[PDF] Évaluation des inégalités de longueurs post prothèse de hanche par

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Thèse N° : 3032 Année 2016 UNIVERSITEDEBORDEAUXU.F.R.DESSCIENCESMEDICALESThèsepourl'obtentiondDIPLOMED'ETATDEDOCTEURENMEDECINEPrésentéeetsoutenuepubliquementLe3juin2016parMorganeVARGASNéele2mai1987,àCarmauxEvaluation

sinégalités longu urspostprothès hanch parvoi antéri ur sanstabl orthopé iqu vial logici lst rEOS®:àpropos

s100pr mi rscas. Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Julien PALLARO Membres du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GILLE........................................................... Président Monsieur le Professeur Thierry FABRE..........................................................Juge Monsieur le Professeur Jean Michel LAFFOSSE............................................Juge Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE.............................................................. Juge Monsieur le Docteur Julien PALLARO...........................................................Juge Rapporteur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-Michel LAFFOSSE

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3RemerciementsAmonmaîtreetprésidentdujuryMonsi url Prof ss urOlivi rGILLEProf ss ur

sUniv rsités-Pratici nHospitali rUnité 'orthopé i ttraumatologiqu Rachis1S rvic uPr.J an-MarcVITAL-CHU Bor

auxMercidem'avoiraccueilliàmonarrivéeauCHUauseinvotreéquipe.J'aipuappréciervotreprécisionchirurgicaleetvotrerigueur,indispensabletoutaulongdemaformation.Jesuishonoréedevousvoirprésidermonjury.Veuilleztrouverdanscetravailmonrespectetmareconnaissance.AmondirecteurdethèseMonsi url Doct urJuli nPALLAROPratici nHospitali rS rvic

Chirurgi Orthopé

iqu Cliniqu SaintMartin tCHU Bor

auxJeteremercied'avoiracceptédesupervisercetravail.TavolontédefairedelachirurgiedelahancheparvoieantérieureàBordeauxauraétél'élémentprécurseurfondamentaldecettethèse.Pourtesqualitéshumainesetchirurgicales,pourtadisponibilitéettondynamisme,travailleràtescôtespendantunanauraétéunréelplaisir.Avectoutemonamitié,merci.AmonRapporteurdeThèseMonsi url Prof ss urJ an-Mich lLAFFOSSEProf ss ur

sUniv rsités-Pratici nHospitali rS rvic

Chirurgi Orthopé

iqu uCHU

Toulous Tumefaisungrandhonneurenacceptantdejugercetravail.Monpassagetoulousainm'aurabeaucoupapportésurleplanthéorique,pratiqueetpersonnel.Ilm'auraégalementpermisd'appréciertesqualitéschirurgicalesenchirurgiedelahanchecommeentraumatologie(onfaitmoinslesmalinsà5hdumatin).Toninvestissementettadisponibilitéforcentlerespect.Jeteremercied'avoirrelucetravail.Soisassurédemonadmirationetdemareconnaissance.

4AmesjugesMonsi url Prof ss urThi rryFABREProf ss ur

sUniv rsités-Pratici nHospitali rCh f

S rvic

Chirurgi Orthopé

iqu CHU Bor

auxEnm'accueillantpourla3efoisdansvotreservice,vousmepermettezd'appréciervosqualitésd'homme,chirurgienetenseignant.Travailleravecvousm'apermisdeprofiterdevosconnaissanceschirurgicalesetdevotreexpérience,m'aidantainsiàprogressertoutaulongdemoninternat.Jesuistrèshonoréeetjevousremerciedemedonnerl'opportunitédepoursuivremaformationàvoscôtés. Soyezassurédemonplusprofondrespect.Monsi url Doct urYanL fèvr Pratici nHospitali r northopé

i infantil S rvic uProf ss urDOBREMEZ-CHU Bor

6Amesco-internesAPaulPrécaire,amietbinômedepuislepremiersemestrejusqu'àlafinduclinicat!AColine,pourtonamitiéettesleçons:jemetsdutempsmaisj'apprends!ACloc hman,l'hommeauxmillesurnoms,tou joursprésent.Mercipourm'avoirguidéàmonarrivéeauCHU!ARémi,pourtout,encoreettoujours.Al'équipedu7:Cogniet,JonnhyB.,GregleMarseillais,Martin,leBDBetChallier!Alapédiaone:Vanessa,Angie,Cogniet&ChachaagainAladreamteam"onaurajamaisvuautantdemeufsenortho»:DébiDebChérie,ErblanaetKnaki!Alaplastik'"onestchezlesfous!»:Hannah,JMA,Moulax,Bartox&Geoff(plusjamaisd'orthoenplastique!)sansoublierlap'titeCamille,Alateampediaforever:Ansacado(Tic&Tac...quandonsera2!),FilsTonio,FilsTom("nonmaiscavapas!),FilsBlangis...maist'esoù?Paslà!ANouméaetlesemestrederêve:lesC2C,Samoutin,DonSammy,Moevoetien-ien!Etpour finirenbeautéàl'équ ipe aux80semestres:Ribs, Thelen,Creme r,Blangis,Laurent,Courgeaux,CorentinetSylvain!Al'orthopédieBordelaiseAWendochebiensur,levieuxmachin,unsoutienindéniabledanscemondedepoilus,Doudou,Lucas,JET,Souf',Marion,Couderc,Johan,XavierleHipster.AYanW iart,Louis(enc oremercid'avoirinaugurém onappart!),CharlesRiversfromNorthAmerica,JabadetStanRemy("onnepeutpasdirequequelquechosenemarchepastantqu'onapastapédessus!»).Auxsuperssecrétairesdu8eetenparticulieràNadine(cettethèsec'estta7emethèse?!).Auxéquipesmédicalesetparamédicales,desservicesetdublocopératoireduCHUdeBordeaux,deToulouse,deMontdeMarsanetdeNouméa!Al'orthopédieToulousaineGrauthier(lesbasketscav apasêtrepossible) ,Lo ulou(dansl'autresens lebistouri),DaddyVazoulay,Johnny -les-gros-bras(onpeutbaiss erlatechno?),Reina(Elleserai tpasunpeumoyennassetaprothèse?),Jeff(Ettoi,tut'épileslessourcils?),Greg...Ettouslesautres.Mercidem'avoiraccueillieparmivoustelleunetoulousaineschizophrène,auplaisird'unegrenadineàl'internat.AuxautresToulousains,MadameleDocteurOurdiaBOUALI"sid'autresconsontpulefaireavanttoi,pourquoipastoi!»,Loak(encoreunpeudeManzana?),Juju(parcequelenerfmusculo-cutanéeinnerveratoujourslemusclecoraco-brachial...impossibledenepasteciter!)Amesco-externestoulousainesetamies,Pauline,Laet'etHS,pourtouteslesannéespasséesensembleetsurtoutpourcellesàvenir!

7AmafamilleAmamaman,monpremiersoutien,mabonneétoile.Jeteremerciepourcequetuasfaitdemoi,jen'auraisjamaisréussisanstoi.Jet'aime.Amonpapa,tuassumetransmettretonbesoind'apprendre,tapersévérance,tesvaleursettonmauvaiscaractère!Tuesunexemplepourmoi.Jet'aime.Jesuisfièred'êtrevotrefille.Amonfrèrepréféré,Tueslecalmeetlarobustessequandjesuislevolcanetlatempête.J'admiretesréussitesprofessionnelles,sportivesetsociales,tulemérites!Onn'apasfiniderire,chanter(faux),danserensemble.Sachequejeseraitoujourslàpourtoi.AMamie-mon-coeur,avectoutmonamour.AmesamisAuxseventies,jevousaime..."pourtoutelavie!!»Marionnette(I-O-D-E,sanstoijen'auraisjamaiseumaP1,merci!),Cléketum(quelquesoitlecontinent,jeveuxqu'onrestetoujoursaussiproche),Marcelline(undernierdiplomatico?),Cocote(pourl'amourdesdieuxdustadeetpasqueue),Didou&Mofie!AmaMylooadorée,detaP3àtonCAPmédecine,cettethèsec'estunpeulatienne!OnrepartàLondrespourfêterça?!AmaCathouchérie,sijedevaisre-signerpournousdeux,jeleferaisanshésiter!Pourtousnosmoments,leshauts,lesbas,surtoutleshautsetqueçabouge!AClair-Hé,pourdukite,dusurfetdurosépamplemoussebonvin!APopoparcequeleBigAirc'estlavie,qu'ilyenauratoujoursunepourramasserl'autre(mêmesurlapisteverte)!AChristelle&JMA,Mum&Dad,jelaissemaplaced'ainéavecplaisir,mercid'êtrelà!AZouzou,pourtajoiedevivreettespaillettes.AJennicoeur,Lea,MarieD.,MarieS.ettoutesmesprincessesbordelaisesquirentrentpieds-nusdesoirée!AChloé,macoloc',quim'asupportéependantlapérioded'écrituredecettethèse,etoui,parfois,regarder"unincroy abletalentjunior»est uneprior ité!AP erpi, Montpel',Toulouseou Bordeaux,promisbientôtonboiradesmojitos!AChris,parcequ'onajamaisvudeuxpersonnesaussidifférentesrestersiproches!AYannick,"parcequ'àvaincresanspéril,ontriomphesansgloire».Tuarrivesaupiremomentettulefaisparfaitement!♥Toutcelan'auraitpasétépossiblesansvous

