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Soins infirmiers en réanimation

mai 2005 http://reaannecy.free.fr

QU'EST CE QUE LA REANIMATION ?

définition réglementaire fixée par les décrets n° 2002-

465 et 2002-466 du 5 avril 2002, article R.712-90.

Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu le pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléances telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l'assistance rénale.

Autres notions

La surveillance continue :

Prise en charge de patients dont l'état et le

traitement font craindre la survenue d'une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d'être monitorées ou dont l'état est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d'hospitalisation classique.

Autres notions

Les soins intensifs

Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d'organe.

Différentes catégories d'unités

réanimation médicale réanimation chirurgicale réanimation médico-chirurgicale réanimation pédiatrique

Recommandations

Située au même niveau et à proximité des structures liées à son fonctionnement (urgences, blocs, imagerie médicale, surveillance continue)

Une zone filtre

Une zone d'hospitalisation

Une zone technique

La chambre de réanimation

un lit un dispositif de surveillance multiparamétrique l'arrivée des fluides médicaux et l'aspiration sous vide des dispositifs électriques de perfusions un lave mains un plan de travail

Effectif paramédical

fixé par décret

2 IDE pour 5 patients

1 AS pour 4 patients

La nature des soins

Variable en fonction du type de réanimation

Très techniques

Soins de confort et de nursing

Grande place au relationnel

Qualités requises

Sens de l'observation

Rigueur

Réactivité

Maîtrise de soi

Écoute

Travail d'équipe

LA SURVEILLANCE CONTINUE

Surveillance du patient en continu

Contribue à dépister des anomalies mettant en jeu le pronostic vital Basée sur le monitorage et l 'évaluation clinique

Permet d 'obtenir des données initiales

Moyen de surveillance d 'une thérapeutique

intensive ou d 'un traitement

LE MONITORAGE

Surveillance continue des différents paramètres tels que :

La fréquence cardiaque

La pression artérielle

La saturation en oxygène

La fréquence respiratoire

La température

LE MONITORAGE

Choix des paramètres en fonction

de l 'état clinique du patient des thérapeutiques fait l 'objet d 'une prescription médicale peut évoluer à tout moment

Relevé des paramètres

plus souvent horaire à l 'arrivée évolue en fonction des chiffres et de la clinique permet d 'orienter le surveillance et d 'adapter les thérapeutiques

LA SURVEILLANCE CARDIAQUE

Permet d 'évaluer le fonctionnement de la pompe cardiaque

Valeurs

60 à 90 battements / min

Mesure de la fréquence cardiaque

mise en place de 5 électrodes visualisation du rythme aspect du tracé

LA SURVEILLANCE CARDIAQUE

Mesure de la tension artérielle

non invasive : en discontinu par brassard pneumatique invasive : en continu par cathéter radial ou fémoral reflet de l 'efficacité de la pompe cardiaque et de la perfusion des principaux organes

3 valeurs :

systolique (éjection) diastolique (repos) moyenne (perfusion des organes)

Valeurs : 120/70/85 mmHg

Trois facteurs

Force de contraction du myocarde

Résistances vasculaires

Masse sanguine

LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE

Mesure de la fréquence respiratoire

Nombre de cycle respiratoire par minute

permettant d'assurer les échanges gazeux

Valeur : 15 cycles/ minutes

LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE

Évaluation clinique

Amplitude

Balancement

Tirages

Signes cliniques de la décompensation

Mise en jeu des muscles accessoires

Agitation

Coloration : cyanoses des extrémités,

marbrures, ...

Transpiration

polypnée

LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE

Mesure de la saturation sanguine périphérique en oxygène

Reflet de l'efficacité des échanges gazeux

Valeur : 95-98 %

Mesure par saturomètre de pouls aux extrémités (doigt, orteil, oreille, front) Prélèvement sanguin artériel (gaz du sang)

