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Les douleurs fantômes de l"amputé : quels traitements en masso-kinésithérapie ?

Enquête auprès des professionnels.

Travail Écrit de Fin d"Études

En vue de l"obtention du Diplôme d"État de Masseur-Kinésithérapeute Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

Justine PILLE

Année 2013-2014

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Remerciements

En tout premier lieu je souhaite remercier mon directeur de travail écrit, qui a su me conseiller et me guider tout au long de la réalisation de ce mémoire.

Je tiens également à remercier :

- La documentaliste de l"IFM3R, toujours disponible et qui m"a été d"une grande aide pour l"obtention de nombreux articles. - Tous les kinésithérapeutes qui ont de près ou de loin participé à cette enquête.

- Mes proches, qui m"ont épaulé depuis le début de mes études, et plus particulièrement

Bastien pour son soutien inconditionnel.

- Enfin, et parce qu"il n"est jamais trop tard, mes parents qui m"ont donné la chance de pouvoir faire le travail que j"ai choisi.

Résumé

Français

Les douleurs de membre fantôme sont courantes après amputation alors que dans la littérature

aucun consensus n"existe quant aux traitements à appliquer. Le but de cette enquête réalisée

par questionnaire adressé à des kinésithérapeutes est de voir si certains traitements sont en

pratique plus utilisés que d"autres pour leur efficacité.

49 réponses ont été retenues. Il s"avère que le soin du moignon et le port de la prothèse sont

les deux techniques qui sont à la fois les plus utilisées et reconnues comme étant les plus

efficaces. En revanche, l"électrostimulation antalgique, autant utilisée, est reconnue moins

efficace. Enfin, d"autres techniques telles que la miroir-thérapie ou à fortiori l"hypnose sont

moins utilisées en raison d"un manque de connaissances.

Anglais

Phantom limb pains are usual after amputation whereas in literature, there is no consensus regarding treatments to use. This survey has been realized by evaluation form to physiotherapist. The goal is to understand if some treatments are more employed than others concerning their efficiencies.

49 answers have been taken on. It appears that stump care and prosthetic are the most useful

and efficient techniques. However, transcutaneous electrical nerve stimulation just as much used, is less efficient. Mirror therapy and hypnosis are not being used as much due to lack of knowledge. Mots clés Key words Amputé Amputee Douleur de membre fantôme Phantom limb pain Enquête Survey Traitement Treatment

Sommaire

1 Introduction ......................................................................................................................... 1

2 Cadre théorique de l"enquête : les douleurs fantômes ........................................................ 2

2.1 Historique et définitions .............................................................................................. 2

2.2 Description et localisations .......................................................................................... 2

2.3 Epidémiologie et évolution de la douleur .................................................................... 3

2.4 Physiopathologie ......................................................................................................... 3

2.4.1 Théories périphériques ......................................................................................... 4

2.4.2 Théories spinales .................................................................................................. 5

2.4.3 Théories corticales ................................................................................................ 6

2.4.4 Rôle psychologique .............................................................................................. 8

2.5 Traitements .................................................................................................................. 9

2.5.1 Traitements non invasifs ...................................................................................... 9

2.5.2 Traitements préventifs ........................................................................................ 15

3 Démarche réflexive ........................................................................................................... 15

4 Matériel et méthode .......................................................................................................... 16

4.1 Population .................................................................................................................. 16

4.2 Méthode d"investigation ............................................................................................ 16

4.2.1 Elaboration du questionnaire .............................................................................. 16

4.2.2 Diffusion ............................................................................................................. 18

5 Résultats ............................................................................................................................ 18

6 Analyse des résultats ......................................................................................................... 24

7 Discussion ......................................................................................................................... 26

7.1 Biais de l"enquête ...................................................................................................... 27

7.2 Confrontation à la littérature ...................................................................................... 28

8 Conclusion ........................................................................................................................ 30

Bibliographie et autres sources

Annexes 1 à 2

1

1 Introduction

Les statistiques sur le nombre d"amputés en France manquent (1), mais en se basant sur des données PMSI datant de 2005, on recenserait entre 8300 et 9000 nouveaux amputés par an pour un total de 100000 à 150000 amputés, ce qui reste un chiffre considérable.

