[PDF] La ricostruzione di legamento crociato anteriore previene lartrosi?

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Settore

Foncorsuale di afferenzay aucHn

Settore Scientifico

disciplinarey MvDcii

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La ricostruzione di legamento crociato

anteriore previene l'artrosi? Presentata day Dr. Uiulio Maria Marcheggiani Muccioli

Foordinatore Dottorato Relatore

Prof. Mauro Uargiulo Prof. Maurilio Marcacci

vsame finale anno haCu

Ai miei MaestriD

il ProfM Maurilio Marcacci ed il ProfM Stefano ZaffagniniD per avermi fatto capireÉ e per avermi fatto amare la chirurgia M

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4M4M1M Insufficienza del LCA e sublussazione laterale MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 33

4M4M3M Lesioni Meniscali da insufficienza del LCA MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 33

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4M7M1M Lachman Test MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 39

4M7M3M Test del Cassetto Anteriore MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 30

4M7M4M VaroTValgo Stress Test MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4R

4M7M5M PivotAShift Test MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 41

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6M3M1M Criteri di inclusione ed esclusione MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 7R

6M3M3M Caratteristiche demografiche MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 7R

6M3M4M Tecnica chirurgica MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 71

6M3M5M Protocollo riabilitativo MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 73

6M3M6M Valutazione dei pazienti MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 74

6M3M7M Analisi statistica MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 75

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INTRODUZIONE

Il legamento crociato anteriore rLFjte insieme al legamento crociato posteriore rLFPte costituisce il cosiddetto piv ot centrale o centro di rotazione del ginocchio. Il LFj assume un ruolo

fondamentale nella stabilitˆ di questÕarticolazionee limitando lo spostamento anteriore della tibia e

le rotazioni della stessa rispetto al femore.

Il rischio

dÕ insorgenza di go nartros in pazienti con rottura di LFj

In letteraturae

non ci sono prove solide in merito al fatto che la ricostruzione di LFj possa prevenire lÕartrosi del ginocchio sorgenza della patologia degenerativa articolare e il risultato clinico finale dopo ricostruzione di LFj.

Lo scopo

di questa tesi analizzare in modo prospettico i risultati clinici e radiografici della ricostruzione di

LFj rcon tecnica

over d the d topM tenodesi la terale extra d articolare Ót dopo ha anni di follow d up minimo e valutando la percentuale di insorgenza di artrosi e paragonando i risultati con quelli a K anni e a Ca anni di followdup minimo.

LÕipotesi di

partenza era che la meniscectomia fosse il principale fattore determinante lÕinsorgenza di artrosi a lunghissimo termine dopo ricostruzione di LFj . Per questa ragione sono stati comparati allÕinterno di questo gruppo i sottogruppi di pazienti sottoposti a ricostruzione di L Fj e meniscectomia con quelli sottop osti alla sola ricostruzione di LFj. Una parte successiva del nostro studio rin corsot valuterˆ lo sviluppo di artrosi dopo ricostruzione di LFj in modo randomizzato controllato e prospetticoe confrontando tre diverse tecniche di ricostruzione di LFj. 2

2.ILGINOCCHIOEDILEGAMENTICROCIATI

h.C. Fenni di jnatomia del Uinocchio e dei Legamenti Frociati

Il ginocchio, articolazione dell'arto inferiore che connette la coscia alla gamba, fa parte del gruppo

delle diartrosi (anche chiamate giunture sinovial i). E' una giuntura costituita dall'unione di tre diverse articol azioni (articolazione femoro ti biale mediale, articolazione femoro-tibiale laterale, articolazione femoro rotulea); mette in comunicazione le superfici articolari di femore distale, tibia pro ssimale e rotula e presenta numerose strutture capsulo-legamentose, due menischi, una cavità articolare e alcune borse sinoviali.

Il tendine rotuleo è il tratto sotto patellare del tendine del muscolo quadricipite femorale, nel cui

spessore è inclusa la p atella, che va ad inserirsi sulla tuberosità tibiale.

