POUSSEES HYPERTENSIVES DE LADULTE
ELEVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCERALE IMMEDIATE Quelles sont les définitions et les différents tableaux cliniques ?
SFHTA
Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale immédiate mettant en jeu le pronostic Définition dichotomique PA haute ou normale propre à chaque étude.
Les urgences hypertensives
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Chapitre 34 - HTA systémique : quand traiter quand respecter
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d'une souffrance viscérale secondaire qu'à l'élévation des chiffres de pression artérielle INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE / DEFINITION
Qu'est-ce qu'une souffrance viscérale ?
Les signes de souffrance viscérale de la véritable urgence hypertensive sont le plus souvent une altération de l'état général, des céphalées intenses, une baisse d'acuité visuelle, un déficit neurologique d'origine ischémique ou hémorragique, une confusion, une dyspnée avec orthopnée sur insuffisance cardiaque, unC'est quoi une crise hypertensive ?
Une poussée hypertensive est une élévation importante de la pression artérielle diastolique au-delà de 110 mm Hg au repos, qui expose à des complications neurologiques, rénales et cardiovasculaires. Une poussée hypertensive avec signes évocateurs d'une complication est une urgence qui justifie une hospitalisation.Quelles sont les urgences hypertensives ?
Une urgence hypertensive est une HTA grave avec des signes d'atteinte des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins). Le diagnostic repose sur la mesure de la PA, l'ECG, l'analyse des urines et les dosages sériques d'urée et de créatinine.- Lors d'une poussée hypertensive sans signe évocateur de complication, le repos (au moins 30 minutes), le traitement d'une cause éventuelle (par exemple : douleurs intenses, rétention urinaire) et des mesures visant à diminuer l'angoisse du patient sont souvent suffisants pour abaisser la pression artérielle (3,4,6).
Unité d"Hypertension, HEGP 2008
HTA sévères et urgences HTA sévères et urgences hypertensiveshypertensives PF Plouin et G Bobrie, Unité d"hypertension, HEGPUnité d"hypertension, HEGP
Urgences hypertensives
▪AFSSAPS 2002Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale immédiate mettant en jeu le pronostic vital▪JNC7 2003Elévation sévère de la PA (>180/120 mmHg) avecdysfunction viscérale, qui requiert une réduction immédiate de PA, pas nécessairement à la normaleL" admission est nécessaire pour surveillance continue et prise en charge intensive
AFSSAPS, J Mal Vasc 2002;27:234
JNC7, Hypertension 2003;42:1206
Unité d"hypertension, HEGP
traitement oral et progressifPA ³180/110 mmHg
sans souffrance viscéraleRéduire
la PAAttendre
l"imagerie cérébraleAtteinte neuro-
logique focaleHospitaliser pour
surveillance intensive, biologie, imagerie Traiter la douleur, l"anxiété, la rétentionPA élevée avecsouffrance viscéraleUrgences HTAHTA sévèreRepos de quelques heures
OAP, dissection,
HTA maligne
Unité d"hypertension, HEGP
Une liste positive
1. Déficit neurologique focal, cas le plus fréquent 2.HTA maligne
3.Dissection de l"aorte
4.OAP et angor instable avec HTA
5.Eclampsie
Unité d"hypertension, HEGP
PA systémique et perfusion cérébrale
75% des AVC sont
hypertendus à J1, 40% à J7En cas d"HTA chronique,
l"autorégulation est déplacée vers les PA hautesUne baisse rapide de PA peut
aggraver l"ischémie du tissu viable (pénombre)Unité d"hypertension, HEGP
H4La pénombre: AVC avec thrombolyse à H6
H 20Diffusion DiffusionPerfusionPerfusion
Unité d"hypertension, HEGP
Le lien entre PA et lésions cérébrales
▪AVC mortel et PA à l"admission- Risque relatif* 1,85/1,71 pour PAS/PAD, p<0,01-DPA AVC mortels ou non 5/0 mm Hg (NS)▪Risque relatif* par type d"AVC- AVC hémorragique (PAM) 2,26 p<0,01- AVC ischémique (PAM) 0,96 NS- Combinés (PAM) 1,56 p=0,06
* Définition dichotomique PA haute ou normale propre à chaque étudeWillmot et al., Hypertension 2004;43:18
Métaanalyse des données d"observation
Unité d"hypertension, HEGP
Nimodipinedans l"AVC aigu
Nimodipine
ou placeboTt antérieur placebo, n=921 mg/h, n=93
2 mg/h, n=80INWEST, Stroke 2000;31:1250
012341 mg/h 2 mg/h PAD
= ou <10 10-20 >20Réduction de PAD, %RR de mort/
dépendance vs placeboUnité d"hypertension, HEGP
mort CV, IDM, AVCPas de différence dans
aucun sous-groupe:AVCH ou AVCI
pour toutes les PAS initialesCandesartandans l"AVC aigu (SCAST)
Candesartan (n=1017) vs placebo
(n=1012) de J0 à J7,ΔPA 5/2 mmHg
Co-critères primaires:
- mort CV, IDM ou AVC à 6 mo - score de RankinSandset EC et al, Lancet 2011;377:741
Unité d"hypertension, HEGP
Réduction de PA dans l"hémorragie cérébraleINTERACT pilot trial, Lancet Neurol 2008;7:391Objectif tensionnel, mmHg 180 140n=201 203% recevant en IV Urapidil 18%47%