Radial ou fémoral

Valeurs

PaO² > 90 mmHg

PaCO² 35-45 mmHg

SaO² 95-98 %

pH 7.38 - 7.42

Bicar 22-26 mmol/ L

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

Basée sur l'examen neurologique usuel

Transmise par écrit

Fonctions supérieures simples

Conscience normale, confusion, délires, aphasie, agitation, somnolence

Éventuelles convulsions ou mouvements

anormaux

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

Ouverture des yeux

Spontanée = 4

Au bruit = 3

À la douleur = 2

Aucune = 1

Réponse verbale

Orientée = 5

Confuse = 4

Inappropriée = 3

Incompréhensible = 2

Aucune = 1

Réponse motrice

Obéit aux ordres = 6

Attrape la main qui fait mal = 5

Cherche la douleur sans la trouver = 4

Flexion avant bras-poignet = 3

Extension - enroulement = 2

Aucune = 1

Le score de GLASGOW

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

Patient intubé : réponse verbale cotée à 1, en précisant " GLASGOW INTUBE »

La cotation se détaille : GCS-9 (Y3, V2, M4)

Si score < 8 ou si aggravation rapide intubation et transfert en réanimation

Valeurs

normale GCS à 15

Le plus mauvais à 3

Échelle internationale

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

Stimulation douloureuse

un pincement au thorax une pression forte de l'ongle avec un stylo

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

La cotation du diamètre pupillaire et de la réactivité à la lumière

Mesure à l'ouverture palpébrale

Mydriase : dilatation maximale de la pupille

Myosis resserrement de la pupille

Anisocorie

L'EVALUATION NEUROLOGIQUE

Le malade comateux doit être

Perfusé

Voie veineuse périphérique

Voie veineuse centrale

Intubé ventilé

Sondé

Sonde gastrique

Sonde urinaire

Nursé

Prévention des escarres

Prévention des positions vicieuses

LE BILAN SANGUIN

Il existe différents types de prélèvements

Veineux

par ponction directe

Sur une VVC (jeter 10 cc, hygiène)

Artérielles

Par ponction directe (compression)

Sur un Kt artériel (hygiène)

LE BILAN SANGUIN

Bilan sanguin standard

Iono, NF, coag, GDS, acides lactiques, troponine,

groupe et RAI

Bilan complémentaire

Glycémie capillaire

Bilan infectieux

Recherche de toxiques

LA NUMERATION FORMULE

Hématie 4.2 - 5.7 M/µL

Hémoglobine 12 - 16 G/100ml

Hématocrite 37 - 52 %

Leucocytes 4000 - 10000 /µl

Plaquettes 150 000 - 350 000 /µl

LES CONSTANTES PLASMATIQUES

Acides lactiques artériels 0.37 - 0.78 mmol/L

Calcémie 2.15 - 2.60 mmol/l

Calcémie ionisée 1.20 - 1.30 mmol/l

Glycémie 3.9 - 5.5 mmol/l

Kalémie 3.5 - 4.5 mmol/l

LDH 140 - 280 UI/l

Magnésium 0.75 - 1 mmol/l

Myoglobine 10 - 130 µG/l

Natrémie 138 - 142 mmol/l

Phosphorémie 0.8 - 1.5 mmol/l

SGPT ou ALAT < 30 ui/l

SGOT ou ASAT < 30 UI/l

Troponine < 0.20 µg/l

LE BILAN DE COAGULATION

Taux de prothrobine 80 à 100 %

Temps de QUICK 12 à 14 s

Fibrinogène 2 à 4 g/l

LE GROUPE SANGUIN

deux déterminations une recherche d'anticorps irréguliers (- 72 H)

Examens complémentaires

BILAN INFECTIEUX

BMR ( 3 écouvillons)

ECBU CBT

Hémocultures

PL

Écouvillons sur plaie

Liquides des drains

L'ELIMINATION

La surveillance de la diurèse

Relevé des 24 h

Oligurie < 400 ml / 24 h

Anurie < 50 ml / 24 h

Valeurs

Adulte 1 l - 1.4 l / 24 h

Nourrisson 60 - 80 ml/ Kg / 24 h

Insuffisance rénale < 180 ml / 24 h

Surveillance

Qualitative

Couleurs, odeurs, aspects, dépôts, sang

Bandelette urinaire

PERTES DIGESTIVES

Par voie haute

Vomissements, hématémèses

Par voie basse

Diarrhées, mélénas, stomies

Sonde naso-gastrique

Selles

Sonde rectale

Prévention hémorragies extériorisées

BILAN ENTREE / SORTIE

Les entrées

L'eau alimentaire ? 2.5 l

Les boissons

L'eau endogène ? 300 ml

Total 2.8 l

Les sorties

Pertes insensibles

Sueurs, pulmonaires,

cutanée ? 800 ml

Les fèces ? 100 ml

Les urines

Obligatoires ? 700 ml

Falcutatives ? 1200 ml

Total 2.8 l

EN REANIMATION

Boissons remplacées par perfusions

Bilan déséquilibré par désordres pathologiques

Diarrhées

Fièvre ( + 500 ml / degré > 37° C )