8

12I Intro

uctionI.1 Du

écubituslatéralau

écubitus

orsalAvecplusde1 40000prothèses totalesdehanche paranenF rance, l'arthroplastietotaledehancheestmaintenantuneinterventionbienmaitriséeenchirurgieorthopédique.Plusieursvoiesd'abord,techniquesoumatériauxontétéproposésaufildutempsafind'améliorerlalongévitéetlatolérancedecesprothèsestoutenlimitantlerisquedecomplications.Cependantleproblèmed'inégalitédelongueurpostopératoireesttoujoursprésentdansenviron20%desproth èsesavecpar foisdesconséquencesfonc tionnelles(b oiterie,douleurlomb aire,instabilité,séquelleneurologique)voiremédico-légalesdèsquel'onpasseleseuilfatidiqued'uneinégalitésupérieureà10mm(1)(2).L'inégalitédelongueur,enregroupant14%desplaintes,estla3ecaused'insatisfactionaprèsposedeprothèsetotaledehancheenFrance(3)etla2ecausedepoursuitesjudiciairesauxEtatsUnis(4).C'estdoncunecomplicationgraveetfréquentedontilfauttenircompte.Enpratique ,l'appréciationd'unebonnere staurationdeslongueur senperopératoirerelèvesouventbienplusdel'expérienceduchirurgienqued'astucesinvivobaséessurdesrepèresanatomiques(5)(6).Enchoisissantdepasserdudécubituslatéralaudécubitusdorsaletenoptantpourunevoied'abordantérieureinter-nerveuseetintermusculairetypeHueterGainesanstableorthopédiquenousespéronsnousaffranchirdedifficultésliéesàl'installationet,enayantlesdeuxmembresinférieurslibresdanslechampop ératoireavoirunaccès directpourc ontrôlec liniqueperopératoiredeslongueursparpalpationdesmalléolesinternes.Cetteinstallationnouspermetégalementuntestingcompletdelastabilitéprothétiqueenextensionetenflexiondehanche.L'installationendécubitusdorsalsans tableorth opédiquefacilitel'application delaprogrammationpréopératoirequiestgénéralementréaliséesurdesradiosstandardsdefaceetrendégalementaisélecontrôlescopiqueperopératoirequipermetunecontrôleimmédiatdupositionnementdesimplants(5).LesavantagesdelavoieantérieuredeHueterGaineontdéjàétéévoquédanslalittérature,notammententermedestabilité(7),dediminu tiondeladuréed'hospitalisation (8)(9)ainsiqu'unerécupérationfonctionnellepostopératoirequiestplusrapide(10)(11)sansaugmenterletauxdecomplications(12).Plusieursauteursontdéjàprésentélesrésultatscliniquesetradiologiquesdeleurssériesréaliséesparvoieantérieuresurtableorthopédique(13)(14)(15)(16)mais,ànotreconnaissance,aucuned'entreellesévaluentlescomplicationsetinégalitésdelongueursurungroupedepatientsopéréssurtableordinaire.

13Nousprésentonsicilesrésultatsdenotreétudesurunsuividecohorteprospectifcheznoscentpremierscasd'arthroplastietotaledehanchedepremièreintentionréalisésparvoieantérieure,sanstableorthopédiqueL'objectifprincipalétaitd'évalue rleslongueursdesmembre sinféri eursenpré,peretpostopératoiredemanièrecliniqueetradiologiquede nosPT Hparvoieantérieuresanstableorthopédique.Nosobjectifssecondairesétaientderechercherdescomplicationsperopératoire,postopératoireprécocesetàunandereculainsiquelepositionnementdesimplants.Nousavonsrecherchésidesfacteurstelsquel'âge,l'obésitéoulecotéopérépouvaientinfluencernosrésultats.I.2 Intérêt

ucontrôl

slongu ursL'inégalitédelongueurenchirurgieprothétiquedumembreinférieurestunvéritablechallengepourlechirurgienorthopédique.Denombreuxauteursontdéjàdémontrél'intérêtdel'isométriepostopératoire avecdesrépercutionsfonctionnelles:boite ries,douleurs(lombalgies,lésionsneurologiques),instabilitéousensationd'instabilitéoumêmeusureprématuréedesimplants.Danslalittérature,l'incidencedesinégalitésdelongueurspostprothèsetotaledehancheestfréquente.Elleestretrouvéedans1%à27%descas,avecdesécartsvariantde3à70mmpourAravind(1)et21.5%despatientsprésententuneinégalitésupérieureà10mmdanslasériedeWhiteHouse(2).L'analysedeslongueursestfaitedemaniè reclini quelorsdel'exame ndespatie ntsetenrecherchantceuxnécessitantl'util isationd'unecal ecorrectricedanslachaussur e,voireunereprisechirurgicaledanslescaslesplusgraves.Lesmesuresradiographiquessontgénéralementfaitessurradiographiedefaceencalculantladistanceentrelesomme tducotyleetle petittroch anter.Lacomparaisonav eclecôtécontrolatéralpermetd'évalueruneéventuelleinégalitéliéeàla prothès emaisnetientpascomptedumembreinférieurdanssaglobalité.L'utilisationdulogicielSterEOSsurradiographiesEOSdesmembresinférieursenentierpermetdeparercebiais.Lacorrélationentreinégalitécliniqueetinégalitéradiologiquen'estpastoujoursévidente.Celle-cin'estpastoujoursperçueparlespatientsoun'apasforcémentleretentissementattenducommelemontreO'Brien(17):moinsde20%despatientsperçoiventuneinégalitéde5mm,environ70%uneinégalitéde10mmetilfautuneinégalitéde20mmpourque100%despatientsressententl'asymétrie.Cependantuninconfortetu neinsatisf actions'installentetinfl uencentlesscorescliniques(WOMAC,HarrisHipScore)àpartirde5mmetdeviennentstatistiquementsignificatifsàpartirde10mm(18)(19).

14SelonDelfrin(20)lerisquedelombalgiesaugmenteàpartird'uneinégalitésupérieureà5mmetcelles-cisontsignificativementamélioréesparunecompensationdanslachaussure.Lessemellescompensatricesàl'intérieurdeschaussuressontpossiblesjusqu'à10mm.Devantcesdonnéesleseuilde10mmsembledoncêtreleconsensuspourtoutesleséquipeschirurgicalesdel'inégalitédelongueur"tolérable»etadoncétéchoisipourêtreleseuilmédico-légal.NousavonsdoncdécidéderecherchercheznospatientsuneILMI>10mm.Notreanalyseensous-groupestiendracomptedel'aspectcliniqueetduretentissementsurlafonctiondecetteILMIavec3groupes:ungroupede0à5mm,ungroupe>5mm-10mmetungroupe>10mm.I.3 Intérêt

l'EOSLesystème radiographiquebassedoseEOS®(EOS Imaging,Paris,F rance)estunsys tèmed'imagerieàrayonsXcollimatésquieffectueunecapturebiplaneorthogonalesimultanéeparfenteàbalayageàl 'en sembleducorpspourp roduireuneim agedehautequalitéavecuneirradiationinférieureàcellederadiographiesstandardsgrâceauxrécepteursgazeuxdeCharpak.Lesacquisitionspeuventsefaireenpositionassiseoudebout.Cesystèmepermetuneacquisitioncorpsentiereten charge.L'acquisitiondesdeuximagesperpendi culairespermetune modélisation3Ddesimages.(21).Grâceauprin ciped edoublecapturessimultanées,l'EOS permetdes'affranch irduprincipalproblèmedelaradiographiestandardquicorrespondàlaprojectiond'unvolumesurunplanetinduitdonc,departdeserreursdemesuresliéesaupositionnementdelasource,àladirectiondurayon,àsapénétration, d espro blèmesd'agrandissementdifficil ementquantifiab lesetdonc contrôlables.(22)(23).Lapositiondupatientetéventuellementsesattitudesvicieusesnesontplussourced'erreurmaispeuventaucontraireêtreprisesencompte.L'acquisitiontrèscourte,del'ordrede20secondesestadaptéeàdespatientsplusoumoinscompliantsousupportantmallastationdeboutprolongéesansaide.Initialementmisenplacepourétudierlastatiquerachidiennedanslesscoliosesdel'enfant,sonutilisationaétéélargiepourlamesuredelongueurdesmembresinférieurs.Eneffetl'étudedeRamonGhenoen 2012(24)ami senavantlafi abilitéde l'EOSco mparéau Scannermaiségalementsareproductibilité.CetteétudeaétécomplétéeparcelledeGuenounen2012(23)quiamontrélasupérioritédel'EOS3Dsurl'EO S2Dnotamm entdanslamesu redelongueurdesmembr esinférieursenprouvantsafiabilité,sareproductibilitéinteretintraobservateurenréalisantdesmesuressurdesEOSpréopératoires.Lesreconstructionsdemodèle3DparlelogicielsterEOS®3Dsontàl'échelle1:1pourlatailleetlevolume,permettantdemesureretcalculertrèsprécisémentl'ensembledeslongueurs,desaxesetdesanglesdesparamètrespelviensetdesmembresinférieurs,avecousansimplant.

15Enréalisantunclichédetoutlemembreinférieurencharge,aprèsreconstruction3D,l'EOSnouspermetd'étudieravecuneprécisionmillimétriquelalongueuranatomiquedesdeuxmembresinférieursavantetaprèschirurgiedemanièrefiableetreproductible.Ellenouspermetdesavoirsicetteinégalité delongueurestattribuable aupositio nnementdesimplantsetnousd onneégalementdesinform ationssurla longueurfonctionnelledesmembr esinférieursquitientcompted'éventuelstroublesdel'axefrontal(varus/valgus)ousagittal(flessum/recurvatum).(21)(25)Enprenant desrepèresprédé finisaunive audubassinetdesmembre sinférieurs,lelogicielsterEOSnousdonneégalementdesinformationsconcernantlepositionnementdesimplantsparrapportauplanpelvienantérieurdupatient.L'étudedeJ.Y.Lazennecapermisdevaliderlesmesuresdansl'évaluationdel'orientationdubassinetdupositionnementdescupulesdanslesPTH(26)Lesmesuresdetorsionfémoraleontétévalidéesparl'étudedeD.Folinais(27)etlepositionnementdelatige:antéversion,offsetparl'étudedeB.Guenoun(28).Cesanalysescorpsentierontdonnéunenouvellevisiondespathologiesdurachis,delahanche,etdesmembresinférieursnotammentd'unpointdevuedynamiqueetfonctionnel(Figure1).Al'aidedelareconstruction3D,lesystèmed'imagerieEOSnousdonnedoncdesinformationspluscomplètesmaissurtoutplusprécisessurlalongueurdesmembresinférieursavecousansimplant.Anotreconnaissance,lesmesuresEOS®desinégalitésdelongueursdesmembresinférieurspostprothèsedehancheparvoieantérieuren'ontpasétéétudiées.Figure1:PrincipedufonctionnementEOS®2D/3DpardoublebalayageverticalderayonsX.(IllustrationsEOS®)

