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21 mars 2011 Le BEA est l'autorité française d'enquêtes de sécurité de l'aviation ... les directeurs de vol fournissent aux pilotes une aide au pilotage.
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pour la sécurité de l'aviation civileBureau d'Enquêtes et d'Analyses
pour la sécurité de l'aviation civileZone Sud - Bâtiment 153
200 rue de Paris
Aéroport du Bourget
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T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03
www.bea.aero Ministère de l'Ecologie, du Développement durable et de l'EnergieAccident survenu le 1
er juin 2009à l'Airbus A330-203
immatriculé F-GZCP exploité par Air France vol AF 447 Rio de Janeiro - ParisParution : juillet 2012
F-GZCP - 1
er juin 2009 1 Le BEA est l'autorité française d'enquêtes de sécurité de l'aviation civile. Ses enquêtes ont pour unique objectif l'amélioration de la sécur ité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités. Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préj udice de toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des responsabilités.Les enquêtes de sécurité
F-GZCP - 1
er juin 2009 3Table des matières
LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 1
TABLE DES ILLUSTRATIONS 7
GLOSSAIRE 11
SYNOPSIS 19
DEROULEMENT DE L"ENQUETE 21
1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 23
1.1 Déroulement du vol
231.2 Tués et blessés
261.3 Dommages à l'aéronef
261.4 Autres dommages
261.5 Renseignements sur le personnel
261.5.1 Equipage de conduite
261.5.2 Equipage de cabine
311.6 Renseignements sur l'aéronef
321.6.1 Cellule
321.6.2 Moteurs
321.6.3 Masse et centrage
321.6.4 Etat de l'avion avant le départ
331.6.5 Suivi des opérations de maintenance
331.6.6 Informations sur la chaîne anémométrique
331.6.7 Vérification et maintenance des sondes Pitot
351.6.8 Le système de radiocommunications
361.6.9 Fonctionnement des systèmes
371.6.10 Particularités sur la survitesse
451.6.11 Protection en incidence et alarme de décrochage
461.6.12 Niveaux de vol REC MAX et OPTI
481.6.13 Radar météorologique de bord
491.7 Conditions météorologiques
491.7.1 Situation météorologique
491.7.2 Cartes de prévision
491.7.3 Analyses météorologiques
501.8 Aides à la navigation
511.9 Télécommunications
511.9.1 Echanges entre l'avion et les centres de contrôle
511.9.2 Moyens de surveillance des services de contrôle
521.9.3 Coordination entre les centres de contrôle
551.10 Renseignements sur l'aérodrome
561.11 Enregistreurs de bord
561.11.1 Opérations d'ouverture et de lecture des enregistreurs de v
ol 571.11.2 Exploitation des données des enregistreurs de vol
611.11.3 Exploitation des calculateurs
67F-GZCP - 1
er juin 2009 41.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
681.12.1 Localisation des débris flottants de l'avion et du site de
l'épave 681.12.2 Travaux effectués sur les débris flottants
701.12.3 Examen de l'épave
811.12.4 Synthèse
851.13 Renseignements médicaux et pathologiques
851.14 Incendie
851.15 Questions relatives à l'organisation des secours
851.16 Essais et recherches
871.16.1 Opérations de recherches et de récupération sous-marines
871.16.2 Étude d'événements de pertes ou d'anomalies tempor
aires de vitesses indiquées survenus en croisière sur Airbus A330/A340 891.16.3 Analyse du fonctionnement des systèmes
921.16.4 Analyse des performances avion
951.16.5 Reconstitution des informations à la disposition de l'éq
uipage 981.16.6 Simulation du vol AF 447 dans le système Eurocat
1051.16.7 Questions relatives à la fatigue
1061.16.8 Travaux sur les facteurs humains
1071.16.9 Examen des sièges cockpit
1121.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
1161.17.1 Organisation d'Air France
1161.17.2 Organisation de la surveillance de l'exploitant par la DGAC
1331.17.3 Les services de la navigation aérienne pour un vol océaniqu
e 1351.17.4 Recherches et sauvetage (SAR)