Les étiologies sont variées (2), mais pour tous les amputés la rééducation et la réadaptation

sont des étapes indispensables. (3) Malheureusement, la progression de cette prise en charge

masso-kinésithérapique vers l"indépendance du patient se trouve souvent freinée par deux

types de douleurs post opératoires: (4)

- Les douleurs du moignon, souvent explicables, liées à la présence de névrome ou à la

cicatrice. - Les douleurs de membre fantôme, également appelées algohallucinoses et qui se situent au niveau de la partie manquante du membre amputé. Pour ces dernières, la physiopathologie reste encore mal connue (cf. 2.4 Physiopathologie), et

les traitements évoqués dans la littérature sont nombreux, mais leur efficacité reste à

démontrer, comme le soulignent plusieurs auteurs mettant ainsi en avant un manque d"études contrôlées randomisées de grande ampleur (4) (5) (6) (7). Ainsi, aucun consensus ne préconise l"usage d"un traitement en particulier alors que la prise en charge en centre de rééducation des personnes amputées est incontournable. En tant que future professionnelle, la question du choix du traitement à mettre en place se pose à moi.

J"ai donc souhaité réaliser une enquête nationale par questionnaire, auprès des masseurs-

kinésithérapeutes diplômés, afin d"essayer de répondre à la problématique suivante :

Comment les kinésithérapeutes amenés à prendre en charge des patients amputés

souffrant de douleurs de membre fantôme, traitent-ils cette douleur alors qu"il n"existe aucune recommandation dans la littérature ? J"espère ainsi mettre en avant que certaines techniques sont plus utilisées que d"autres pour

leur efficacité reconnue par des professionnels confrontés à ce type de pathologie. En ce sens,

je m"appuierai sur ces résultats pour mettre en pratique à mon tour ces thérapies. Si les techniques les plus utilisées ne sont pas celles qui sont reconnues les plus efficaces, alors j"espère découvrir pour quelles raisons elles sont mises en oeuvre. Par exemple, il est

possible que certaines thérapies soient difficilement applicables car non adaptées à certains

patients, trop longues, trop compliquées, ou bien qu"elles soient méconnues des

kinésithérapeutes. Si cela est le cas, je souhaiterai que ce travail serve de base à l"élaboration

de protocoles plus adaptés, ou d"une information à diffuser auprès des professionnels. 2

2 Cadre théorique de l'enquête : les douleurs fantômes

2.1 Historique et définitions

La première description du terme de " douleurs fantômes » a été faite par Ambroise Paré, qui

en 1545 déclara : " Vraiment c"est une chose étrange et prodigieuse et qui sera rarement crue, seulement par ceux qui auront vu avec leurs yeux et entendu avec leurs oreilles les patients qui se sont, des mois après l"amputation de leur jambe, cruellement plaints qu"ils

ressentaient encore une grande douleur de leur jambe ainsi coupée » (4). Le terme de

" membre fantôme » a quant à lui été introduit pour la première fois en 1871 par Mitchell

expliquant que les patients amputés peuvent toujours ressentir leur membre disparu, et même la douleur dans certains cas (8). Aujourd"hui, plusieurs définitions sont encore fournies, mais toutes se rejoignent : - D"après Ramachandran et Hirstein, le " membre fantôme » est un terme désignant la dissociation entre la position ressentie du membre, et sa position réelle (8) - Pour Christian Xerri, chercheur au CNRS (Centre National de la Recherche Scientifique): " Le phénomène du membre fantôme se rapporte à la sensation fictive de la pérennité d"un membre amputé auquel sont associées la conservation de sensations spécifiques et, parfois, des possibilités de mouvements virtuels » (9). - Pour E. Raffin : " Le membre fantôme correspond à la persistance de perceptions sensitives et motrices attribuées au membre amputé » (10).

- Pour H. Flor, il s"agit de: " La sensation que la partie du corps déafférentée est

toujours présente » (11).

Finalement, il est possible de synthétiser ces différentes définitions en une seule : la sensation

de membre fantôme désigne la sensation d"avoir conservé tout ou partie du membre amputé, avec ses sensibilités superficielles et profondes plus ou moins présentes et douloureuses, et avec sa motricité plus ou moins développée. Par ailleurs, les patients savent que ces sensations fantômes ne sont que des illusions, mais cela ne suffit pas à les inhiber (8).

2.2 Description et localisations

La douleur fantôme est à différencier de la sensation fantôme, qui elle n"est pas douloureuse

(4) (6) (7) mais également de la douleur du moignon (4) (12) (11). Selon Curelli A et al, la

douleur est ressentie comme " une exagération de sensations non douloureuses » dans la

partie amputée du membre (13). Elle se manifeste sous différentes formes : crampes,

décharges électriques, piqures, brûlures, écrasements, pressions, coups de couteau,

fourmillements, démangeaisons, torsions, etc. (4) (6) (8) (13)

La durée d"un épisode douloureux varie également, allant de quelques secondes à 1h (6) (8).