16II Matéri l&Métho

sCetteétudeprésenteunesérieconsécutivedescentpremierscasdeprothèsestotalesdehanche(PTH)poséesparvoieantérieuredeHueterGainesur97patientsentremars2013etjuin2014.LesinterventionsontétéréaliséesdansleserviceduprofesseurFabre,auCHUdeBordeauxparquatreopérateurs entrainésayantpréalab lementre çuuneformationthéoriquepuisprati queavecunexpertdansunautrecentre.Chaquepatientabénéficiéd'uneconsultationpréopératoire,ainsiqu'unepostopératoireà2moispuisà1anaprèsl'intervention.II.1 Critèr s

'inclusion t

' xclusionNousavonsinclustouslespatientsayantbénéficiéd'unePTHdepremièreintentionparvoieantérieurepourarthrose,ostéonécrose,fractureducolfémoraloudysplasie.Noscritèresd'exclusionétaientunantécédentd'arthroplastiedehancheducôtéipsilatéral,lesdysplasiesluxantes,lesprotrusionsacétabulairesmajeuresetlestumeurs.II.2 Installation tprocé

ur L'interventionétaitréaliséeendécubitusdo rsalsur unetableordinaireaprèsad ditiond'u neextensiondetablesurlebordcontrolatéral àlajambeopéréedemanièr eàpermettreuneadductionmaximale.Lesdeuxmembre sinférieurssontchampésenentier incluantlesdeuxépinesiliaquesantéro-supérieuresetpermettantunemobilitécomplètedesdeuxjambes(Figure13).SelonlatechniquedeHueterGaine,l'incisionestfaiteàdeuxtraversdedoigtlatéralementenpartantdel'épineiliaqueantéro-supérieureendirectiondelatêtedelafibulasurenviron8à10cm,aprèsincisiondufascia,lepassagesefaitentreletenseurdufascialata(TFL)quiestrefoulélatéralementetlemuscleSartoriusetdroitantérieurrefouléseninterne.Afindepréserveraumieuxlenerfmusculo-cutanélatéraldelacuissel'incisiondufasciaestfaitauniveauducorpsduTFLetladissectiondel'aponévroseestfaiteaudoigt.Onpoursuitladissectionjusqu'àatteindrelapartieantérieuredelacapsule.Anoterqu'ilestimportantdefaireunehémostaseminutieusedesvaisseauxperforantsainsiquedel'artèrecirconflexeantérieure.DeuxécarteurstypeHohmansontpositionnésdepartetd'autreducolfémoraletàl'aided'unerugineetdubistouriélectriqueoncontinuededégagertoutelafaceantérieuredelacapsulejusqu'àpouvoirpositionnerunécarteurtypeCobraencrochetantlapartieantérieuredel'acétabulumdemanièreàrétracterlemuscledroitfémoralperpendiculairementauligamentilio-inguinal.Uneattentionparticulièredoit

17êtreportéeàlalibérationdelafossettetrochantérienneetdusommetdugrandtrochanterjusqu'àl'insertiondesmusclespelvitrochantérienscequifaciliteragrandementletempsfémoral.LacapsulotomieantérieureestensuiteréaliséeenT,onrepositionnelesécarteursdeHohmanenintracapsulairepuisaprèsdégagementonréaliseunecoupeducolfémoralenplace.Latêtefémoraleestextraiteàl'aided'untire-bouchonetd'unecuillèredeLambotte.Lespartiesmollesainsiqueleligamentronddanslefondducotylesontexcisés.Lesécarteurssontrepositionnés(uncobraauniveaudelapartieantérieure,undeux-dentsauniveaudelapartiepostérieuredel'acétabulumetunHohmanmousseauniveaudutrouobturateur).Letempsdepréparationducotylepeutêtredébutéavecpassagedefraisesdetaillesprogressivementcroissantes.Graceaudécubitusdorsaletàlabonneexpositionducotylel'opérateurpeutréaliserlepassagedesfraisesassis(figure14).Enfonctiondel'âgedupatient,desaqualitéosseuseetdelaprogrammationpréopératoireondécided'utiliseruncotylecimentéounon(figure15).Unefoisletempsacétabulaireterminé,onplacelepatientdansla"positiondu4»(figure16),àsavoirenrotationex terneetadd uctionmaximaleenp assantlajambesouslajamb econtrolatérale.Ilestnécessairedelibérerprogressivementetcomplètementlapartiesupérieuredufémuraubistouriélectriqueenletractantàl'aided'uncrochetetnonparmanoeuvredelevieravecunécarteurplacésouslegrandtrochantercequiauraitpoureffetnéfastedeléserlesfibresduTFL.Unefoislefémurcorrectementexposé,ondémarreletempsdepréparationfémoraleetaprèscathéterisationdufutfémoralavecunperforateurmédullaire,onpasselesdifférentesrâpesdetaillescroissantes(figure17).Delamêmemanièrequepourl'acétabulumonchoisirauntypedetigefémoralecimentéeounon.Onmetenplacelecônemorseetlatêtefémoraled'essai.Onréduitlaprothèseetonréaliseuntestingcomplet:contrôledeslongueursperopératoiresparpalpationbilatéraleetcomparativedesmalléolesinternes(figure18),testingdestabilitédelaprothèseenextensionpuisenflexiondehancheenpositionneutre,rotationinternemaximaleetrotationexterne(figure19).Unpistonestégalementrecherché.Uncontrôlescopiqueperopératoireestfaitàcemomentpourcontrôledupositionnementdesimplants,del'offset,e taumoindre doutedel'absencedefrac tureperopératoire.Aprèssatisfactiondel'opérateur,lechoixdesimplantsdéfinitifsestfait,lahanchere-luxée,latigefémoraleetlatêtedéfinitivessontmisesenplace.Lahancheestréduiteaveclesimplantsdéfinitifsetànouveautestée.Lafermetureestfaiteenprenantsoindenepasprendrelenerffémoro-cutanélatéraldecuissedanslasuturedel'aponévrose.Enfonctiondusaignementperopératoireundrainderedonetmiseenplaceounon.

18Figure13:décubitusdorsalsanstableortho pédique,lesdeuxmembresinférieurssontdanslechampopératoire.Figure12:Voied'abordintermusculairedeHueter.

22II.3 Implants tcim ntationEnfonctiondel'âgedupatient,desaqualitéosseuseetdesonanatomie,desimplantscimentésouimpactéspouvaientêtreutilisésdetypecéramique/céramiqueoucouplemétal-PE.(Figure20).Dansnotresérielesimplantsacétabulairesimpactésutiliséssont:Plasmacup(sociétéBbraun),Dynacup(sociétéTornier),Exclusif(sociétéATF).Lesimplantsacétabulairescimentéesutiliséssont:DurasuletProtasul(sociétéZimmer)liberty(sociétéATF),avantage(sociétéBiomet).Pourlatigefémorale,lesimplantsimpactéssont:Meije(sociétéTornier),Corail(sociétéDepuySynthès)etlestigescourtesMetha(sociétéBBraun).Etpourlestigescimentés:Exafit(sociétéZimmer)Valmer(sociétéATF) Figure 20 : tige cimentée versus tige non cimentée

23II.4 Analys scliniqu sLesdonnéesdecettecohorteontétésoitrétrospectivement(pourlespremierspatients)soitprospectivementrecueillies.Pourchaquepatientlesinformationsdémographiquesrelevéesétaient:- Lesexe- L'Age- L'IndicedeMasseCorporelle(IMC)- Lecôtédel'intervention- Laprésenced'unePTHcontrolatérale- LescoreselonlaclassificationdeCharnleyLaclassificationdeCharnleyémiseen1972vaattribueràchaquepatientunelettreenfonctiondespathologie sassociéesquipourraientnuir eauscoredePoste l-Merled'Aubigné .Ainsiilattribue,lalettre"A»auxpatientsquineprésententpasd'autrepathologie.Lalettre"B»seraassociéeauxpatientsprésentantuneatteintedesdeuxhanchessansaucunepathologieassociée.Etenfinilassocie lalettre" C»auxindividusattei ntsde pathologiesgéné rales(hémiplégie,démence,insuffisancecardiaque...)pouvantêtreunfreinàuneréhabilitationnormale.Etaientégalementco llectés:ladate d'inte rvention, l'opérateur,lespertessanguin esperopératoiresetletempsopératoiredechaqueintervention.Lescomplicationsperetpostopératoiresetlepourcentagedelésiondutenseurdufascialata(TFL)évaluécliniquementenperopératoireétaientrapportées.Concernantlalongueurdesmembresinférieursenpostopératoiresuneanalysecliniqueétaitréaliséeenconsultationpostopératoire.Sibesoindescalesenboisdetaillescroissantesaidaientàdéfinirl'inégalité.

24II.5 Scor sfonctionn ls tobj ctifsPourévaluerlasatisfactiondenospatients,nousavonsdécidéd'utiliserdeuxscoresfonctionnelsØ LeSF12avecleMentalCompositeScore12(MCS12)etlePhysicalCompositeScore12(PCS12):misaupointparjohnWareetal.,échelleconstruiteetsimplifiéeàpartirdel'échelleduSF36.Ellepermetdecalculerdeuxscores:unescoredequalitédeviementaleetunescoredequalitédeviephysiquereposantsur12questions.Unalgorithmepermetdecalculerlescorefinal:unscoreélevécorrespondàunmeilleurétatdesanté.Ø LescoredeWOMAC(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthriticIndex):auto-questionnairevalidédansl'évaluationdel'arthrosedumembreinférieur.Ilcomprend3domaines:douleur,raideur,fonctionavecdesquestionsnotéesde0à4(0=nulle,1=minime,2=modérée,3=sévère,4=extrême)pouruntotalsur96points.Pluslescoreestélevépluslarépercussionfonctionnelledelacoxarthroseestimportante.Etdeuxscoresobjectifs:Ø LeScoredePostel-Merle-d'Aubigné(PMA):scoreleplusutiliséenFrance.LescoredePostel-Merled'Aubignéestprobablementlepremieràavoirétépubliéparl'équipedel'hôpitalCochin.Sapu blicatio nremonteà1954.RIlests impled'u tilisation,prenantencomptetroisparamètresnotésde0à6danssaformeoriginale.RLesparamètressontladouleur,lamarcheetlamobilité(flexionetabduction).Onobtientunscorede18pourunehancheparfaite,0pouruntrèsmauvaisrésultat.Ø LeHipHarrisScore(HHS):Scoreutilisédans lalittératureinternationale.Ilaété initialementconçupoursuivrel'évolutiondepatientstraitésparprothèsetotaledehanchesuiteàuneluxatio nd ehancheou unefractureducotyle. RSonutilisation requiertd'avantaged'information:- douleur- fonctiono démarcheo activités- l'absencededéformationR- calculsdesmobilitésRIlya8questionsfonctionnellesetlamesuredesamplitudesarticulaires.Ilestnotéde0pouruntrèsmauvaisrésultatà100pourunehancheparfaite.Chaquepatientdevaitc ompléterdeuxfoischaqu escore:les scorespréo pératoiresétaientremplisenprésenced'uninternelaveilledel'interventionetlesscorespostopératoiresétaientrecueillisparcourrier(pourlesscoresfonctionnels)oulorsdelaconsultationdecontrôleà1an.

