[PDF] Formulaire de déclaration dun incident de sécurité relatif à un

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FORMULAIRE DE DÉCLARATION DUN INCIDENT DE SÉCURITÉ

RELATIF À UN PRODUIT OU UN SERVICE QUALIFIÉ

QUAL_INCIDENT/1.0Page 2 sur 9ConsignesIHV ŃOMPSV GX IRUPXOMLUH PMUTXpV G·XQ MVPpULVTXH (*) doivent impérativement être renseignés.

Protection

IRUVTX·LO HVP PUMQVPLV SMU YRLH pOHŃPURQLTXH HP TX·LO formulaire renseigné est protégé en confidentialité au moyen d ·XQ RXPLO GpILQL ŃRQÓRLQPHPHQP HQPUH O·ANSSI et l

IRUVTX·LO

HVP PUMQVPLV SMU YRLH pOHŃPURQLTXH HP TX·LO SRUmulaire renseigné est

SURPpJp

HQ ŃRQILGHQPLMOLPp MX PR\HQ G·XQ outil GpILQL ŃRQÓRLQPHPHQP HQPUH O·ANSSI et l

, agréé paU O·ANSSI MX QLYHMX MGpTXMP HP XPLOLVp ŃRQIRUPpPHQP MX[ ŃRQGLPLRQV G·XPLOLVMPLRQ ILJXUMQP GMQV OM

GpŃLVLRQ G·MJUpPHQP GH O·outil. Modalités G·HQYRLConformément au document " 0RGMOLPpV GH PUMQVPLVVLRQ G·LQIRUPMPLRQV j O·$JHQŃH QMPLRQMOH GH OM VpŃXULPp GHV V\VPqPHV

G·LQIRUPMPLRQ GMQV OH ŃMGUH GH OM TXMOLILŃMPLRQ GH SURGXLPV HP GH VHUYLŃHV » SXNOLp VXU OH VLPH LQPHUQHP GH O·ANSSI, le présent

formulaire doit être renseigné puis transmis au format électronique : Par voie postale : Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale $JHQŃH QMPLRQMOH GH OM VpŃXULPp GHV V\VPqPHV G·LQIRUPMPLRQ

51, boulevard de la Tour-Maubourg

75700 Paris 07 SP ou

Par voie électronique

: cert-fr.cossi[at]ssi.gouv.fr

Précisez O·objet du message : [Incident produit] SRXU PRXPH GpŃOMUMPLRQ G·XQ LQŃLGHQP UHOMPLI j XQ SURGXLP

[Incident service] SRXU PRXPH GpŃOMUMPLRQ G·XQ LQŃLGHQP UHOMPLI j XQ VHUYLŃH QUAL_INCIDENT/1.0Page 3 sur 9INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES AU PRODUIT OU SERVICE1 Informations générales

Date de la déclaration* (jj/mm/aaaa) : / /

1RP GH O·HQPLPp* :

Type G·HQPLPp* (plusieurs choix possibles) : ܆ Fournisseur de produits ܆

2 Fournisseur de produits ܆

Type de produit* (cocher la case correspondante) : ܆ Matériel ܆ Logiciel ܆

Identifiant du ou des produits concerné(s)* :

(pour les produits qualifiés, précisez les références des décisions de qualification)

3 Fournisseur de services ܆

Service(s) concerné(s)* (Plusieurs choix possibles) : ܆ $XGLP GH OM VpŃXULPp GHV V\VPqPHV G·LQIRUPMPLRQ ܆ ܆ Détection des incidents de sécurité ܆ ܆ Service de conservation de signatures et de cachets électroniques ܆ ܆ Service de création de signatures et de cachets électroniques ܆ ܆ Service de validation de signatures et de cachets électroniques ܆

Si " autre », précisez :

Identifiant du ou des services concerné(s)* :

(pour les services qualifiés, précisez les références des décisions de qualification)

QUAL_INCIDENT/1.0Page 4 sur 94 Cadre règlementaire de la qualification du fournisseur de produits ou de services

Cadre réglementaire de la qualification GX SURGXLP RX VHUYLŃH IMLVMQP O·RNÓHP GH OM GpŃOMUMPLRQ* (plusieurs choix possibles) :

IpYULHU 2010 SULV SRXU O·MSSOLŃMPLRQ GHV MUPLŃOHV E 10 HP 12 GH O·RUGRQQMQŃH Qƒ 200D-1516 du 8 décembre 2005 relative aux échanges

électroniques entre les usagers et les autorités administratives) ܆

dans le cadre du Règlement européen eIDAS (règlement (UE) n° 910/2014 du parlement européen et du conseil du 23 juillet 2014

VXU O·LGHQPLILŃMPLRQ pOHŃPURQLTXH HP OHV VHUYLŃHV GH ŃRQILMQŃH SRXU OHV PUMQVMŃPLRQV pOHŃPURQLTXHV au sein du marché intérieur et abrogeant

la directive 1999/93/CE) QUAL_INCIDENT/1.0Page 5 sur 9CONTACTS 5 Personne effectuant la déclaration

Nom-Prénom* :

Fonction*:

Adresse postale N°, rue* :

Code postal* :

Commune* :

Pays* :

Téléphone bureau* : .

Fax : .

Adresse électronique* :

6 PHUVRQQH j ŃRQPMŃPHU SRXU PRXP UHQVHLJQHPHQP ŃRPSOpPHQPMLUH ŃRQŃHUQMQP O·LQŃLGHQP GH VpŃXULPp

Nom-Prénom* :

Fonction*:

Adresse postale N°, rue* :

Code postal* :

Commune* :

Pays* :

Téléphone bureau* : .

Fax : .

