiondesafatigueetdesonétat,aumoinsquatredecesexercices.Chaqueexerciceétaitdoncrépétéplu sieursfo isparsemaineenplus deceuxproposésh orsprotocole.Lesrésultatsdefindepriseenchargemontrentdesrésultatstrèspositifs.Deplus,uneétuderécenteaétémenéesurceprotocoleauseinducentrederééducationdePomponiana(33).Lesauteursontévaluél'efficacitédecederniersur112patientsatteintsdeSEP.Larééducationdessujetsétaituniquementbaséesurl'utilisationdeceprotocole.LesrésultatssontsemblablesàceuxretrouvéschezMmeZ..Cependantcetteétudeétantd'unniveaudepreuve4,lesauteursconcluentsurlefaitqu'ilseraitsouhaitabled'effectueruneétudedansplusieurscentresderééducation.Denombreusesétudesontétémenéesafindeconnaîtrel'impactdelarééducationsurlaplasticitécérébralechezlespatientsatteintsdeSEP(20)(21).Bienquel'importancedelarééducationdanslarécupérationmotriceetdansl'apprentissageaitétémiseenévidenceainsiquesoni mpactsurlaplas ticitéc érébrale,aucunetechnique depriseenchargeparticulièren'enressort.Cependant,grâceàl'imagerie,l'observationdelaréorganisationcorticaleapermisd'apprécierleseffetsdedifférentsfacteurssurcettedernière.Lepremierfacteurquenouspouvonsretenirestlarépétitionquisemblejouerunrôleimportant.ProsperiniL.etal,dansunerevuedelittérature,ontanalysélesétudesutilisantl'IRMfafind'identifierl'impactdelarééducationsurlaplasticitécérébrale(34).Bienquelacomparaisond'étudesutilisantl'imageriesoitrenduedifficileparladiversitédesprotocoles,lesauteursco ncluentsurlefaitquelarééduc ationanonseulemen tunimpactsurlaplasticitémaisqu'elledoitégalementêtreréaliséeàhauteintensitéavecunentrainementbasésurlarépétitionafindefavoriseraumaximuml'apprentissagemoteurchezlespatientsatteintsdeSEP.Dansuneautreétude,Lacourseetal,ontégalementanalysécephénomènedeplasticitécérébrale(35).Atraverscetteétuderandomisée,lesauteursexposentleseffetsquepeutavoir larépétitiondumouvements urlaperf ormancedecelui-cietsur lastimulationdelaplas ticitécéré brale. Ilsontéval uétroisgroupesd 'étudiantssainsbénéficiantdetroisentrainementsdifférents:• Unentrainementphysique:latâcheesteffectuéeetrépétée• Unentrainementmental:latâcheestimaginée• UngroupesansentrainementChaqueentrainementdure30minutesetconsisteàrépéterlepluspossibleuneséquenceaveclesdoigtsdelamain.L'IRMfapermisdevisualiserunehyperactivitéauniveaudesstructurescérébralespourle sgroupesd'entrainementphysiqu eetmentalmettante névidencelaplasticitécérébraleetsonimplicationdansl'apprentissagedumouvement.Deplus,legroupeayantbénéficiéd'unentrainementphysiquemontreunerapiditéd'exécutionsupérieuraugrouped'entrainementmental.Lesauteursconcluentsurl'importancedelarépétitionmotricedugesteafi ndefavoriserlespe rformances danslaréalisatio nd'un

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 26 mouvement.AuvudesrésultatspositifsdeMmeZ.,quecesoitenréponseauProtocoledeRééducationdel'EquilibreFo nctionnel Quantifié,quesurlesdifférentsautresexercices,nousposonsplusieurshypothèses.Toutd'abord,d'aprèscequepréconiselalittérature,lesaméliorationssignificativesmontréesparlapatienteetenlienavecleprotocole,peuvents'expliquerparleseffetsdelarépétitionetdel'entrainement.Ensuite,noussupposonségalementquelesaméliorationsretrouvéesàl'examenne