formulaire 610-2-31
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14063. Siège Social : 49 Avenue Taïeb M'HIRI – 1002 Tunis Belvédère – Tél. : (216) 71 796 744 – LG – telex : 14063. Adresse E.Mail : cnss.dg@cnss.nat.tn. NN1.
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Dossier de Prise En Charge. -1/2-. Zone. Information. Obligatoire Facultative. Etablissement de soins. N° du dossier d'hospitalisation.
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14 déc. 2016 ?Préparation de l'organisation CNSS pour accueillir cette nouvelle population (SI et ... ?Envoyer la demande de prise en charge numérisée;.
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18 mar. 2020 L'obligation de remboursement prise par la CNSS est de ce qui précède. ?????? ?????? ??????? ??? ?? ??????? ??.
Demande de prise en charge (*)
Conv entions Internationales de Sécurité Sociale - Soins de santéDirection de la Stratégie
Direction Régionale
Réf :
459-1-37
Nom de l'établissement de soins :...................................................... Code Etablissement :....................................... A c cord du médecin contrôleur de la CNSSN° de code à barre: Traçabilité
N° de Prise en charge sur Application
A remplir par l'établissement Estimation du coût de l'hospitalisation par l'établissementNom du médecin contrôleur
Frais de séjour
Nbrs Jours
P.UTotal H.T
Base de
remboursementTaux de
remboursementMontant de
prise en chargeSéjour Normal
Durée prévisible Soins Intensifs
(1Réanimation
(1Couveuse
Nature de Prestation
Code des
Lettre clé et
Valeur clé
Montant
actes cotation NGA PActes médicaux
Actes chirurgicaux
Actes paramédicaux
Actes d'odontologie
Kinésithérapie
A ssuré :N° d'immatriculation CE
(4Nom et Prénom:....................................... N° CIN :................................................
... Adresse : ................................................ Pay sBénéficiaire des soins :
Nom et Prénom:....................................... N° CIN :................................................
... Date de Naissance Sexe Féminin
M asculinAnesthésie
Bloc opératoire/Salle
d'accouchementSurveillance Réanimation
Lien de parenté
: A ssur P rincipal E nfant C onjointSurveillance médicale
(2Examens
Biologie
Radiologie et imagerie médicale
Autres (anatomopathologie
ECG,EEG,Endoscopie...)
Hospitalisation :
Nature de la maladie : Nature d'intervention et d'hospitalisation : Nature d'hospitalisation :Fournitures
Total :
Pharmacie
Appareils et dispositifs médicaux
Prise en charge accordée par le médecin contrôleur (en chiffres)................................................
Motif d'hospitalisation :
Date prévisible d'hospitalisation :
Sang et dérivés
(En toutes lettres).......................................En urgence le : .... / .... / ................
Total Estimation
(3 Signature et cachet de l'établissement de soinsDate :......................
Signature et cachet du médecin contrôleur de la CNSSDate :.........................
(*) La prise en charge par la CNSS est sous réserv e de tous les contrôles prév us par la législation en v i gueur (1) Pour les établissements de soins disposant de ces unités (2) A détailler dans le pli confidentiel (3) La facture correspondante doit parv enir à la CNSS dans un délai de 90 jours. (4) CE : Caisse EtrangèreIndice de rév
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