25D'unepartnousavon srecherc hésicessco resétaientamélior ésenpostopératoirecomparativementaupréopératoire,etd'autrepartnousavonscherchéàsavoirs'ilexistaitunedifférencedanslesscorespostopératoiresentrelespatientsisométriquesetceuxayantuneILMI.II.6 Analys sra

iographiqu sChaquepatientapubé néficierd'une imag erieEOS postopératoiredubassin etdesmembresinférieursenen tier,quiaétéanalyséevial elogici elSterEOS (EOSImaging,Paris,France).II.6.A M sur

slongu urs sm mbr sinféri urssurra

iosEOSLesanalysesontétéfaitessurreconstructions3Dparunopérateur.Aprèsrepérageradiologiquedesdifférentsrepèresanatomiqueslelogici elétaitenmesuredenousdo nnerlal ongueuranatomiquedesmembresinférieurs.Larecherched'uneinégalitédelongueurradiologiquepostopératoireaétérecherchéeet clas sée(enal longementouraccourcissement)avantd 'être statistiquementétudiée.Lamajor itédespatientsontégale mentreçu,dans lecadredel eurbilanpréopératoi re,uneimagerieEOSdubassinetdesmembresinférieursenentieravantlachirurgie.Celanouspermetd'avoirungroupetémoindenotrepopulationetdoncderechercherunedifférencestatistiqued'inégalitédelongueurscheznospatientsliéeàl'intervention.Nousavonségalementanalysélepositionnementdesimplants,l'inclinaisonetl'antéversiondelacupuleacétabulaired'unepartetlapositiondelatigefémoraled'autrepart.Lesrepèresprisdemanièresystématiquesurlafaceetleprofilsurlesdeuxmembresinférieursétaient:- lecentredelatêtefémorale- lapartieinférieuredelatrochlée- lecentredesépinestibiales- lecentredelasurfacearticulairetibialedistale- lescondylesfémorauxPourlepositionnementdesimplants,unrepéragedesparamètrespelviens:- PlateaudelavertèbreS1- Lecotyle- Lesdeuxépinesiliaquesantéro-supérieures- LecentredelasymphysepubienneAinsiquedesimplantseuxmêmes:- Lecotyle:soninclinaisonetsonantéversion- Latêtefémorale- L'axeducoldelaprothèse

26- L'axedelatigedelaprothèseCesdifférentsrepèresnouspermettaientd'obtenirlesmesuresnécessairesàl'étudedesinégalitésdemembres:- Longueurtotaledesmembresinférieurs:anatomiqueetfonctionnelle- Longueursspécifiquesdufémuretdutibia- L'angleHip-Knee-Ankle(HKA)ainsiquel'éventuelflessumourecurvatumUneinégalité delongueurestconsidér éeinsatis faisantesilavaleurabsolue(al longementouraccourcissement)est>10mm.Figure21:RepéragedesdifférentsparamètrespelviensetfémorauxsurEOSdefaceetdeprofil

29II.6.B Analys

sinégalités

longu urspré tpostopératoir sNousavonsrech erchédesILMIpr éopératoiresetpostopératoires. Parmilesiné galités delongueurnousavonségalementrecherchésilemembreopéréétaitpluscourtoupluslongetsicelapouvaitinfluencerlerésultatcliniqueentermederécupérationfonctionnelle.NousavonsdoncétudiélacorrélationentrelesILMIetlesscoresfonctionnels.Notrehypothèseétaitqu'unpatientisométriqueavaitmoinsderisquesdecomplicationspostopératoiresetdemeilleursscoresfonctionnelsp ostopératoiresmaisaussiqu'unpatientavecun eILMIconstitutionnellepréopératoirenedevaitpasforcementatteindrel'isométriepourallerbien,qu'unecertainetolérancedecetteILMIétaitnécessaire.II.6.C Fact ursinflu nçantlar stauration

l'isométri Aprèsavoirdistinguélesdeuxgroupes:"isométriques»avecuneILMI<10mmet"ILMI»avecuneILMI>10mm,nousavonsétudiél'influencedusexe,ducoté,del'obésité(correspondantàunIMC>30)surl'apparitiondecomplicationsperopératoiresousurlaprésenced'uneinégalitédelongueurpostopératoire.II.6.D Analys s nsousgroup sUneanalyseensous-groupeaparailleursétéréalisée:ungroupecomprenantlespatientsayantuneinégalitéconsidéréecommenulle:de0à5mm,ungroupeavecuneinégaliténonsignificativecompriseentre<5et10mmetlegroupeavecuneinégalitésignificativeselonlecritèremédico-légal>10mm.L'objectifétaitdedéterminersi nospatients considér és"sansinégalité delongueur»étaientprochesounondel'isométrieetsicettedifférencemillimétriquepouvaitavoiruneinfluencesurlesrésultatscliniques.II.6.E Courb

'appr ntissag Notreétudeayantété réaliséelorsd'unchang ementdetechniqu eopératoireparl'équipechirurgicale,ilnousasemblélicited'é valuerla courbed'apprenti ss ageconcernantletempsopératoire,lesaignement,l'apparitiond'uneinégalitédelongueuroud'autrescomplicationsencomparantlesrésultatsdes30premiersetdes30dernierscas.

30II.6.F M sur s

upositionn m nt

simplantsLesmesures radiologiquesnousdonnaientaus silesinformationsnécessairespourl'étudedescriptivedupositionnementdesimplantsselonlePPA:- Pourlacupuleacétabulaire:o L'inclinaisono L'antéversion- L'antéversiondelatigefémoraleLa"safe-zone»deLewinneknousaservideréférenceetlemauvaispositionnementdel'implantacétabulairecorrespondaitàuneinclinaisoninférieureà30°ousupérieureà50°,l'antéversionétaitconsidéréecommecorrecteentre5°et25°.L'objectifdel'antéversiondelatigeétaitde10-15°.Onconsidéraitqu'ilexistaitundéfautdanslepositionnementdelatigefémoralequandonretrouvaituneantétorsioninferieureousupérieureàcesvaleurs.II.7 Analys sstatistiqu sL'ensembledesdonnéesétaitcollectégrâceaulogicielExcel(licenceMicrosoft).LescalculsstatistiquesontétéréalisésgrâceaulogicielStatview®(SASInstituteInc.,USA).Lesvariablesnominalesontété rapportéesselonleseffectifsetlepourcentage. Lesv ariablescontinuesontétérapportéesse lonlamoy enne,la déviationstandard,leminimum etlemaximum.Lamédianeaétéutiliséeencasdedistributionnonnormale.LeurdistributionnormaleaétécontrôléeetlescomparaisonsentrelesdeuxgroupesontétéréaliséesgrâceàuntestdeStudentnonappariéencasdedistributionnormaleouuntestnonparamétriquedanslecascontraire.Pourlesvariablesnominales,nousavonsréaliséuntestdeChi2,lorsqueleseffectifsthéoriquesattendusétaientsupérieursouégalà5,danslecascontraire,untestexactdeFischeraétépratiqué.LescorrélationsontétérecherchéesparlecalculducoefficientdeSpearmanavecsonintervalledeconfianceà95%.Leseuildesignificativitéretenuaétép<0.05

31III RésultatsIII.1 Analys s

émographiqu sNoscentpremièresPTHparvoieantérieureontétéréaliséesentreMars2013etJuin2014sur97patients(58femmes,39hommes),âgésenmoyennede64.2ans(24à93ans).Lamoyennedel'IndicedeMasseCorporelle(IMC)étaitde26.1kg/m²(allantde17.3à39).L'indicationchirurgicaleétaitdans75 casunecoxarthrose,dans16casuneo stéonécros easeptique,etilyavaitaussi3 casde dysplasie dehan che,2co xites,1ostéoch ondrite et3fracturesducoldufémur.Lachirurgieconcernait53hanchesdroitespour47hanchesgauches.Dans26cas,lepatientavaitdéjàbénéficiéd'unePTHducôtéopposé.LescoredeCharnleyétaitAdans59cas,Bdans23casandCdans18casLetempsd'interventionmoyenétaitde86minutes(allantde50à180minutes).Lespertessanguinesétaientestiméesenmoyenneà538mL(50à1400mL).74patientsontreçuuncotyleimpactéet26uncotylecimenté.81tigesfémoralesontétéimpactéesetseulement19ontétécimentées.III.2 Complicationsp ropératoir sNousavonsdéplorétroiscomplicationsperopératoiresmajeures:uneffondrementcompletdel'arrièrefondducotyle, unefracture parcellairedugrandtro chanteretunefissuredecalcarnécessitantuncerclagepuismiseendécharge.Ainsique8complicationsmineures:3effondrementspartielsd'arrièrefondnécessitantlamiseenplaced'unanneaudesoutien(croixdeKerboul),unecathéterisationdifficiledufémur,unimplantacétabulaireencéramiqueayantdûêtredéposéetrepositionné(malpositionnementvusurlascopie),uncotylenoncimentéayantétéremplacéparuncotylecimentépourcausedeprotrusionacétabulaire.Aucunedecescomplicationsn'aeudeconséquencesaprès6semainesdesuivietremiseencharge.DeslésionspartiellesdutenseurduFasciaLataontétérapportéeschez17patients(14étaientinférieuresà25%,2moinsde50%et1d'environ80%).Aucundecespatientsn'éprouvaitdeconséquencesfonctionnellesàcette lé siondansle ssuitesopératoires.