1361.18 Renseignements supplémentaires
1431.18.1 Certification de type et suivi de navigabilité
1431.18.2 Informations fournies aux équipages sur la situation d'IAS
douteuse 1531.18.3 Informations sur le décrochage
1561.18.4 Représentativité des simulateurs
1601.18.5 Témoignages
1631.18.6 Accidents et recommandations antérieurs
1651.19 Techniques d'enquête utiles ou efficaces
1681.19.1 Moyens utilisés pour la phase 4
1681.19.2 Moyens utilisés pour la phase 5
1722 ANALYSE 173
2.1 Scénario de l'accident
1732.1.1 Du début de l'enregistrement du CVR à la déconnexion
du pilote automatique 1732.1.2 De la déconnexion du pilote automatique à l'activation
de l'alarme de décrochage à 2 h 10 min 51 1772.1.3 De l'activation de l'alarme STALL 2 à la fin du vol 184
2.2 Formation et entraînement des pilotes
1892.2.1 Pilotage manuel et représentation fonctionnelle du vol
1892.2.2 Formation et entraînement CRM
1902.2.3 Equipages renforcés
1912.2.4 Simulateurs de vol
1912.2.5 Comportement de l'avion en loi de reconfiguration
1932.3 Ergonomie
1942.3.1 ECAM
1942.3.2 Fonctionnement des directeurs de vol
1952.3.3 Alarme de décrochage (fonctionnement et identification)
195F-GZCP - 1
er juin 2009 52.4 Retour d'expérience opérationnel et technique
1972.5 Surveillance de l'exploitant par l'Autorité nationale
de sécurité aérienne (DGAC/DSAC) 1982.6 Fonctionnement du SAR
1992.7 Radiocommunications avec les services de contrôle
2002.7.1 Projets d'actions des contrôleurs et de l'équipage
2002.7.2 Limites d'utilisation du système Eurocat au Sénégal
2012.7.3 Fourniture du service d'alerte
2012.8 Enseignements des recherches de l'épave du vol AF 447
2023 CONCLUSION 203
3.1 Faits établis par l'enquête
2033.2 Causes de l'accident
2054 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 209
4.1 Recommandations du rapport d'étape n° 2
2094.1.1 Enregistreurs de vol
2094.1.2 Certification
2104.2 Recommandations du rapport d'étape n°3
2104.2.1 Recommandations portant sur l'exploitation
2104.2.2 Recommandation portant sur la certification
2114.2.3 Recommandations portant sur les enregistreurs de vol
2114.2.4 Recommandations portant sur la transmission de données de vol
2124.3 Nouvelles recommandations
2134.3.1 Plans de coordination SAR dans les zones maritimes ou désertiqu
es 2134.3.2 Formation des opérateurs SAR
2134.3.3 Organisation SAR en France
2144.3.4 Le contrôle aérien
2144.3.5 La formation et l'entraînement des pilotes
2154.3.6 Amélioration des simulateurs de vol et des exercices
2164.3.7 Ergonomie
2174.3.8 Retour d'expérience opérationnel et technique
2184.3.9 Surveillance de l'exploitant
2194.3.10 Largage de bouées de mesure de dérive
2195 EVOLUTIONS FAITES A LA SUITE DE L"ACCIDENT 221
5.1 Air France
2215.1.1 Maintenance et équipement avion
2215.1.2 Modifications des référentiels
2215.1.3 Formation des équipages
2215.2 Airbus
2225.3 AESA
2225.3.1Mesures de certification visant à améliorer la sécurité
aérienne 2225.3.2 Mesures de réglementation de l'AESA visant à améliorer
la sécurité aérienne 2235.4 Actions de l'industrie
223LISTE DES ANNEXES 225
F-GZCP - 1
er juin 2009 7Table des illustrations
Figure 1: déroulement du vol
25Figure 2: position des sondes Pitot sur l'Airbus A330 34
Figure 3: sonde Pitot (avec caches)
34Figure 4: architecture globale de la chaîne anémométrique 35
Figure 5: bandeau de contrôle (FCU)
39Figure 6: PFD nominal
41Figure 7: PFD en loi alternate 2
42Figure 8 : shéma de principe d'une sonde Pitot
43Figure 9: schéma de synthèse à modifier
44Figure 10: effet d'une chute de pression totale mesurée sur l' altitude standard et la vitesse verticale 45
Figure 11: évolution du seuil de l'alarme de décrochage en fonction du Mach 47
Figure 12: exemple de page "PROG» du FMS
48Figure 13: superposition de la carte TEMSI avec l'image infraroug e de 0 h 00 50
Figure 14: strip renseigné par le contrôleur ATLANTICO 52
Figure 15: représentation des vols dans le système EUROCAT 54
Figure 16: FDR