canicule

LA VENTILATION

Différence entre ventilation et respiration

La ventilation se traduit par des phénomènes physiques mécanique. La respiration se traduit par les échanges gazeux entre deux milieux.

LES DIFFERENTS MODES

VENTILATOIRES

La ventilation spontanée ou V.S.

Ventilation naturelle

Adjonction d'oxygène (lunettes, masque à haute concentration...) La ventilation spontanée avec aide inspiratoire ou V.S.A.I. Nécessite une ventilation mécanique ou respirateur

Le patient déclenche la ventilation

La ventilation contrôlée ou V.A.C.

Nécessite un respirateur

Le patient n'a ici aucun effort à fournir.

AUTRES PARAMETRE DU

RESPIRATEUR

FiO2

P.E.P.

I/E

VENTILATION INVASIVE ET NON

INVASIVE

Notion d'invasion

Un acte est considéré comme invasif dès que l'on franchit la barrière cutanée, mais aussi dès que l'on pénètre un espace muqueux (cavité buccale, fosses nasales...)

VENTILATION NON INVASIVE

CPAP de Boussignac

Mélange air/oxygène à un débit élevé avec masque

Indication

le plus souvent pour des patients en O.A.P.

Mise en oeuvre

bon positionnement du patient et du masque (pas de fuites), et surveillance continue du patient.

V.N.I au masque nasal ou naso-buccal

Description : masque relié à un respirateur.

Indication : B.P.C.O. en détresse respiratoire

Mise en oeuvre : Préparation et test du respirateur surveillance continue des constantes patient et des paramètres du respirateur

VENTILATION INVASIVE

Le masque laryngé

L'intubation orotrachéale ou nasotrachéale

La trachéotomie percutanée

SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES

L'intubation

L'aspiration trachéale

Les soins de bouche

L'extubation

L 'INTUBATION

Indication : patients en détresse respiratoire

ou ventilatoire aiguë patients ayant besoin d'être sédatés. (Bloc opératoire ou hyperalgie chez un patient polytraumatisé)

Préparation :

Sédation et curarisation

Matériel d 'intubation et de fixation du tube

Matériel de réanimation cardiaque

Ce matériel est regroupé dans un chariot

d'intubation.

L 'INTUBATION

Un ballon d'anesthésie

La sonde d'intubation

Un laryngoscope et une lame

Une seringue de 20cc

Une lacette

Placer le patient dans une position adéquate (en décubitus dorsal avec la tête du lit libre) Système d'aspiration et d'un respirateur fonctionnel

L'INTUBATION

Mise en oeuvre

Le médecin se place à la tête du patient, ventiler avec le ballon d'anesthésie L'infirmier(e) prépare les drogues pour la sédation et la curarisation. Vérification du ballonnet de la sonde d 'intubation vérification du laryngoscope et sa lame (éclairage) matériel à porté du médecin

Sur décision du médecin

Injection du sédatif puis du curare.

Introduction par le médecin de la sonde d 'intubation

Gonflage du ballonnet

Vérification de la position de la sonde à l'aide d'un stéthoscope

Fixation de la sonde d'intubation

Connexion au respirateur

L'INTUBATION

Surveillance

Médicale

Auscultation le patient

radio pulmonaire gaz du sang

Infirmière

Fixation de la sonde

Radio pulmonaire

Gaz

Vérification la pression du ballonnet

contrôle des paramètres du respirateur surveillance en continu des constantes filtres humidificateurs la date limite d'utilisation

SOINS INFIRMIERS ASSOCIES

Pose de sonde gastrique

Aspirations trachéales

Aspirations sous glottiques (suivant la sonde

utilisée)

Soins de bouche

Soins de nez

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