33III.3 Complicationspostopératoir sØ A6semaines13patients seplaignaientdedo uleurspe rsistantes,4rapportaientunene urapraxie dunerffémoro-cutanélatéraldecuissesansrépercussionsurlarécupérationfonctionnelle,4hématomes(3ayantnéc essitéun esimplesurveillanceet1ay antnécessitéundrainage sanssurinfectionretrouvée),3infectionssuperficiellesnerequérantpasdenouvellechirurgieetunépisodedeluxationuniquechezdeuxautrespatients.Ø A1an1patien teanécessitéuner éi nterventionpourépisodesmu ltiplesdel uxationsur mauvaispositionnementdesimplants,2autresontbénéf iciéd'uneténotomiedupsoaspo urconflitantérieuraucontactdel'implantacétabulaireetunepatienteaeuunefracturefémoraledetypeVancouverB,secondairementà unechute, nécessitantégalementunereprisedeson arthroplastie.Lesdeuxreprisesd'implantsontétéfaitesparvoieantérolatérale.9patientsprésentaienttoujoursdesdouleurspersistantesenparticulierdanslarégionantérieure,nécessitantuntraitementmédicalparantalgiquesetkinésithérapieetuneneurapraxiedunerffémoro-cutanélatéraldecuissen'avaitpasrécupéré.Unpatient,leplusâgé(93ans)estdécédésuiteàunproblèmecardiovasculairedansl'annéesuivantl'intervention.Aprèsunandesuivi,aucunecomplicationinfectieusen'aétédiagnostiquée.

34Figure27:Mauvaispositionnementdel'implantacétabulaireinduisantuneinstabilitéchronique.Nécessitédereprisechirurgicaleà7mois.Figure28:Repriseunipolairede l'implantcotyloïdienparvoieanté ro-latérale

35III.4 Inégalité

longu urcliniqu Cliniquement,enpostopératoire9patientsprésentaientuneinégalitédelongueur<10mm(dont7nedépassantpas5mm)etunseuluneinégalité>10mmnécessitantunecompensationparsemelle.III.5 Analys s

sscor sfonctionn ls tobj ctifsIII.5.A Préopératoir Nousavonsrécupéréetanalysélesscoresfonctionnelsdenospatients.Nousavonsd'abordcherchéàsavoirsiilyavaitbienunlienentrel'inégalitédelongueurdesmembresinférieursetcesscoresd'abordenpréopératoire,sousformedegroupetémoin,puisenpostopératoire.Préopératoire:Cheznos100patients,leSF12comportaitdeuxscores:laMoyenneduMCS12étaitde47,65(min25,42-max71,26,Ecarttype7,62)etlamoyenneduPCS12étaitde26,53(min9,30-maxi43,71,écarttype6,23).LeWOMACmoyenétaitde61,15pointsavecunminimumà8etunmaximuma93,l'écarttypeétaitde12,26.LePostelMerled'Aubignémoyenétaitde11,56enpréopératoire(min5-max17,ET2,57).LescoredeHARRISmoyenétaitde46,96(min8,90-max91,40,ET12,85).Cftableaux1.MCS12PCS12WOMACPMAHARRISMoy nn 47,6526,5361,1511,5646,96écarttyp 7,626,2312,262,5712,85Min25,429,308,0058,90Max71,2643,7193,001791,40Tabl aux1:Scor sfonctionn lspréopératoir s

36III.5.B Postopératoir EnpostopératoireEnpostopératoirenousavonsrecueillietévaluélesscoreschez87denospatients.PourlescoredeSF12,lamoyenneétaitde48,55(min26,07-max66,12,écarttype8,74),lePCS12étaità43,22(min23,05-max58,56)avecunécarttypede8,94.PourleWOMAClamoyenneétaità18,96(min0-max60,ET17,52).LamoyenneduPMAétaita16,55avecunminimuma11,unmaximumà18etunécarttypeà1,71.LescoredeHarrisétaitretrouvéà89,88enmoyenne(min52-max100,ET11,38)Cftableau2MCS12PCS12WOMACPMAHARRISmoy nn 48,5543,2218,9616,5589,88écarttyp 8,748,9417,521,7111,38min26,0723,050,0011,0052,00max66,1258,5660,0018,00100,00Tabl au2:scor sfonctionn lspostopératoir sIII.5.C Comparaison

sscor spré tpostopératoir sNousavonscomp arélesmoyennes denosscoresfoncti onnelsetobj ectifsafindeconnaîtrel'influencedelamiseenplaced'uneprothèsetotaledehanchecheznospatients.Cftableau3scor sMCS12PCS12WOMACPMAHARRISmoy nn préopératoir 47,6526,5361,1511,5646,96moy nn postopératoir 48,5543,2218,9616,5589,60p,701<0,001<0,001<0,0010,001Tabl au3.Comparaison

smoy nn s

sscor spré tpostopératoir sPourleSF12,malgréuneaméliorationdelamoyenneduscoreMCS12,nousn'avonspaspumontrerderésultatsstatistiquementsignificatifssurl'améliorationdelaqualitédeviementale.

37Enrevanche,laqualitédeviephysique,représentéeparlePCS12étaittrèsnettementamélioréepassantenmoyennede26,53pointsà43,22(p<0,001).LescoredeWOMACenpassantde61,15à18,96pointsdevenaitsatisfaisantenmoyennepournospatients,cecidemanièrestatistiquementsignificativeavecp<0,001.LescoredePMApassaitenmoyennede11,56pointsà16,55points.Cettebonneévolutioneststatistiquementsignificative(p<0,001).Enfin,lescoredeHarrisavecunemajoritédebonsouexcellentsrésultats(70/87)étaitnettementaméliorépassantde46,96à89,60points,avecunrésultatstatistiquementsignificatif,p<0,001.III.6 Analys sra

iographiqu sIII.6.A EOSpréopératoir sa) AnalysedesinégalitésdelongueurPréopératoire:Danslecadredenotreétudenousavonspuanalyser56imageriesEOSpréopératoire.41patientsétaientisométriquesenpréopératoireetavaientdoncunedifférencedelongueurdesmembresinférieursinférieureà10mm.Chezcespatientslemembreopéréétaitenmoyennepluscourtde4mmenpréopératoire.15patientspossédaientuneinégalitédesmembresinférieurspréopératoiresupérieureà10mm,soitprèsde27%.11patientsavaientunmembreinférieurpluscourtducotéquiallaitêtreopéré(de10,8mmà29,1mmpluscourts).4patientsavaientunmembreinférieurpluslongdufuturcotéopéré(11,6à14,5mmpluslongs).Danslegroupeisométriqueilyavait20hommespour21femmes,danslegroupeILMIilyavait3hommeset12femmes.L'âgemoyenétaitde63,8ansdanslepremiergroupeetde62,3ansdansle2egroupe.Lamoyennedel 'Indice deMasseCorporelleétaità23 ,49chezlespatients isométriques,ilétaità24,64chezlespatientsavecuneILMIsupérieureà10mm.Onneretrouvaitpasdedifférencestatistiquementsignificativeentrelesdeuxgroupesdepatientsisométriquesouinégauxenpréopératoires,pourlesexe,l'âgeoul'IMC.Larépartitionducotéopéréentrelesgroupesétaitégalementsimilaire.Chezlespatientsisométriques,lescoremoyenduSF12étaità49,9pourleMCS12,a26,77pourlePCS12,a60,0pourleWOMAC,a11,98pourlePMAeta49,48pourleHARRIS.DanslegroupeILMI>10mmonavaitunscoremoyendeMCS12à44,72,unPCS12a26,56,unWOMACà63,2,unPMAa11,27etunscoredeHARRISà42,05.LescoreSFMCS12estsignificativementplusfaibledanslegroupeisométrique:49.9±7.7(min25,4-max71,3)versuslesgroupeILMI:44.7±6.1(min33,0-max52,4),p=0.03

38LescoreSF12PCn'estpassignificativementplusfaibledanslegroupeisométrie:26.9±6.9(min9,3-max43,71)versus26.6±5.7(min17,8-max37,3)danslegroupeILMI,p=0.95.-LeScoredeWOMACestde60.0±13.6(min8-max93)danslegroupeisométrieversus63.2±9.1(min43-max76)danslegroupeILMI,p=0.41,pasdedifférencesignificative.LeScorePMAestde11.9±2.6(min5-max17)danslegroupeisométrieversus11.3±2.1(min6-max14)danslegroupeILMI,p=0.40.PourlescoreHarris,danslegroupeisométrielescoremoyenestde49.5±13.5(min8,9-max91,4)versus42.1±9.7(min20,0-max53,9)danslegroupeILMI,p=0.06.Onadoncunetendanceàlalimitedelasignificativité.Lescalculss tatistiquesneretrouvaientdoncpasdedif férence statistiquementsignificative(p>0,05)pourlesscoresfonctionnelspréopératoires,saufpourleMCS12quiétaitenmoyennelégèrementplusélevéchezlespatientsisométriques.Cftableau4Isométriqu sILMI>10mmPS x (H/F)20/213/120,055Ag (ans)63,862,30,948IMC(moy nn )23,4924,640,327CotéDroit18(44%)8(53%)0,535Gauch 23(56%)7(47%)0,535Scor sfonctionn lsSF12MCS1249,944,70,03PCS1226,926,60,95WOMAC60,063,20,303PMA11,911,30,197HARRIS49,542,10.059Tabl au4:group sisométriqu s tILMI npréopératoir b) CorrélationentreILMIpréopératoireetscoresfonctionnels:L'ILMIpré-opératoireétaitenmoyenne=0.76cm±0.7(0.1-2.9)Lorsdel'étudeduSF12,nousremarquons,bienquenondirectementcomparables,quelesvaleursduPCS12sontnettementmoinsélevéesquecellesduMCS12,nospatientsontunretentissementimportantsurleurqualitédevienotammententermedecapacitésphysiques.Ilexisteunlienentrel'ILMIetlescoredeSF12.Eneffetlorsqu'onobservelescourbesdetendance,celles-cisontdécroissantes.L'équationpourlacourbeduMCS12esty=-2,2453x+50,036,lecoefficientestnégatif.L'équationpourlacourbeduPCS12esty=-0,1084x+26,794.Lecoefficientestégalementnégatif.Onremarquequeplusl'inégalitédelongueurestimportantemoinslescoreSF12estélevé.CeciestvraipourlePCS12etl'estencoreplusavecleMCS12.Onpeutendéduirequenon

