[PDF] AUTORISATION DHOSPITALISATION DUN MAJEUR SOUS

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51, Avenue du Président Wilson - 16000 Angoulême

Tél. 05 45 38 67 00 - Fax 05 45 38 67 01

E-mail : sja.contact@vivalto-sante.com

Merci de remplir au dos.

AUTORISATION D'HOSPITALISATION D'UN MAJEUR SOUS TUTELLE Intervention médicale - Chirurgicale - Anesthésique

Ce document doit être impérativement signé par le tuteur et remis à l'Ġtablissement le jour

de la pré-admission ou au plus tard le jour de l'hospitalisation de la personne sous tutelle.

Madame, Monsieur,

charge et qui doit être hospitalisée ainsi que sur les modalités diagnostiques, médicales ou chirurgicales

recommandées dans son cas.

Ce document ne constitue pas une dĠcharge de responsabilitĠ pour le mĠdecin ou l'Ġtablissement. Il sΖagit

simplement de recueillir votre accord sur la réalisation des gestes et traitements qui concernent cette

personne.

Nous vous rappelons également le principe suivant : le majeur sous tutelle doit recevoir une information

médicale et participer à la prise de décision le concernant, d'une manière adaptée à ses facultés de

discernement ; son consentement ă l'acte mĠdical deǀant, dans le respect de ces conditions, ġtre

systématiquement recherché.

IDENTITÉ DU MAJEUR SOUS TUTELLE :

NOM DE NAISSANCE : .................................................................. NOM D'USAGE : .............................................................

PRÉNOM(S) : ................................................................................ DATE DE NAISSANCE : ...................................................

Au cours de la consultation avec le Docteur ................................................................................ , il a été convenu

que Mme/Mr ................................................................................................................................ (nom et prénom)

dont la tutelle m'a ĠtĠ confĠrĠe, deǀrait ġtre hospitalisĠ(e) dans ǀotre Ġtablissement.

Ce mĠdecin m'a donnĠ des informations prĠcises sur l'Ġtat de santĠ de la personne dont j'ai la tutelle.

interǀention mĠdicale etͬou chirurgicale. Il m'a informĠ(e) des autres types de traitements pouǀant exister

avec leurs bénéfices ou inconvénients possibles.

ainsi que les risques fréquents ou graves normalement prévisibles et ses complications éventuelles à court et

long terme. suffisant pour prendre ma décision.

Edžtrait de l'article L.1111-4 al.3 du Code de la santé publique " Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement

libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

En conséquence de quoi * :

prĠsente et ayant fait l'objet d'une information par le mĠdecin, y compris toute anesthésie générale

ou locale jugée nécessaire.

2- Je comprends que ce médecin peut découvrir des éléments imprévus qui nécessiteraient des gestes

et/ou traitements supplémentaires ou différents de ceux planifiés. J'autorise ce médecin et les équipes

médicales à effectuer ces gestes et/ou traitements qui s'avéreraient médicalement nécessaires.

dont j'ai la tutelle.

établissement.

* Rayer le paragraphe pour lequel vous ne donner pas votre autorisation. lu, que les espaces vides ont été remplis et que je comprends le contenu de ce document.

Le tuteur La personne sous tutelle (le patient)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone domicile :

Téléphone portable :

Je reconnais avoir été informé(e) du contenu de ce document. A :

Date :

Signature

A :

Date :

Signature

Edžtrait de l'article L.1111-4 al.3 du Code de la santé publique " Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement

libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

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