La capsul

a articolare presenta numerosi ispessimenti periferici col significato di strutture legamentose di rinforzo Il legamento collaterale mediale (LCM) è un'espansione laminare fibrosa, la cui parte più profonda è tenacemente adesa alla capsula articolare. Prende origine dall'epicondilo femorale mediale per dirigersi verticalmente in basso sino ad inserirsi sull'estremità superiore della superficie tibiale mediale. Il LCM possiede un contingente di fibre che si dirigono medio lateralmente verso il basso, costituendo il legamento obliquo posteriore (LOP), struttura che rinforza la capsula articolare in posizione postero-mediale, ritenuta da

Hughston indipendente rispetto al LCM.

Il legamento collaterale laterale (LCL) è un cordone di tessuto connettivale fibroso che prende origine dall'epic ondilo laterale del femore e si inserisce sulla testa della fibula; contrariamente al LCM, risulta indipendente rispetto alla capsula articolare. Insieme al legamen to popliteo arcuato e al tendine popliteo, forma il cosiddetto complesso arcuato. I retinacoli della rotula, o legamenti alari, suddivisi in laterale e mediale, sono due bande fibrose che prendono origine rispettivamente dal margine patellare laterale e mediale, dirigendosi trasversalmente all'indietro fino ad inserirsi presso il corrispondente epicondilo femorale. Il legamento popliteo obliquo (LPO) è un'espansione della regione terminale del tendine distale del muscolo semimembranoso. 3 A fibroso che ricopre posteriormente il condilo femorale lateraleM A Il tendine del muscolo semimembranoso rinforza la capsula articolare nella regione localizzata posteriormente al condilo femorale medialeM A Il tratto ileo-tibiale rappresenta il tendine distale del muscolo tensore della fascia lata e rinforza la capsula articolare nella regione lateraleD per prendere inserzione sul tubercolo del

Gerdy e sulla linea obliqua della tibiaM

A Il tendine del muscolo popliteo rinforza la capsula articolare nella sua porzione posteroA medialeD a livello dellÕinterlinea articolareM forma una doccia a concavitˆ poste riore nella quale sono accolti i legamenti crociati anteriore rLFjt e posteriore rLFPt

D che pertanto sono intra

A articolari ma extra A sinovialiM I legamenti crociati

sono due robusti cordoni di tessuto connettivale fibrosoD tesi tra il piatto tibiale ed il

f emoreD accolti allÕinterno della fossa intercondiloidea del femore stesso OFigM 3M1 e FigM 3M3C 7R M 4

FigM 3M1

Anatomia del ginocchio: legamenti crociati e legamenti collaterali

FigM 3M3

A Anatomia del ginocchio: legamenti crociatiD legamenti collaterali e meni schiM 5

dellÕunione di singoli fasci di fibre legamentose che partono dal femore OFigM 3M4C e sÕinseriscono

distalmente sulla tibia in corrispondenza di unÕampia superficie OFigM 3M5C 9 M 6 FigM 3M4 A Area di inserzione femorale dei fasci anteroAmediale OAMC e posteroAlaterale OPLC del legamento crociato anterioreM

FigM 3M5 A Area di inserzione tibiale dei fasci anteroAmediale OAMC e posteroAlaterale OPLC del

legamento crociato anterioreM 7 Tali fibre si presentano organizzate in due fasci principali: Fascio antero-mediale OAMC: le sue fibre originano dalla regione pi anteriore ed inferiore dellÕinserzione fe morale e sÕinseriscono distalmente presso la regione pi anteriore e mediale

quello dotato di maggiore lunghezzaD si trova in posizione pi superficiale ed essendo le sue fibre

sollecitate p il fascio più esposto al rischio di traumi e lacerazioni 8 M Fascio postero-laterale OPLC: le sue fibre sono dotate di maggiore spessore ed originano

prossimamente presso la regione superiore e posteriore del sito dÕinserzione femoraleD per inserirsi

presso la regione postero A laterale dellÕarea dÕinserzione tibialeM Il fascio PL è quello dotato di maggiore spessore e robustezza, mas cherata anteriormente dal fascio AM, spesso in grado di resistere nelle lesioni parziali del LCA M Le sue fibre sono messe in tensione con il ginocchio atteggiato in estensioneD mentre tendono a rilasciarsi progressivamente in flessione 9 M