39seulementl'appréciationdescapacitésphysiquesmaisaussilemoraldenospatientsestaffectéparuneILMItropimportante.CfFigure2PourleSF12,lecalculduscoredeSpearmanétaitpourleMCSder2=-0.208[IC95%:-0.449-+0.061]avecp=0.12etpour lePCSder2=-0.012[IC95%:-0.277-+0.254]avecp=0.93.Ce scorrélationsnesontpasstatistiquementsignificatives.PourlescoredeWOMAConretrouvelamêmetendance.L'équationesty=1,7056x+59,626.Lecoefficientestpositif,lacourbecroit:plusl'ILMIestimportantepluslescoredeWOMACestélevé,doncplusleretentissementfonctionnelestimportant.LescoredeSpearmanestder2=+0.098[IC95%:-0.172-+0.354]avecp=0.48CfFigure3

41LescoredeHARRISmoyenétaitde46,96.Plusilestbas,moinsbonestl'étatdelahanche.Lacourbedetendanceest descendante (l'équationesty=-3,9886x+50,493,lecoef fi cientestnégatif)etconfirmelacorrélationpréopératoireentreuneILMIetlescoredeHarris.Plusl'ILMIestimportante,pluslescoredeHarrisestbas.Cf.Figure5LescoredeSpearmanestder2=-0.222[IC95%:-0.460-+0.046]avecp=0.10.

42III.6.B EOSPostopératoir a) AnalysedesinégalitésdelongueurPostopératoire:Nousavonsrecueillilesdonnéesde89EOSpostopératoirespournos97patients.Parmiles11patientsn'ayantpasd'EOSpostopératoire,nousavonsrépertorié2perdusdevue,unpatientdécédéet9patientsnesouhaitantpasrevenirpourréaliseruneradioEOSayantreçuuneradiodecontrôlestandarddansuncabinetderadiologieenvilleetétantsatisfaits.71patientsétaientisométriquesenpostopératoires,soit79,76%.18avaient uneILMI>10mm,en tenantcomp tedel'intégralitéd elalongu eurdumembreinferieur.Danslegroupeisométriquenousavions29hommeset42femmes,l'âgemoyenétaitde63,7ansetl'IMCmoyenétaitde26,00.37patientsavaientétéopérésducotédroitet33ducotégaucheDanslegroupeILMI>10mmnousavions18patients,6hommeset12femmes,l'âgemoyenétaitde61,9ansetl'IMCmoyenétaitde26,62.9avaientétéopérésducotédroitet9ducotégauche.Iln'yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificative(p>0,05)entermedesexe,d'âge,d'IMCoudeco téopérée ntrelesdeu xgroupesdepatients isométriqueso uILMI>10mmenp ostopératoire.DanslegroupedepatientprésentantuneILMIpostopératoire,nousavions:o 13patientspluslongsducotéopéré§ 3étaientdéjàpluslongsetsontrestéspluslongsUnepatienteprésentaitquelquesdouleursrésiduellesenpostopératoireausuivià1an.Lesscoresfonctionnelsétaientenmoyennede50,63/26,78/59/11,25et48,51enpréopératoireetde55,6 /39,27/21/17,5/84enpo stopér atoireres pectivemen tpourleMCS12/PCS12/WOMAC/PMApuisHarris.Onnedégageaitpasdediffér encestatistiqueme ntsignificativeparrapportauxpatientsisométriques.§ 10patientsontétérallongésParmicegroupe unepatien teprésentaitune légèreboiter ieavecunelimi tationdemobi liténotammentenflexion/ rotationinte rne.Cettepatienteavai tprésentéunecomplic ationperopératoireaveceffondrementc ompletdel'ar rièrefondducotyle.Lapositionde l'implantacétabulaireexpliquedoncceslimitationsdemobilité.LamoyennedesscoresfonctionnelsenpréopératoirespourleMCS12,PCS12,WOMAC,lePMAetleHarrisétaientde50,13/25,31/46,4/12,11et47,35etenpostopératoirede52,02/47,37/13,25/16,37et94,09.Iln'yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificativeaveclespatientssansinégalitédelongueur.

43o 5patientspluscourtsducotéopérés§ 4étaientpluscourtsetsontrestéspluscourtsCeraccourcissementn'engendraitaucunretentissementcliniquechez3decespatients.La4epatienteaprésentéunconflitauniveaudupsoasayantnécessitéunereprisechirurgicalepourténotomie.LamoyennedesscoresfonctionnelsétaientpourleMCS12,PCS12,WOMAC,lePMAetleHarris:41,36/26,17/66,5/10et36,44enpréopératoireet40,54/30,02/36,33/16et80,93.Iln'yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificativeaveclespatientssansinégalitédelongueur.§ 1patientraccourciChezcepatientraccourci,lemembreopérémesurait73,3enpréopératoireet73,4mmenpostopératoirealorsquelemembr enonopéré passaitde74,1à74, 8mm.Danscec aslànousévoquonsdoncuneerreurd emesure.C'est laseuleerr eurdecetyperetrouvé edansno srésultats.Cliniquementlapatienteallaitbien.Lesscoresfonctionnelsétaientrespectivementpourlepréetlepostopératoirede46,46et47,13pourleMCS12,de20,66et48,64pourlePCS12,passaitde67à4pourleWOMAC,de11à12pourlePMAetde51,20à73pourleHHS.Cftableau3.group postopisométriqu ILMI>10mmpS x (H/F)29/426/120,072Ag (ans)63,761,90,244IMC26,0026,620.087CotéDroit3790,595Gauch 339Tabl au3:group sisométriqu s tILMI>10mm npostopératoir b) CorrélationentreILMIpostopératoireetscoresfonctionnelsNousavonssecondairementdissociélespatientsendeuxgroupespostopératoires:legroupeconsidérécommeisométriqueavecuneinégalitédesmembresinférieurs10mmafinderechercherunedifférencesurleretentissementfonctionnelvialesscores.DanslegroupeisométriquelamoyenneduSF12étaitde48,79et43,67respectivementpourleMCSetlePCSetde47,57et41,80danslegroupeILMI>10mm.Lesdifférencesn'étaientpasstatistiquementsignificatives.PourleWOMAC,lamoyenneétaitde18,66danslegroupeisométriqueetde20,13danslegroupeILMI>10mm,p=0,027.Ilyavaitdoncunedifférencestatistiquementsignificative.LeScoredeWOMACétaitinfluencéparlaprésenced'uneILMI.

44PourlePMA,lescorevariaitde16,65chezlesisométriquesà16,19chezlesILMI>10mm,sansdifférencestatistiquementsignificative,p=0,964.EtenfinpourlescoredeHARRISlamoyenneétaitde89,31chezlesisométriquesetde89,87danslegroupeILMI>10mm,sansdifférencestatistiquementsignificative,p=0,34.Cftableau5.Isométriqu sILMI>10mmpSF12MCS1248,7947,570,964PCS1243,6741,800,692WOMAC18,6620,130,027PMA16,6516,190,964HARRIS89,3189,870,34Tabl au5:comparaison

sscor sfonctionn lspostopératoir ss lonl'ILMINosrésultatssontconfirmésparlecalculduscoredeSpearman.Iln'existepasdecorrélationavecl'ILMIpost-opératoirequiestenmoyennede0.65cm±0.51(0-2.1).PourlescoreSF12,lescoredeSpearmanduMCSestde:r2=-0.045[IC95%:-0.265-+0.179]avecp=0.12etlePCSde:r2=-0.200[IC95%:-0.40.5-+0.023]avecp=0.08.Ilyadoncunetendancesansréellesignificativité.LacorrélationduscoredeWOMACestde:r2=+0.177[IC95%:-0.0.47-+0.385]avecp=0.12,celleduscorePMAde:r2=-0.043[IC95%:-0.262-+0.180]avecp=0.71etcelleduscoredeHarrisde:r2=-0.0.65[IC95%:-0.282-+0.159]avecp=0.58Nousavonsreprésenténosrésultatssousformedegraphiqueafindefaireressortirlescourbesdetendance.PourleSF12,commeenpréopératoire,nousretrouvonsunlienentrel'ILMIetlesscores.PourleMCS12l'équationesty=-0,9707x+48,554,lecoefficientestnégatif.Lacourbedécroît.Lescorediminueavecl'augmentationdel'ILMI.CfFigure6PourlePCS12l'équationesty=-3,4057x+45,53,lecoefficientestnégatif.Plusl'ILMIaugmente,pluslescorediminue.CfFigure6

46Lescore PMAmoyenpostopér atoireestd e16,55.Lacourbe detendance estlégèr ementdescendante(coefficientnégatifpourl'équationy=-0,1099x+16,623).Plusl'ILMIaugmentepluslePMAdiminue.Cffigure8Pourlescored eHARRIS,l' équationdelacourb edetendan ceesty=-1,2179x+89,911.Le coefficientestdoncnégatif;Lacourbedécroît.Plusl'ILMIestimportante,pluslescoredeHarrisdiminue.Cffigure9