Furosemide 22%35%
Phentolamine 6%13%PAS dans la 1
ère
heure, mmHg 167 <0.001 153PAS de H1 à H24, mmHg 157
<0.001 146% d"augmentation de l"hématome 16.2 0.06 6.2 % DCD ou dépendant à 90 jours 49 0.81 48
Unité d"hypertension, HEGP
Anderson CS et al. Stroke 2010;41:307?in hematoma and perihematomal edema volume over 72 hHematoma Perihematomal edema
Unité d"hypertension, HEGP
AVC aigu: état des lieux
Un bénéfice de la réduction de PA est possible dans l"AVC hémorragique, douteux dans l"AVC ischémique Un scanner ou une IRM sont nécessaires pour affirmer unAVC hémorragique ou ischémique
Pas de réduction tensionnelle avant l"imagerie
Réduire la PA si >220/120 mmHg, si PA >185/110 chez un candidat à la thrombolyse, ou si dissection ouIDM associé
Traiter les symptômes: douleur, vomissements,
convulsion, hypoxie, hypoglycémieAdams HP Jr et al, Circulation 2007;115:e478
Unité d"hypertension, HEGP
traitement oral et progressifPA ³180/110 mmHg
sans souffrance viscéraleRéduire
la PAAttendre
l"imagerie cérébraleSignes neurologiquesHospitaliser pour
surveillance intensive, biologie, imagerie Traiter la douleur, l"anxiété, la rétentionPA élevée avecsouffrance viscéraleUrgences HTAHTA sévèreRepos de quelques heures
OAP, dissection,
HTA maligne
Atteinte neuro-
logique focaleUnité d"hypertension, HEGP
HTA accélérée ou maligne
Elévation souvent rapide de la PA
Polyuro-polydipsie, perte de poids
Signes neurologiques non focaux:
- Céphalées, troubles visuels FO: oedème papillaire avec hémorragies et exsudatsUnité d"hypertension, HEGP
Encéphalopathie hypertensive
▪Le terme de l"HTA maligne▪Déficits neurologiques non focaux- Troubles visuels: hémianopsie, cécité corticale- Trouble de conscience, crises épileptiques
▪FO: oedème papillaire, hémorragies et exsudats▪EEG: disparition du rythme de base, ondes lentes ▪LCR: normal ou hyper-protéinorachie modérée▪Anomalies neuroradiologiques
Unité d"hypertension, HEGP
Anomalies au scanner
Hypodensité le plus souvent sans prise de contraste Souvent symétrique, à prédominance postérieureUnité d"hypertension, HEGP
Anomalies à l"IRM
▪Hypersignaux T2 et FLAIR, punctiformes ou confluents▪Souvent bilatéraux, pariéto-occipitaux, sans territoire artériel
FLAIR T2Unité d"hypertension, HEGP
PRES: encéphalopathie postérieure réversible▪Syndrome clinico-radiologique▪D"abord décrit comme une leuco-
encéphalopathie postérieure réversible ▪Les anomalies touchent la substance blanche mais aussi la substance grise: " syndrome d"encéphalopathie postérieure
réversible» (PRES)Unité d"hypertension, HEGP
PRES: intérêt de l"IRM de diffusion
Les lésions peuvent être iso-, hypo- ou hyper-intenses en diffusion Valeur de l"ADC pour prédire la réversibilité des lésionsLe plus souvent ADC augmenté
oedème vasogéniqueet lésions réversibles DW I FLAIRFollow-upDWI ADC map
Unité d"hypertension, HEGP
Étiologies du PRES
▪Encéphalopathie hypertensive- D"origine rénale, endocrine, iatrogène ou toxique- Eclampsie
▪Purpura thrombotique thrombocytopénique▪Syndrome hémolytique et urémique▪Médicaments- Immunosuppresseurs (cyclosporine A, tacrolimus) - Chimiothérapies: vincristine, cisplatine, cytarabine
- Divers: interférona, interleukines, érythropoïétine etcUnité d"hypertension, HEGP
Dissection aortique
Ischémie
Cérébrale
Coronaire
IA, tamponnade
Ischémie
Spinale
Hépato-digestive
Rénale
Des MI
Type A
Type B
Douleur soudaine, migratrice
Asymétrie des pouls
ECG normal
Échographie ou scanner
Réduction tensionnelle
Chirurgie d"urgence
dans le type AUnité d"hypertension, HEGP
Des symptômes à l"imagerie (CT, scan, IRM)▪ La majorité des patients a un antécédent d"HTA, une douleur soudaine, un ECG normal, une radio anormale Une minorité a une PA élevée, un pouls asymétrique, un souffle diastolique, un déficit neurologique L"ECG, la PA, la présence d"un souffle ont peu de valeurOnt un rapport de vraisemblance élevé:
Négatif l"absence de douleur soudaine 0,3 [0,2-0,5] une radio thoracique normale 0,3 [0,2-0,4]Positif une asymétrie des pouls 5,7 [1,4-23] un déficit neurologique focal 6,6-33M Klompas, JAMA 2002;287:2262Unité d"hypertension, HEGP
OEdème aigu du poumon
Complication classique
de l"HTA (±cardiopathie ischémique)Unité d"hypertension, HEGP
HTA sévères hors de l"urgence
▪HTA sévère ou de grade 3- ANAES, JNC7, ESH, WHO: PA ³180 ³110 mm Hg▪HTA réfractaire ou résistante au traitement- ANAES³140 ³90, trithérapie avec diurétique
- JNC7 objectif non atteint, trithérapie avec diurétique - ESHobjectif non atteint, trithérapieLeur traitement est ambulatoire et progressif
http://www.anaes.frJNC7, Hypertension 2003;42:1206
ESH-ESC, J Hypertens 2003;21:1011
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