3M6CD poichŽ il fascio AM ha unÕ

inserzione anteriore e pi bassa sul femore ed unÕinserzione anteriore sulla tibiaD m entre il fascio PL ha unÕinserzi one posteriore e pi alta sul femore ed unÕinserzione posteriore sulla tibiaM FigM 3M6 A Comportamento dei due fasci del legamento crociato anteriore durante la flessione del ginocchio OAAÕ = fascio AMD BBÕ = fascio PLCD vedi testo per dettagliM 8

Il legamento crociato posteriore OLCPC origina dalla fossetta intercondiloidea posteriore della tibia

e si dirige superiormenteD anteriormente e medialmenteD prendendo inserzione sulla superficie

laterale del condilo femorale medialeM Analogamente al LCAD il LCP pu˜ essere suddiviso in due fasci di fibreD il postero A mediale OPMC e lÕantero A laterale OALCD che sono tuttavia pi difficilmente separabili lÕuno dallÕaltro 7R M I due legamenti crociati non sÕincrociano soltanto lÕuno rispetto allÕaltroM Essi decorrono in modo tale che i loro prolungamenti immaginari incrociano il legamento collate rale omolateraleM InfattiD il prolungamento del LCA incrocia il LCL e quello del LCP incrocia il LCMM

2.2. Cinematica del Ginocchio e ruolo dei Legamenti Crociati

Il meccanismo

sinergica di rotolamento e scivolamentoM La rotazione automatica della tibia e la rotazione

volontaria attiva della gamba si sovrappongono contemporaneamente ai normali movimenti di

flessoAestensione sul piano sagittaleM Per tale ragioneD lÕanalisi cinematica dellÕarticolazione del

ginocchio deve essere ricondotta al solo piano sagittaleD secondo un modello che consenta una corretta interpretazione della meccanica femoroAtibialeM

Il principio cinematico basilare dellÕarticolazione del ginocchio pu˜ essere rappresentato attraverso

il modello del cosiddetto giunto incrociato a quattro barreM Tale modello pu˜ essere materialmente

costruito con un semplice foglio di carta da disegnoD sul quale due aste incrociateD di lunghezza diversa sulla base del rapporto esistente tra la lunghezza del LCA e la lunghezza del LCPD vengano incernierate nella parte inferiore e nella parte superiore ciascuna in corrispondenza delle sue due estremitˆM I l modello deve essere costruito in modo tale che la retta passante per le due estremitˆD

ciascuna di unÕasta diversaD poste superiormenteD formi presso il versante anteriore un angolo di 5R¡

con lÕasse longitudinale di una delle due asteD passante perci˜ per una delle due estremitˆM Le due

estremitˆ libere inferiori delle aste verranno tra loro collegate da una barra semovibileD che

rappresenta il sistema di accoppiamento meccanico delle due aste eD da un punto di vista anatomicoD il piatto tibialeM Sul fog lio di carta da disegno verrˆD quindiD tracciata una retta tangente alla barra di accoppiamentoM Spostando progressivamente la barra stessaD si otterrˆ un sistema di rette ad essa tangenti che si intersecheranno secondo una linea curva denominata curva di inviluppo della coppiaD

la cui morfologia si rivelerˆ estremamente simile al profilo di una sezione sagittale passante