Les douleurs fantômes sont reconnues comme étant persistantes et variant en intensité ou

intermittentes prenant alors la forme de spasmes très douloureux (8) (13). Elles peuvent

perdurer des années parfois (14). 3

Les localisations des douleurs fantômes sont multiples, pouvant survenir évidemment au

niveau des membres comme chez les amputés, mais également au niveau du pénis dans le

cadre d"une paraplégie, où de l"appendice après appendicectomie, du sein après mastectomie,

etc. (6) (8) (11) Dans le cadre de cette étude, nous nous intéresserons aux douleurs fantômes

de l"amputé de membres uniquement.

2.3 Epidémiologie et évolution de la douleur

La prévalence de ces DMF peut varier selon les études en raison d"éventuelles confusions entre sensation et douleur fantôme, entre douleur fantôme et douleur du moignon, ou encore parce-que certains sujets ne parlent pas de leur douleur, l"associant à une maladie mentale

(11) (13). On retrouve ainsi plusieurs valeurs situant en règle générale autour de 80% le

pourcentage d"amputés souffrant de DMF (7) (11) (13). L"apparition des DMF peut s"installer très rapidement après amputation, immédiatement au

réveil ou quelques jours ou semaines plus tard, voire même plusieurs mois ou années après

l"amputation (4) (8) (15).

Au cours du temps, la douleur peut disparaître, diminuer en intensité et en fréquence ou rester

identique, voire même se chroniciser pour certains (6) (7) (13) . En 1984 d"après une étude

réalisée par Sherman et al. 70% des fantômes étaient qualifiés de douloureux encore 25 ans

après l"amputation (14) . On parle de douleur chronique quand elle persiste plus de 3 ou 6

mois selon les études, le traitement est alors difficile et une amélioration spontanée peu

probable (7) (16) Il existe plusieurs facteurs influençant cette douleur : - L"histoire pré-amputatoire : si le membre était douloureux avant l"amputation, les fantômes persistent plus longtemps et sont plus intenses (8) (11) (15). - L"état du moignon : les fantômes apparaissent plus vite lorsqu"il existe des pathologies de moignon (8). - Facteurs centraux : les distractions diminuent les DMF tandis qu"un choc émotionnel les augmente (8) (11).

On notera également que ces phénomènes sont indépendants du sexe, de l"âge, ainsi que de

l"emplacement et du niveau de l"amputation (4) (6) (8).

2.4 Physiopathologie

Selon l"IASP (International Association for the Study of Pain): " La douleur est une

expérience sensorielle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou

décrite en termes d"une telle lésion » (17).

La douleur au sens large est provoquée par des stimulations dites " nociceptives » des

récepteurs nerveux périphériques. Celles-ci entrainent une excitation des fibres nerveuses de

type A δ et C de petit diamètre et à conduction lente. L"influx nociceptif passe par ces fibres

puis atteint la corne postérieure de la moelle épinière où il passe par une succession de

neurones constituant les voies ascendantes. Ces voies se dirigent vers le thalamus puis vers les aires corticales sensitives où le message nociceptif est interprété comme de la douleur (fig.1) (18).

Les mécanismes propres

aux DMF sont quant à eux encore flous, mais il existe tout de même 3 grandes théories qui pourraient contribuer à l"apparition d"un tel phénomène : les théories périphériques, spinales et corticale plus, le rôle psychologique n"est pas non plus à négliger.

2.4.1 Théories périphériques

Les théories périphériques s"appuient

sur l"observation d"une corrélation positive entre douleur fantôme et douleur du moignon, les DMF étant plus fréquentes, intenses et persistantes en présence de douleur ou pathologie de moignon (8) (15).

Le névrome est une pathologie du

moignon se produisant lors de la régénération axonale qui a lieu après atteinte d"un nerf périphérique spontanée amplifiée par rapport aux neurones " névrome pourrait être à l"origine de douleurs

- Il génèrerait spontanément des impulsions électriques atteignant le cerveau où elles

seraient perçues comme des influx nociceptifs seraient dues à une modification des propriétés électriques des membranes cellulaires au niveau synaptique (régulation à la hausse ou sodiques responsables de la genèse des potentiels d"actions nociceptif) (15) (19). - Il augmenterait la sensibilité aux le moignon déclenche fantômes, le message nerveux empruntant les fibres C, voies de la douleur

Le système nerveux sympathique

jouer un rôle via la sécrétion des neurotransmetteurs adrénaline e dérèglement de celui-ci est observable au niveau du moignon chez certains amputés par les manifestations suivantes : (8) (11) - Une diminution du débit sanguin l"apparition de DMF à type de brûlures 4 où le message tif est interprété comme de la aux DMF sont encore flous, mais il existe tout de même 3 grandes théories qui pourraient contribuer à l"apparition : les théories spinales et corticales. De plus, le rôle psychologique n"est pas ues

Les théories périphériques s"appuient

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