47Afind'étudierlavariationΔd'inégalitédelongueurentrelesmesurespréetpostopératoires,nousavonscalculélepourcentagedecettevariation.NousavonsensuitecalculélepourcentagedevariationdechaquescoreSF12,WOMAC,PMAetHARRISetenfinnousavonsrecherchésiilyavaitunlienentrelavariationd'ILMIetlavariationdesscoresfonctionnels.Cffigure10ConcernantleSF12,nousretrouvons nosdeuxcourbesdetendance.L acourbeduMCS12, représentéeenbleue augmente(équationy=17,335x+0,7 089)lorsqu'onsedéplacesurlagauchedugraphique,c'estàdirelorsqueleΔdiminueetquel'onserapprochedel'isométrie.Pluslepatientserapprochedel'isométrie,plusélevéestlescoredeMCS12.Laco urbeduPCS12, représentéeenrouge ,estlégère mentdécroissante,l'équationesty=17,335x+0,7089.Iln'yapasd'améliorationduPCS12lorsdeladiminutiond'ILMI.Lacourbevertereprésen tecelleduWOMA C.L'équationesty=39,205x-0,6418avecuncoefficienttrèspositif.Eneffet, nousremarquo nsqueplusonsedéplac esurla gauchedugraphique,plusleΔd'ILMIdiminuedoncpluslespatientsserapprochentdel'isométrie,pluslescoredeWOMACestbas.PourlePMA,représentéenorange,l'équationesty=11,029x+0,4059.Surlegraphique,iln'ypasd'améliorationduPMAenfonctiondeladiminutiondel'ILMI.Ladernièrecourbe,lacourbeviolette,représenteleScoredeHARRIS.L'équationesty=-40,337x+0,8145.Lecoefficientestfranchementnégatif.Plusonsereportesurlagauchedugraphique,lorsquel'écartd'ILMIdiminue,c'estàdirelorsqu'onserapprochedel'isométrie,pluslescoredeHARRISestélevé.Ilyadoncbienunecorrélationentreladiminutiondel'ILMIestl'améliorationduscoredeHARRIS.

48III.6.C Analys s nsousgroup sNousnoussommesintéressésauxrésultatsdenospatientsconsidéréscommeisométriques,avecuneILMIinférieureouégaleà10mmafindesavoirsitendreversl'isométrieparfaitepouvaitavoirunintérêtcliniquepournospatients.Nousavonsdoncdivisénospatientsen3groupes:- Groupe1:0à5 mmmaximum d'inégalitédelongue ur,cons idéréscommeisométrieparfaite- Groupe2:de5à10mm,considérécommeisométrierelative- Groupe3:>à10mmd'ILMI,considérécommeinsatisfaisantDansnotreanalyseensousgroupe,nousretrouvions43/89patientsavecuneILMIentre0et5mm,soit48,3%et28/89patientsavaientuneILMIcomprisesentre6et10mm,soit31,4%.Parmilespatientsayantatteintsl'objectif(5-10mm2848,86941,87226,11516,5086,982ILMI>10mm1847,14842,58318,35716,1488,282p0,5410,760,0350,7990,34Tableau6:évaluationdesscoresparsousgroupe

49Nousavonsétudiélesscoresfonctionnelsenfonctiondes3sousgroupesafindesavoirsiunlienexistaitavecl'ILMI.Laquestionétaitdesavoirsil'objectifd'isométriepermettaitd'améliorerlesscores.Nousn'avonspastrouvédedifférencestatistiquementsignificativeentrenossousgroupesdepatientssaufpourleWOMACoùunedifférenceexistaitentrelegroupe"isométrieparfaite»etlesdeuxautresgroupes,p=0,035.Cftableau6III.6.D Evaluation

lacourb

'appr ntissag Nousavonscomparénosrésultatsentreles30premiersetles30dernierspatientsopérés,denotresérieentermededuréed'interventionetd'incidencedecomplications.Letempso pératoiremoyen des30premierscasétaitde8 6,1minutes(minimum53min, maximum143min),celu ides30derniers casétaien tde83,4min(minimum50min,maximum148min),p=0,5646.Danslegroup edes30 premierspatients,enp eropératoire onretrou vaitunepatienteavecl'effondrementcompletdel'arrièrefondetenpostopératoire:unepatienteavecluxationuniquenécessitantuneréductionparmanoeuvreexterne,2patientsavecunedysesthésiedunerffémoralcutanédelacuisse,unecomplicationcicatricielleavecunecollectionsuperficielleet2patientsnécessitantuneréintervention:unconflitaveclepsoasayantbénéficiéd'uneténotomieetunepatienteavecluxation récidivanteparmalpositiondesimplantsnécessitantunerepri sechirurgicaleparvoieantéro-latéralepourchangementdesimplants.Chezles30dernierspatientsonretrouvaitenperopératoirelamiseenplacededeuxcroixdeKerboulpoureffondrementpartieldel'arrièrefondetunefracturedecalcarnécessitantlamiseenplaced 'uncerclage.E npostopératoire onretrouvaitunhématometraitéu niquemen tmédicalementavecsurveillancesansréintervention,uneluxationprécoceuniqueréduitesousanesthésiegénéraleavecuntestdestabilitésatisfaisant,etunecollectionsuperficielletraitéeparsoinslocaux.Aucunpatientn'adoncnécessitéderéintervention.III.6.E Analys s

scriptiv s upositionn m nt

simplantsL'inclinaisondelacupulemesuréeselonleplanpelvienantérieurdupatientétaitenmoyennede42,4°,avecunécarttype de8,6.L'inclinai sonlaplusfaibleétaitmesu réeà15,5°etlaplusimportanteà64°.SelonlescritèresdeLewinnek,àsavoiruneinclinaisoncompriseentre30et50°,nousretrouvons68denoscotylesdansla"SafeZone»,soit77,2%correspondantàl'objectif.5cotylesétaientaudeçàducritèreet16avaientuneinclinaisonplusimportante.

51IV DiscussionLespatientsinclusdansnotreétudeontétéopérésentremars2013etjuin2014.Lerecueilaétéréalisédemanièreprospectiveentreoctobre2013etjuin2015pouravoirauminimumunanderecul.Leconsentementoraldespatientsàlaparticipationdecetteétudeétaitsystématiquementdemandé.Ø DécubitusdorsalAvecladiminutiondunombredemobilisationsdupatientsousanesthésie,lenombremoinsimportantd'appuisnécessairesetunetableordinaire,lepassageendécubitusdorsals'estfaitsansdifficultépourl'équipeparamédicaleaublocopératoiremaisuntempsd'adaptationpourun"champage»rapideetergonomiquedesdeuxmembresinférieursaéténécessaire.Destroussesspécifiquesde"champage»bilatéralontégalementétéessayées.Lapositionendécubitusdorsalapporteégalementunconfortanesthésique.Eneffetellepermetdeproposeruneanesthésiegénéraleouunerachianesthésieetestparticulièrementadaptéepourlespatientsavecdesproblèmesventilatoires.Elleresteunepositionconfortablemêmepourunechirurgieatteignantuneduréede2H.Encomparaisonavecledécubituslatéral,ellediminuelerisquedelésioncutanéeounerveuseliéesauxappuis(pubien,fessier)ainsiquelerisquededouleurscervicalesparmauvaisepositiondelatête.Ø VoieantérieuredeHueterGaineLavoied'abordantérieuredeHueter,diteinternerveuseetintermusculaireestassezsimpled'apprentissage.Lesrepèresanatomiques:épinesiliaquesantérosupérieures,têtedelafibulasontfacilementpalpablesenpréetperopératoires.L'expositionducotyleavecutilisationd'écarteursadéquatsestaisée.Lefraisageducotylepeutsefairedeboutouassis.C'estl'expositionfémoralequidemandeuntempsd'apprentissage.Ilestnécessairedeprendreletempsdebiendégagerlafossettetrochantériennejusqu'àl'insertiondesmusclespelvitrochantériensetsibesoind'utiliseruncrochetdeLambottepourvérifierlabonneascensiondelamétaphysenécessaireàlapréparationdufémursansfausserouteetsansléserlespartiesmollessus-jacentes,enparticulierlemuscledutenseurdufascialata.Ø Utilisationd'unetableordinaireOutrelecoûtàl'achatd'unetablespécifique,l'utilisationd'unetableordinaireetnond'unetableorthopédiquepourlaréalisationdenosopérationsparvoiesantérieuresar etrouvécertainsavantages.Eneffetcertainsauteursontmalheureusementpuconstaterdescomplicationsàl'utilisationdelatableorthopédiquetellequedesfaussesroutesfémoralesoudesfracturesdechevillenotammentlorsdelamiseenrotationexterne(29).

52Aveclatableorthopédique,latechniquechirurgicalenécessiteuneinfirmièrecirculanteforméeàlamanipulationdelatablepourmobilisationdelajambeopérée,nousavonspunousaffranchirdecettecontrainte.Enfin,onnoteraégalementungaindetempslorsdel'installationmaisl'avantageprincipalrésidebiensurdanslefaitd'avoirlesdeuxjambeslibresdanslechampopératoireafind'obtenirunmeilleurcontrôleperopératoire deslongueursparpalpationd esdeuxépi nesiliaquesantérosupérieuresetdesmalléolesinternesassociéautestingdestabilité.Ø ContrôledeslongueursAvecplusd'unevingtainedetechniquesperopératoiresdécritesafindemaitriserleslongueurslorsd'unearthro plastiedehanche,c haquechirurgienchoisitcellequilui sembleleplusreproductible.Lesdifférentesméthodesproposéesdanslalittératurecomprenaientl'évaluationdestensionstissulaires,l'utilisationdepinstrans-osseuxaveclamesuredelongueurentreunpointfixesurlepelvisetunpointvariablesurlefémur,l'utilisationderadioperopératoire,laprogrammationpréopératoireouencorelanavigation(30).L'étudedeRiceen2014(6)comparaitdifférentesméthodesdemesureperopératoiressurlesILMIpostPTH.Lameilleurecorrélationentrel'évaluationperopératoireetlesradiographiespostopératoiresétaientretrouvéespourlatensiondespartiesmollesetnotammentletestdupiston.Plusieurstestssontproposéspourévaluerlatensiontissulaireperopératoire(9):OberTest,ShuckTest,Dropki ckTestmaispeu ventêtrelimitésparl'anesthés ieetenpartic ulierlacurarisation.Lapalpationdespointesderotulesoudestalonsàtraversleschampsopératoiresoffreuneinformationlimitée,notam mentendécubituslatéral,liéàl'add uctiondumembreo péré,enparticulierchezlespatientsavecunbassinlarge.Unevariationd'abduction/adductionde10°peuavoirjusqu'àunretentissementde17mmsurlalongueurdumembreinférieur(31).Danslecadredenotreinstallation,lacombinaisondel'évaluationdestensionsdespartiesmollesetdelapalpationdesmalléolesinternesendécubitusdorsal,permetd'optimiserlecontrôledeslongueurs.Deplus,l'utilisationdel'EOSenpréopératoirepermetd'yassocieruneprogrammationopératoirepréciseaméliorantlaréalisationdel'actechirurgical.Laplupartdesétudesévaluentlesinégalitésdelongueurpostprothèsedehanchesuruneradiodebassindefaceencomparantlesmesuresdelongueursentrelesommetdupetittrochanteretunelignehorizontalepréalablementdéfinie,passantparlepointinferieurdel'acétabulum,desforamensobturateursouencoredestubérositésischiatiques.Cettetechnique demesurenepermetpasde contrôler lesinégalitésglobale sdesmem bresinférieurs.Encesens,l'intérêtdu pangonogr ammeaétéé voquémaisleserr eursliéesauxproblèmesd'agrandissementetde parallaxeainsiquelese xpositionsmultiplesim posantaupatientd'êtrestatique,lesjambessymétriques,avecunerotationinternefixe,ontlimitéson