uromusculairesontduesàlarépétition,d'uneséanceoud'unesemaineàl'autre,desdifférentsexercices.Larépétitiondesexerc icesetl'en trainementontdonccertainemen teuunimp actsurlap lasticitécérébraleetsurlarécupé ration motrice.Cettedernière estliéeàunphénomèned'apprentissage.Outrelarépétition,l'évolutionde sconnaissancessurlaplasticitécéré braleapermis d'identifierdeuxautresfacteurssusceptiblesdestimulercettedernière.Chisarietal.,ontétudiéleseffetsd'unprogrammederééducationintensifentâcheorientéesurlafonctionmotriceetlaqualitédevie(36).Dansceprogrammededeuxsemaines,17patientsatteintsdescléroseenplaquesavecunEDSScomprisentre4et5,5ontétéinclus.Celui-cicomporte10séancesde2hparjourassociant30mindemarchesurtapisroulant,10mind'étirement,30mindecircuitentâcheorientée,10minderepos,denouveau30mindecircuitentâcheorientéeetpourfinir10minderenforcementmusculaire.L'analysedesrésultatsmontreaussibienuneam éliorationdela fonctionmotri cequedelaqualitédevieetce,sansaugmentationdelafatigue.Ilapparaîtdoncquelarééducationentâcheorientéealemérited'améliorerl'équilibre, l'enduranceetlavites sedemarcheenpropo santuneapp rochebaséesurlarépétitiondestâchesquelespatientssonthabituésàréaliserdansleurviequotidiennetellesquemonterlesescaliers,éviterdesobstaclesouencoremarcher.Cesnotionsd'intensitéetd etâcheorientée sontégalementdémontréesd anslarevue delittératuredeProsperinietal(34).Lesétudesmetten tenévidencel 'importance d'unerééducationeffectuéeàhauteintensitéavecunentrainementbasésurlarépétitionetlemouvementorientéverslatâche .L'ensembledel'effortdoitêtreportésurleges teàréaliserousurlafonctionàrécupérer.Celapermetderenforcerlaplasticitécérébrale.LesaméliorationsenfindepriseenchargedeMmeZ.laissentsupposerquelaréalisationd'exercicesaumaximumentâcheor ientée,en plusdelarépé tition,ontfavoris élarécupérationmotrice.Cependant,ilauraitété intéressantd erenforc erl'intensitédesséances.Cetteintensitépeutêtreobtenuesoitenaugmentantladifficultéàeffectuerunmouvementetsonnombreder épétiti on,soitenaugmentan tladuréequotidienne dutravaildecemouv ement(37).Nousaurionspu augmenterdavantagelenom brederépétitionlorsdesséanc esainsique laduréed'unmêmee xercice.Lesbé néficesd'u neformationde2semainesàhauteintensitéetaxéesurlestâchessontégalementmisenévidencedansl'étudedeStraudietal(38).L'approcheTOCT,Task-OrientedCircuitTraining,décriteparlesauteurs,sebasesurdespostesdetravailreproduisantdesactivitésphysiquesquelesujetal'habituded'effectuerdanslaviequotidienne,commedansl'étudedeChisari

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 27 etal(36).Chaqueséancedure2hetalieudulundiauvendredipendant2semaines.Lesrésultatsontmontrédeseffetspositifssurl'équilibre,laqualitédevie,l'enduranceetlavitessedemarche.NouspouvonssupposerquesiunprogrammededeuxsemainesàhauteintensitéavaitétéapplicableàMmeZ.,nousaurionspunousattendreàunemeilleuremargedeprogressionqu'unprogrammede1moisàmoyenneintensité.Deplus,davantagedecircuitsentâcheorientéeauraientétéréalisableaveclapatiente.Lesdifférentsexercicesproposés,telsqueletransfertassis/deboutouencorel'alternancedroite/gauchedupiedsurunechaise,auraientpuêtreintroduitsdansuncircuitregroupantlesexercicestravaillantl'équilibre.Bienquel'augme ntationdel'i ntensitédetravailsoitreconnuecomm ebénéfiq