[PDF] FICHE SANITAIRE DE LIAISON VOYAGE SCOLAIRE

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Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement au professeur organisateur.

Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées uniquement au responsable du voyage et, le

cas échéant, aux services médicaux.

Nom de l'enfant :

Prénom :

Né (e) le :

Garçon ... Fille ...

Nom (s) : Prénom (s) :

Adresse (s) :

Coordonnées téléphonique de chaque adulte exerçant l'autorité parentale Qualité : ... Père ... Mère ... Autre Qualité : ... Père ... Mère ... Autre Domicile : __________________________ Domicile : __________________________ Mobile : ___________________________ Mobile : ___________________________ Travail : ___________________________ Travail : ___________________________ Autres numéros pouvant être joints en cas d'urgence (indiquer le nom des personnes) : ____________________________________________________ Tel : ______________________________ ____________________________________________________ Tel : ______________________________ L'élève suit-il un traitement médical ? OUI ... NON ...

Si OUI, merci de joindre obligatoirement l'ordonnance du médecin traitant avec les médicaments correspondants.

(Boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine, marquées au nom de l'enfant et accompagnées de leur notice.)

Nous vous rappelons qu'aucun médicament ne pourra être donné à l'élève sans ordonnance.

L'élève a-t-il des allergies ? Asthme : OUI ... NON ...

Alimentaire : OUI ... NON ...

Médicamenteuses : OUI ... NON ...

Autres : _____________________

Si OUI, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, merci de le signaler) :

Etablissement : LYCEE LE BON SAUVEUR

Classe : Terminale S1 S2 S3

Séjour du : 19 au 21 Décembre 2018

Lieu du séjour : TOULOUSE

Responsable : Professeur principal

FICHE SANITAIRE DE LIAISON Y VOYAGE SCOLAIRE

IDENTITE DE L'ELEVE

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES LEGAUX DE L'ELEVE

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ELEVE

CADRE A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DU VOYAGE

VACCINS OBLIGATOIRES

OUI NON

DATES DES

DERNIERS

RAPPELS

VACCINS RECOMMANDES

DATES

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole

Poliomyélite Coqueluche

Ou DT polio Autres (à préciser)

Ou Tétracoq

BCG

Si l'élève n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication.

Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

MALADIE OUI NON MALADIE OUI NON

Rubéole Coqueluche

Varicelle Rougeole

Oreillons Scarlatine

Otite Rhumatisme articulaire aigü

Angine

Merci d'indiquer les éventuels problèmes ou difficultés de santé - énurésie, maladie, accident, crises convulsives,

opérations, rééducation,... - en indiquant les dates, ainsi que les précautions à prendre.

Votre enfant porte -il des lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires ?

Précisez aussi s'il est astreint à un régime alimentaire particulier (allergies, choix religieux, ...)

Docteur : Téléphone :

Adresse :

Nous soussigné (s) ____________________________________________________________________________ :

1- autorisons l'enfant __________________________________________________________________________

à participer au séjour organisé par LE BON SAUVEUR du 19 / 12/ 18 au 21/12/ 18 à Toulouse , et à participer aux

activités et sorties organisées durant son séjour.

2- avons pris connaissance des modalités organisationnelles (transport, hébergement, visites) et du coût du séjour.

3- autorisons le responsable du séjour à faire intervenir le médecin en cas de maladie ou d'accident, et à prendre toute

mesure d'hospitalisation et d'opération éventuelle.

4- nous engageons à rembourser LE BON SAUVEUR des frais médicaux, éventuellement avancés pour cet enfant, sur

présentation des justificatifs.

Fait à ............................... le ..........................Signature de chaque adulte exerçant l'autorité parentale précédée de

la mention "lu et approuvé" ETAT DES VACCINATIONS (SE REFERER AU CARNET DE SANTE ET AUX CERTIFICATS DE VACCINATION DE L'ELEVE)

ETAT DES MALADIES ENFANTINES

INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS IMPORTANTES

NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT DE L'ELEVE

ENGAGEMENT DES RESPONSABLES LEGAUX

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