53utilisation.CommedémontréparDemoulin,l'utilisationdel'EOSadoncpermisdes'affranchirdecerisqued'erreurtoutenapportantplusdeprécision(32).Cecinousamèneàtraiterleconceptdelongueuranatomiqueetdelongueurfonctionnelledumembreinférieur.Lalongueuranatomiquedumembreestuncumuldelalongueurdessegmentsosseuxassociéàla hauteur ducartilage.Cecie xpliquep robablementunepartiedes ILMIretrouvéesenpréopératoires:11denospatients(20%)étaientpluscourtsducotéopérés.Lalongueurfonctionnelleprendencomptelesparamètresanatomiquesmaisaussiuneéventuelleasymétrieposturalecommeu neobliquitépelvienneo uunecontracturesd espartiesmol lesinduisantparexempleunflessumdehancheoudegenou.L'analyseprécisedel'EOSpermetdeconnaîtrel'originedel'inégalitédelongueur.CetteILMIfonctionnelleestd'ailleursgénéralementprésenteavantl'interventionetpeuressentieparlepatient.Ladécelerenpréopératoirepermettraitd'éviterderestaureràtorduneisométrieanatomiquedécompensantainsiuneasymétriefonctionnelle.Ø RetentissementfonctionnelDemanièregénérale,dansplusieursétudescommedanslanotre,lacorrélationradiocliniqueestfaible.Mahmoodetal(33)rapportentque36%despatientsre ssentantuneILMIenavai entréellementune.Leretentissementfonctionneldecesinégalitésdelongueursetd'ailleurstrèsvariable.SicertainsauteurscommeKonyvesetBannister(4),Wyldeetal(34)ouBhave(35)ontdémontrél'influencedel'ILMIsurlesscorescommel'OxfordHipScoreoulasatisfaction,d'autrescommeWhiteetDougall(36),Benedettietal(37)ouencoreFujimaki(38)neretrouventaucunecorrélationentrelesinégalitésdelongueursetlerésultatfonctionnel.Dansnotreétude,lesrésultatscliniquessontsatisfaisants.UnseulpatientétaitgênéparsonILMIetnécessitaitleportdesemelledecompensation.Surleplanfonctionnellespatientsétaientnettementaméliorésparleurarthroplastiedehanche.Lacomparaisondesscorespréetpostopératoiresmontraientuneaméliorationimportanteetstatistiquementsignificativedenospatients.71patientsétaientisométriquesenpostopératoires,soit79,76%.18avaientu neILMI>10mm,en tenantcompted el'i ntégralitédelalongu eu rdumemb reinferieur.Onneretrouvaitpasdedifférencestatistiquementsignificativetantpourlesrésultatscliniquesquefonctionnelsobjectivésparlesscores.Eneffetlesrésultatslesmoinsbonssontplutôtexpliquésparunmauvaispositionnementd'implantsqueparl'inégalitédelongueur.Uneerreurdemesureaétéretrouvéesurlemembrenonopérédelapatienteraccourcie,celanousaamenéàvérifiertouteslesmesurespréetpostopératoiresdesmembresnonopérésetaucuneautrevariationn'aétéstatistiquementsignificative.

54Aucunpatientavecuneasymétriedelongueurpréopératoire(pluslongoupluscourt)n'aétégênéparlarestaurationdel'isométrie.Lesrésultatsfonctionnelsétaientsatisfaisants.Concernantnotreanalyseensou sgroupes,ellen'apasperm isdeme tteenévidenceunecorrélationaveclesscoresfonctionnels.Eneffet,mêmesileSF12,lePMAetleHarrisdiminuaientavecl'augmentati ond'ILMI,lesrésultatsneressortaien tpasstatistiquement significatifs,probablementenraisond'effectifstropfaiblesetdoncd'unmanquedepuissance.LeWOMACétaitluicorréléàl'augmentationd'ILMIetallaitdanslesensdenotrehypothèse:plusl'ILMIaugmente,moinslescoredeWOMACestbon.L'utilisationd'auto-questionnaire,notammentleWOMACetleSF12,remplisparlepatient,parfoisàdomicile,peutêtreunbiaisdeconfusion,notammentsurunepopulationâgéeouquelquesfoisenraisondelabarrièredelalangue.Dansnotreétude,avecuntauxderéponsesupérieureà50%parvoiepostale,leretourétaittoutdemêmetrèssatisfaisant.D'autrepart,notamment pouruneinte rventionreconnueeff icacecommel'ar throplastiede hanche,nousnoussommeségalementheurtéà"l'effetplafond»decesquestionnaires.Eneffet,avecdesquestionsdelaviequotidiennes,s'adressantàdespatientstrèsdifférents(hommejeunesouhaitantreprendrelesportversusladameâgéesouhaitantessentiellementêtresoulagéedesesdouleursdecoxarthrose),lesdifférentsscorespermettentdifficilementdemettreenévidencesilepatient"vamal».LescoredePMAparexempleestbonouexcellentchezplusde80%denospatients.L'influencedel'obésitésurl'arthrop lastiede hancheentermededifficulté sopératoires, allongementdutempschirurgical,deduréedeséjour,derécupérationpostopératoire(39)oudecomplicationscicatricielles(40)adéjàétédécrite.Dansnotreétude,onnotaitunetendanceàl'obésitéchezlespatientsayantuneILMI>10mm(p=0,087).Quecesoitdansnotreressentiperopératoireousurlerisqued'ILMIpostopératoire,l'obésité(IMC>30)influençaitnégativementl'arthroplastie.Avecuntauxderé-interventionsde4%àunan,toutescomplicationsconfondues,notresérieestcomparableàcellesdelalittérature:ChenglaYiretrouvait6,5%(14),JewettetCollis3.5%(15)etWoolson3%(16)deréinterventions.Aucunecomplicationin fectieusen'aétédéplorée.3c omplic ationscicatriciellesontétéspontanémentrésolutives,c'étaitcomparableaveclesrésultatsdeJewettquiretrouvaitlui4,6%danssasérie(15).Uneseuleneurapraxiedunerffémoralcutanédelacuissen'avaitpasrégressé,etmêmesilagênefonctionnellen'estquemodérée,ilestintéressantdevoirquecettecomplication(jusqu'à5,33%desarthroplastiesparvoieantérieure)estdanslamajoritédescastransitoire.Lasurvenuedecettecomplicati onpeutêtrelimitéeparunevoied' abordméticul euse,lespati entsdoiventnéanmoinsêtreprévenus.Notretauxdereprisepourluxationprécoce(<1an)étaitde1%etdonc,cohérentavecl'argumentdestabilité offertparlavoieantér ieuredécritdansl alittérature.Degeestr etrouveuntaux

56proposaitdepréparerlefémurenpremieretdecompenserl'antéversionducotyleensuivant.Leconceptd'antéversioncombinée(acétabulum+fémur)aétéavancé,desformulesproposées(52)(53)etl'intérêtdelanavigationsoulignépardifférentsauteurs:Maruyana(54),Verdier(55).L'EOSvialaprogramm ationpré opératoi repourraitégalementpermettred'obten irdesinformationssurl'antéversioncombi néenaturelle dupatient. Lacom binaisondesdifférentestechniques permettraitpro bablementd'améliorerlepositionnementdesimplants.Ø IntérêtdelascopieperopératoireLascopieperopératoiredansl'arthroplastiedehancheadéjàdémontrésonintérêt.Ellepermetderéduirelerisqued'inégalitédelongueur(42),d'évaluerlepositionnementdel'acétabulum(56)oul'offsetfémoralainsiquederechercherl'absencedecomplications:fracturedecalcarpasséeinaperçue,protrusionacétabulaire.Dansnotrecas,lecontrôlescopiqueapermisderepérerunmauvaispositionnementdecéramiqueetconduitàsadéposereposeimmédiate.DeGeestn'avaitpasutilisé decontrôlescopique etdétecté cettecomplicationseulementsurlaradio postopératoire,induisantuneré-intervention(41).D'utilisationsimple,mêmesielle augmentelégèrementladuréed'intervention(57)ellerestepournous,unoutilàavoiràportéedemain.Ø Courbed'apprentissageCommetoutenouvelletechnique,lepassageaudécubitusdorsalpournosprothèsesdehanchenécessitaituntempsd'adaptation(58).Notreétudeévaluaituneinclusioncontinuedenos100premierscas,etmêmesilesrésultatsstatistiques,departprobablementunmanquedepuissance,n'ontpasréussiàlemettreenévidence,nousavonsenpratiqueressentiunemeilleuremaîtriseaufuretamesure.Unedeshypothèsesinitialesétaientdepouvoirtransmettreplusfacilementetplusaisémentauxjeuneschirurgiens,desoutilsreproductiblespourlamaiquotesdbs_dbs17.pdfusesText_23

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