Adresse électronique* :

QUAL_INCIDENT/1.0 Page 6 sur 9DESCRIPTION DE LINCIDENT 7 6\VPqPH G·LQIRUPMPLRQ MIIHŃPp

GpQRPLQMPLRQ GX V\VPqPH G·LQIRUPMPLRQ* :

%UqYH GHVŃULSPLRQ GX V\VPqPH G·LQIRUPMPLRQ* :

8 Incident constaté

GMPH j OMTXHOOH O·LQŃLGHQP M pPp ŃRQVPMPp :

Date* (jj/mm/aaaa) : / / Heure locale*:

GMPH HVPLPpH GX GpNXP GH O·LQŃLGHQP :

Date* (jj/mm/aaaa) : / / Heure locale* :

IRŃMOLVMPLRQ GHV pTXLSHPHQPV GX V\VPqPH G·LQIRUPMPLRQ MIIHŃPpV SMU O·LQŃLGHQP* :

GHVŃULSPLRQ GH O·LQŃLGHQP*O·MQQH[H GX SUpVHQP IRUPXOMLUH LGHQPLILH ŃHUPMLQV P\SHV G·LQŃLGHQPV :

(Q ŃMV G·MPPMTXH pPMP ŃRQVPMPp RX SUpVXPp GH O·MPPMTXH* : Choisissez un élément. QUAL_INCIDENT/1.0Page 7 sur 99 4XMOLILŃMPLRQ GH O·LQŃLGHQP

État de la qualification1 GH O·LQŃLGHQP*(cocher la case correspondante) : ܆ Non envisagé ܆

traitement ܆

2ULJLQH GH O·LQŃLGHQP*(cocher la case correspondante) : ܆ Malveillance ܆ Accident ܆

(Q ŃMV G·LQŃLGHQP G·RULJLQH PMOYHLOOMQPH SUpŃLVH] O·RULJLQH de la malveillance*(cocher la case correspondante) : ܆ Interne ܆ Externe ܆

(Q ŃMV G·LQŃLGHQP G·RULJLQH MŃŃLGHQPHOOH GHVŃULSPLRQ GHV ŃMXVHV GH O·LQŃLGHQP* :

10 Impacts GH O·LQŃLGHQP

Impact(s) présumé(s) ou constaté(s) sur la sécurité* : Choisissez un élément.

(QPLPpV MX[TXHOOHV OH SURGXLP RX OH VHUYLŃH M pPp IRXUQL HP MX[TXHOOHV O·LQŃLGHQP HVP VXVŃHSPLNOH GH SRUPHU SUpÓXGLŃH*

(Si des entités sont situées à O·pPUMQJHU OH SUpŃLVHU : 1 QUAL_INCIDENT/1.0Page 8 sur 911 Mesures prises et envisagées

Description des mesures prises* : ܆

Description des mesures envisagées* : ܆

Dépôt de plainte* (cocher la case correspondante) : ܆ Non envisagé ܆ Envisagé ܆ Autorités autres TXH O·ANSSI MX[TXHOOHV O·LQŃLGHQP M RX YM rPUH QRPLILp* :

12 Observations complémentaires ܆

QUAL_INCIDENT/1.0Page 9 sur 9ANNEXE 1

IM OLVPH VXLYMQPH SUpVHQPH GH PMQLqUH QRQ H[OMXVPLYH GHV H[HPSOHV G·LQŃLGHQPV GH VpŃXULPp GHYMQP rPUH QRPLILpV j O·ANSSI V·LOV RQP

un impact sur la sécurité du produit ou du service, ou sur les données relatives aux utilisateurs du produit ou du service,

que ces données soient à caractère personnel ou non. De manière générale, tout incident de sécurité lié à un évènement redouté de gravité

yse de risques doit être notifié. Perte et vol de supports

3HUPH RX YRO G·XQ VXSSRUP papier ou de stockage

G·LQIRUPMPLRQV ŃRQILGHQPLHOOHV UHOMPLYHV MX SURGXLP RX MX service

3HUPH RX YRO G·Xn support papier ou de stockage

G·LQIRUPMPLRQV ŃRQILGHQPLHOOHV UHOMPLYHV MX[ XPLOLVMPHXUV du produit ou du service

3HUPH RX YRO G·XQ VXSSRUP GH stockage de la clé privée

d'une autorité de certification

Perte et vol de postes

3HUPH RX YRO GX SRVPH G·XQ MGPLQLVPUMPHXU

3HUPH RX YRO GX SRVPH G·XQ RSpUMPHXU

Intrusion physique

Intrusion physique dans les locaux hébergeant tout RX SMUPLH GX V\VPqPH G·Lnformation impliqué dans la spécification, la conception, le développement, OM IMNULŃMPLRQ O·H[SORLPMPLRQ OM PMLQPHQMQŃH O·MYMQP-vente, le support technique ou la livraison du produit Intrusion physique dans les locaux hébergeant tout ou partie du systqPH G·LQIRUPMPLRQ LPSOLTXp GMQV O·H[SORLPMPLRQ OM PMLQPHQMQŃH RX OH VXSSRUP PHŃOQLTXH GX service

Intrusion logique

Intrusion logique dans tout ou partie du système G·LQIRUPMPLRQ LPSOLTXp GMQV OM VSpŃLILŃMPLRQ OM ŃRQŃHSPLRQ le développement, la IMNULŃMPLRQ O·H[SORLPMPLRQ OM PMLQPHQMQŃH O·MYMQP-vente, le support technique ou la livraison du produit Intrusion logique dans tout ou partie du système G·LQIRUPMPLRQ LPSOLTXp GMQV O·H[SORLPMPLRQ OM PMLQPHQMQŃH ou le support technique du service

Code malveillant

GpPHŃPLRQ GH OM SUpVHQŃH G·XQ ŃRGH PMOYHLOOMQPDisponibilitquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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