9 attraverso il condilo femoraleM Per approssimare in maniera ottimale il modello alla reale struttura le adottare una barra di accoppiamento curvaD con la concavitˆ rivolta superiormenteD in modo da riprodurre pi fedelmente la reale morfologia del profilo del

piatto tibialeM In tal modoD la sovrapponibilitˆ tra la curva di inviluppo della coppia e il profilo

laterale del condilo femorale risulterˆ ottimaleM FigM 3M7 A Comportamento dei due fasci del legamento crociato anteriore durante la flessione del ginocchio OAAÕ = fascio AMD BBÕ = fascio PLCD vedi testo per det tagliM

Il modello meccanico descritto consente la dimostrazione e lÕanalisi dei rapporti obbligati e dello

spostamento solidale tra i punti di contatto articolare interosseo tra femore e tibia nel corso della

flessoAestensione del ginocchioM InfattiD muovendo la barra di accoppiamentoD la sequenza secondo

la quale si succedono i punti di contatto permane invariataM Al contrarioD simulando la reale

meccanica articolare e mantenendo la barra di accoppiamento quale elemento fissoD il movimento di traslazione posteriore del punto di contatto artic olare sulla barra stessa si evidenzia in modo molto pi chiaroM fosse presente esclusivamente un semplice movimento di rotolamentoD durante la flessione il femore 10 cadrebbe posteriormente oltre il margine dorsale del piatto tibialeM SeD inveceD fosse presente soltanto un movimento di semplice scivolamentoD in corrispondenza di

una flessione di 14R¡ la metaepifisi distale del femore prenderebbe contatto col margine posteriore

del piatto tibialeD rendendo impossibile la flessione del ginocchio oltr e tale valoreM

Il rapporto tra rotolamento e scivolamento non rimane invariato durante lÕintero ÒrangeÓ articolare

della flesso A estensioneM In particolareD nelle fasi iniziali di un movimento di flessione a partire dalla

completa estensione risulta largamente preponderante il rotolamentoD mentre per flessioni ulteriori il

rapporto tra rotolamento e scivolamento diviene di circa 1:3 e quindi di 1:5 ai gradi estremi della flessio neM In definitivaD nella fase iniziale della flessione a partire dalla completa estensione predomina il rotolamentoD mentre nella fase intermedia e finale predomin a lo scivolamentoM Nella descrizione analitica della cinematica del ginocchio 51
la motilitˆ articolare del medesimo risulta dipendente dalla con formazione delle superfici ossee articolariD dalle inserzioni legamentose e dalle reciproche correlazioni tra tali fattoriM

Il ruolo funzionale dei

fondamentale importanzaD in quanto essi agiscono accoppiando le superfici articolari e convertendo

un semplice movimento di rotazione assiale nel ben pi complesso movimento reciproco di

rotolamento e scivolamentoM

Da un punto di vista meccanicoD adempiono alla funzione di un vero e proprio ingranaggioD

elevandosi al ruolo di nucleo funzionale della cinematica del ginocchio 51

M Nel complessoD LCA ed

LCP garantiscono la stabilitˆ anteroAposteriore del ginocchioD definendone il centro di rotazione attraverso un complesso di movimenti a cerniera che assicurano un ininterrotto contatto reciproco tra le superfici articolari affrontateM Facendo riferimento per semplicitˆ al solo modello cinematico su di un piano sagittaleD i due legamenti crociatiD assimilati a raggi con una lunghezza costanteD descrivono durante la flesso A estensione del ginocchio dei piccoli archi di circonferenzaM Nello

specificoD assumendo che la superficie articolare tibiale rimanga fissa mentre il femore sia libero di

muoversiD le loro inserzioni femorali descrivono un arco di circonferenzaM Al contrarioD assumendo che il femore si a fissoD mentre la tibia sia in grado di muoversiD sono le inserzioni sul piatto tibiale a muoversi descrivendo un arco di circonferenzaM In riferimento a tale fenomenoD durante ciascun movimento di flessione si realizza unÕautomatica traslazione in direzi one antero Aquotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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