57Figure 17: CVR
57Figure 18: CSMU du FDR après retrait du capot supérieur 58
Figure 19: carte mémoire du FDR
58Figure 20: pelage du revêtement de protection
58Figure 21: ouverture du CSMU du CVR
59Figure 22: cartes mémoire du CVR après retrait des protections thermiques 59
Figure 23: cartes mémoire du CVR avant nettoyage 59
Figure 24: niveaux de turbulence observés au cours du vol 62
Figure 25: position et détail du sélecteur "AIR DATA 62
Figure 26: paramètres de 2 h 10 min 04 à 2 h 10 min 26 64
Figure 27: paramètres de 2 h 10 min 26 à 2 h 10 min 50 65
Figure 28: paramètres de 2 h 10 min 50 à 2 h 11 min 46 66
Figure 29: disque optique avec localisation des zones exploitables 68
Figure 30: composant mémoire d'un des FCDC
68Figure 31: ensemble des débris flottants (retrouvés entre le
6 juin et le 26 juin),
dernière position connue et site de l'épave 69Figure 32: localisation de l'épave
70Figure 33: positionnement sur avion des éléments de l'avion retrouvés (extérieurs et de soute) 70
Figure 34: positionnement des éléments retrouvés de la cabi ne sur le plan de l'avion 71
Figure 35: partie de l'office G3: déformation vers le bas au niveau des éléments lourds de l'office 72
Figure 36: ferrure de porte-bagages déformée vers l'avant de toilette (L54) déformés en flambage 72
Figure 37: renforts métalliques d'une porte
72Figure 38: plancher du module de repos PNC: déformation du ba s vers le haut 73
F-GZCP - 1
er juin 2009 8 Figure 39: plafond du module de repos PNC: déformation du hau t vers le bas 73Figure 40: container à oxygène passager retrouvé fermé : les déformations du couvercle et de la boîte sont concordantes 73
Figure 41: container à oxygène passager retrouvé ouvert : les trois goupilles sont en place 74
Figure 42: mécanisme de sortie des volets (ou rail de volet) n°
3 en position rentrée
74Figure 43: morceau de carénage mobile du rail de volet n° 3 de la voilure gauche 75
Figure 44: dérive- Au premier plan, le pied de dérive avec les plans de fixation central et arrière 75
Figure 45: nervure 2 fléchie vers le haut consécutivement à des efforts de compression du bas vers le haut 76
Figure 46: support de l'antenne HF
76Figure 47: bras 36 g, vue du côté droit: rupture au niveau des fixations
à la gouverne de direction
77Figure 48: cadre 87: cisaillement du cadre et de la peau de fuse lage au droit du cadre 78
Figure 49: chape arrière droite: cisaillement du fuselage au droit des cadres forts 86-87 78
Figure 50: cadres 84 à 87: déformation en S du cadre 87, e nfoncement des cadres 84 et 85 vers l'arrière, rupture des supports de la vis de réglage du plan horizontal situés entre les cadres 86 et 87 (cercle rouge) 79
Figure 51: fixations centrale et arrière de la dérive 79
Figure 52: vue de l'arrière de la chape arrière gauche: traces montrant le basculement des cadres 86 et 87 vers l'arrière 80
Figure 53: rupture en traction du longeron central au niveau des fix ations des bielles de reprise des efforts latéraux 80
Figure 54: rupture en compression du longeron arrière au niveau d es fixations des bielles de reprise des efforts latéraux et rupture de la bielle g auche en flambage 81
Figure 55: images sonar du champ de débris
81Figure 56: éléments de fuselage
82Figure 57: entrée d'air du moteur gauche
82Figure 58: mat moteur
83Figure 59: cartographie des pièces remontées à la surface 83
Figure 60: vue avant d'un moteur
84Figure 61: vis de réglage du PHR après sa remontée sur le b ateau 84
Figure 62: évolutions des incidences enregistrées et du seuil d'activation de l'alarme de décrochage 93
Figure 63: comparaison entre les positions enregistrées des gouve rnes de profondeur et du PHR et la simulation 95
Figure 64: comparaison entre les paramètres enregistrés et la simulation (axe longitudinal) 96
Figure 65: domaine de vol
97Figure 66: évolution de l'accélération normale enregistrquotesdbs_dbs43.pdfusesText_43
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