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FICHE PERSONNELLE NOUVEAU PATIENT !!ETAT CIVIL Nom : ............................................................................................................................................... Prénom :............................................................................................................................................. Date de naissance :........................................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................... N° tél domicile :............................................ N° tél portable :................................................... Numéro de sécurité sociale : ........................................................................................... Adhérez-vous à une mutuelle ? * OUI NON si oui laquelle..................................................... Bénéficiez-vous de la CMU ? * OUI NON Référent (ami, famille, médecin, pages jaunes, proximité...) ................................................ !QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL Très important pour prévenir toutes complications chirurgicales, les interactions médicamenteuses et les allergies éventuelles. 1 ) Présentez-vous l'une des pathologies suivantes : * ➢ troubles cardiaques................................................................................................ ➢ diabète................................................................................................................................. ➢ asthme................................................................................................................................. ➢ allergie connue :...................................................................................................... ➢ Allergie lors des précédents soins dentaires :............................................................... ➢ HIV, hépatite A,B,C................................................................................................................ ➢ Autres................................................................................................................................... 2) Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale récente ? * OUI NON Si oui laquelle ?................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3) Prenez-vous des médicaments régulièrement ? * OUI NON Si oui lesquels ? ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... 4) Prenez-vous des anticoagulants ? * OUI NON 5) Prenez-vous des biphosphonates ? * OUI NON !RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1) Etes-vous fumeur ? * OUI NON 2) Etes-vous enceinte ? * OUI NON 3) Autres :................................................................................................................................. !* (rayer la mention inutile)
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