uesurl'améliorationfonctionnelleetlaplasticitécérébrale,iln'existepasdeconsensusquantàuneintensitéoptimaledetempsderééducation.Aussi,ilnefautpasomettrelesymptômedefatigueprésentchezdenombreuxpatientsatteintsdescléroseenplaques.Cedernierpeutêtreunfreinàcetypederééducation.Rappelonsqu'ilestprésentchezMmeZ.etqu'ilnousafallunousadapteràcelui-cidufaitdesafluctuationd'uneséanceàl'autre.Deplus,lamiseenplaced'untelprogrammede2semainesauseind'uncentrederééducationposedesproblèmeséconomiquesmaisaussidepersonnels.L'environnementestaussiunecondition essentiellesusceptiblede modifierlaneuroplasticité(39).D'aprèsDidieretal,une"rééducationdansunenvironnementvarié,enrichi,avec desélémentsp erturbateursestàfavoriserpouréviterlesdéaf férentationspropicesauxapprentissag esdélétères»(39).L'environnementdelarééducationdoitserapprocherlepluspossibledesconditionsdevieréellesdupatient.LarééducationdeMmeZ.s'estsurtoutcentréesurdeuxlieux:lasallederééducationetl'extérieurducentre.Lamarcheréaliséeàl'extérieurserapprochaitdesconditionsréellespuisquelapatientedevaitseconcentrersurdesélémentsperturbateurstelsquelesirrégularitésdusol,larencontred'autrespatientsetleschangementsderevêtements.Cetexercices'effectuaitavecousansorthèseetlescheminsparcourusvariaientd'uneséanceàl'autre.Lesexercicesfonctionnelsétaientquantàeuxe ffectuéstouj our sdanslamême sallederééducation.Danslesdernièresséancesdepriseencharge,ilauraitété pertinentd'instaurerdesauto-déstabilisationstellesquedesmouvementsavecl'autremembreouencoredesexercicesendoublestâches.Laplasti citécérébraleapparaîtdonc commeunphénomènequise metenplaceautomatiquementaprèsunelésionmaisdontilestpossibled'augmentersonimpactenrecréantdesconditions favorableset endirigeantl'activitémusculaire(13)(39).L'apprentissageàhauteintensitéetentâcheorientéefavoriselesmodificationsstructurellesducerveauetlarépétitionpermetdelesancrerdansladurée.Larééducationapourbutdestimuleretdeguidercetteplasticité.Cependant,ilaétédémontréparRobinetetal,que

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 28 "l'améliorationcliniquetransitoireobservé eaprèslaréadaptationf onctionnelleseraitassociéeàdesphénomènesdeplasticitécérébraleréversibles...»(21).Eneffet,ilsontréaliséuneIRMfonctionnelle-reposetuneIRMstructurelleàtroisreprises:avantlarééducation,justeaprèset3mois plustardsanse xerciceréaliséentre-temps.Encomparantc esimageries,ilssesontrenduscomptequeleszonesducerveauactivéespendantleséjourderééducationavaientrégressétroismoisaprès.Ilapparaîtdoncimportant,pouroptimiserleseffetsdelapriseencharge,depoursuivrelarééducationàdomiciletoutaulongdel'année.L'éducationdupatien tetlesprog rammesd'auto-rééducationvontteniruneplaceimportante.Lorsdenotrep riseenc harge,nousparl eronsplutôtd'éd ucationdupatien tetnond'éducationthérapeutique.Selonl'OMS(Org anisationMondialed eSanté),"l'EducationThérapeutiqueduPatient(ETP)viseàaiderle spati entsàacquérirouma intenirles compétencesdontilsontbesoinpourgéreraumieuxleurvieavecunemaladiechronique»(40).Elleprenduneplaceimportantedansletraitementdesmaladieschroniques,lebutétantdemainteniretd'améliorerlaqualitédeviedespatients.Cependant,l'ETPs'inscritdansunedémar chepluridi sciplinaireetsamise enplacecompr endplusi eursétapes:élaborerundiagnosticédu catif,défi