[PDF] Demande daide médicale de lEtat (AME)

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Votre durée de résidence en France

Vous résidez en France depuis plus de trois mois. un des documents ci-dessous : Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaire

Indiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à

l'étranger (imposables ou non), les documents relatifs à vos ressources ', ‡ la taxe fonciŽre ou d'habitation, otre possession.

Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l"administration fiscale ou d"autres organismes

- tout autre document de nature ‡ prouver que cette condition est remplie.

Rubrique "Nom" :

Rubrique "Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" : joignez ‡ la demande une attestation de domiciliation tablie par un Centre Communal d'A 3 4 des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont

à votre charge (conjoint(e), partenaire d'un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :

1 0'

L' aide mdicale de l'Etat, si votre sjour en France n'est pas rgulier, peut prendre en charge vos dpenses de sant

carte d'admission ‡ l'AME. (conditions non exiges pour les mineurs). Si ces conditions sont remplies, vous une double condition de rsidence en France (3 mois) et de ressources qu les soins dispenss en ville e $'26% cerfa

N° 50741#06

S 3720e

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Pour le(la) cohabitant(e),

(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)

L.114-1

ressources des membres de votre famille habitant en Franc en situation rguliŽre(père, mère, conjoint, enfants)

Nom

HQDLVVDQFH

Nationalité :

Adresse en France

Code postal Commune

Si vous n'avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e) 'DWHGHQDLVVDQFH

Votre durée de résidence en France

€ Vous résidez en France de façon stable depuis le Vos ressources et celles des personnes à votre charge

Nature des ressources

Fait ‡ , le Signature du demandeur :

-contre, cachet de l'organism coordonnes de la personn ‡ complter le document

SHUoXHVjO

pWUDQJHU

La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie, relative ‡ l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accŽs et de rectification des donnes auprŽs des

3UpQRPV/LHQG

•Si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier moiscochez la case

Avez-vous déjà bénéficié de l"AME ? non si oui , a nnée départemen t :

Je, soussign(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et qu

ports sur cette dclaration sont exacts. En cas de dclaration incomplŽte ou errone, la dcision d'admiss

Vous devrez alors rembourser le montant des dpenses prises en charge par l'aide mdicale de l'Etat ( L252-3

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financiŽres

441-1 et du Code pnal, art. L. 11-1 du Code de la scurit sociale).

cerfa

N° 11573*06

S 3720e

0

N° de Sécurité sociale ou d"AME

N° d'allocataire

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Vous

Votre conjoint(e),

partenaire d'un PACS ou concubin(e)

Enfant(s) Cohabitant(e)

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Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.

(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)

IMPORTANT

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