nirunprogrammepersonnalis éd'ETPavecprioritéd'apprentissage,planifieretmettreenoeuvredesséancesd'ETPindividuellesoucollectivespuisréaliseruneévaluationdescompétencesacquises,dudéroulementduprogramme.Lorsdenotrepriseen charge,nousavonsé changéave clapatientesursamaladie ,sesconséquences,sondevenirainsiquelesm oyensmisàsa dispos itionpouraméliorersaqualitédevie.Cesinformationsetceséchangesnesesontpasinscritsdansunedémarched'ETPtellequeladéfinitionledécrit.Nousluiavonsdonnédesconseilssurlagestiondesessymptômes,l'intérêtdel'activitéphysiqueetnousavonsmisl'accentsurl'importancedel'auto-rééducation.Afindestimulerlaplasticitécérébraleetd'éviterlaréversibilité,ilparaîtdoncimportantdecontinuerlesexercicesàdomicile.Dansunemaladiechronique,tellequelaSEP,lespatientsdoiventêtreacteursetnedoiventenaucuncasattendrelesheuresderééducation.Uneauto-priseenchargeestnécessaire.Unerevuedelittératureamisenévidencel'importancedesprogramme sd'auto-rééducationdanslaprisedecons cienceetl' amélior ationdescompétencesdupatient.Ilenressortuneaméliorationdelaqualitédevie(41)(42).Lespersonnessuivantunprogrammed 'auto-rééducationréduiraientle urdéclinfoncti onnelphysiquecomparéàcellesquin'ensui vraientpas .Cesprogr ammessontplu tôtrecommandéspourlespersonnesay antune atteintefrustre,c' est-à-direunscoreEDSScomprisentre0et4.UneéquiperééducativeduCHUdeNiceaproposéuneméthodologied'auto-priseenchargeprescriteetcontrôléeparunmasseur-kinésithérapeute(43)(44).Ilsontconçuunefiched'exercicesàréaliseraudomiciledupatient.Aprèslaréalisationd'unbilandiagnostickinésithérapique,lemasseur-kinésithérapeutemetenplaceunprogrammepersonnaliséetciblécomposédecinqpoints:assouplissements,équilibrestatique,équilibre

IFM3R - IFMK 2016/2017 TEFE Mathilde ROBIN 29 dynamique,spasticité/renforcementmusculaireetréentrainementàl'effort.Ceprogrammed'auto-rééducationestàréaliserencollaborationaveclepatientcarl'efficacitéetlesuividesexercicesrésidentdansleniveaud'implicationdecedernier.Bienquelapatientesoitàunstadeplusavancé(EDSSà5,5),nousavonsmisenplaceune"ficheauto-étirement»suite àsademande(Annexe4).Elleapriscons cie ncedel'importanceetdesbénéficesdesétirementsmaisdit"nepluss'ensouvenir».Cettefichereprenddoncl'intérêtdesétirements etleurutilisation.Nousluiavons conseilléde lesréalisertouslesjours.Dansleurarticle,Meimounetal,ontmisenavantl'intérêtdecetyped'auto-rééducationetenparticulierdesContratsd'AutorééducationGuidée(CAG)danslaparésiespastiquechronique(37).LesCAGpermettentuneimplicationdupatientdanssarééducationetperm ettentdepallieràl'insuff isancede tempsderééducationau stade chroniquedesmaladies.Lestadeactueldelapatientenejustifiepaslaprésenced'untelCAGs'appuyantsurdesposturesprolongéesd'étirementainsiquesurdesmouvementsalternatifsrapidesd'amplitud emaximalenonaidés.Mai silapparaîttoutdemêmeimportantdemettreenplacedesposturesd'étirementleplustôtpossibleafind'éviterjustementl'apparitiondecetteparésiespastiquechronique.MmeZ.étantsuivieparunkinésithérapeutelibéraldeuxfoisparsemaine,nousn'avonspasfixéd'objectifsd'auto-rééducationsupplémentairesafindenepasempiétersursontravail.Orilauraitétéintéressantdesavoirquelsequotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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