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Quand évoquer un déficit

immunitaire héréditaire ?

Marie Ouachée-Chardin

Service d䇻immuno-hématologie pédiatrique

Hôpital Robert Debré

Clinique : manifestations infectieuses

• Infections récurrentes ou persistantes malgré traitement adapté

Infections ORL/respiratoires

• plus de 8 otites /an chez les moins de 4 ans • plus de 4 otites /an chez les plus de 4 ans • plus de 2 sinusites/an ou > 2 pneumopathies/an • Infections récurrentes avec le même type de pathogène.

Clinique : manifestations infectieuses

• Infections sévères à germes encapsulés • Méningite • Pneumopathie •Arthrite

Clinique : manifestations infectieuses

• Infections opportuniste ou germes intra-cellulaire • Pneumocystose • Cryptosporidie • Mycobactéries • Infection inhabituelle ou d䇻évolution inhabituelle • Varicelle sévère

Clinique : manifestations infectieuses

• Age de début • Site infection: ORL, poumon, peau, osteo-articulaire • Complications : DDB • Retentissement : croissance staturo-pondérale • Type de germe : - Bactéries : pyogènes, germes encapsulés ... -Virus - Champignons / parasites

Clinique : autres manifestations

• Digestives : • Diahrée chronique : - Microcolite inflammatoire -Type crohn - Atrophie villositaire : maladie coeliaque; giardia - Hyperplasie nodulaire • Malabsorption - Maladie de Biermer • Foie : cholangite; cirrhose biliaire ; abcès

Clinique : autres manifestations

• Cutanée : - Erythrodermie (SCID) - Eczema (Wiskott; Buckley) - Albinisme (Chediak; Griscelli) - Telangiectasie (Ataxie-Telangiectasie) - Alopécie (SCID; NEMO) ; Cheveux argentés (Chediak) - Anomalies dentaires : dents coniques (NEMO); surnuméraire (Buckley) - Défaut sudation (NEMO) - Auto-immune : lupus, vascularite (Complément; CIVD;

Wiskott...)

Clinique : autres manifestations

• Cutanées infectieuses : - Abcès, pyodermite, impetigo (CGD; Buckley; NEMO...) - BCGite (SCID; IFN; RIL12...) - Candidose cutanéo-muqueuse : muguet, perlèche, onychomychose, intertrigo, vulvo-vaginite... (CCMC ;

SCID; CID)

- Verrues ; molluscum (WHIM; CID)

Clinique : autres manifestations

• Stomato : • Aphtes, gingivite, parodontite (neutropénie) • Ostéo-articulaires : • Arthrite Infectieuse et Post-infectieuse:

Staph,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Mycoplasme,

Enterovirus, champignon...

• Osteomyelite • Auto-immune: polyarthrite destructrice type PR ou non type lupus • Anomalies métaphysaires (Déficit ADA, Schwachman, CHH) • Cypho-scoliose (Buckley)

Clinique : autres manifestations

• Retard chute cordon (Défaut adhésion leucocytaire) • Hyperplasie organes lymphoides (DICV): -SM -Adénopathie -Amygdale • Auto-immunité (DICV; Wiskott; Complément): - Hémato : AHAI, PTI; Neutropénie auto-immune -Vascularite - Lupus

Clinique : autres manifestations

• Dysmorphie (Di Georges; Bucley) • Endocrinopathie ( APECED; IPEX) • Tumeurs : • Lymphomes non hodgkinien : Purtilo (Burkitt) , Wiskott-

Aldrich, Ataxie-Telangiectasie; DICV

• Adenocarcinome gastrique (DICV) • Cholangiocarcinome (HyperIgM)

Clinique : Anamnèse familiale

• Notion consanguinité • Sexe des individus affectés • Manifestations infectieuses • Autres manifestations associées DIC • Décès précoce

Déficits immunitaires héréditaires

•Déficits immunitaires " classiques » : > 120 déficits décrits > 100 gènes identifiés

1/5000 naissances

Infections sévères

à germes " opportunistes »

à germes " communs » multiples

Classification des DIP

I. DIP humoraux - Agammaglobulinémie

-DICV - Déficit IgA - Déficits séléctifs sous-classes IgG

II. DIP cellulaire et combinés - SCID

- Défaut expression HLA classe I et II - Syndrome Hyper IgM

III. DIP complexes - Syndrome de Di George

- Syndrome de Wiskott-Aldrich - Syndrome de Job-Buckley - Ataxie-Telangiectasie - Maladie de Chediak-Higashi IV. Déficits de la phagocytose - Neutropénie congénitale - Défaut chimiotactisme (LAD; WHIM) - Défaut bactéricidie (CGD, MPO) V. Déficit du complément -C1q, C2, C4 MBL (voie classique) -C3, B, D, P (complexe finale)

Déficits de l䇻immunité humorale

Les plus fréquents: IgA 1/600; DICV 1/25000; Bruton 1/100000

Premiers signes > 6 mois

Infections à germes encapsulés :

Haemophilus, pneumocoque; moraxella

Infections ORL, pulmonaires

Complications : DDB; retard de croissance

Manifestations digestivesfréquentes :

diahrée chronique,

Giardia

, Hyperplasie nodulaire, atrophie villositaire

Auto-immunité : cytopénie

Hyperplasie organes lymphoides

Tumeurs : Lymphomes; adenoK gastrique

Défaut de maturation du Ly B ou de coopération B-T-APC DICV : IgA<0,05g/l ; IgG <5g/l ; IgM diminuée (50%cas) Piège : Hypogamma transitoire : 2 dosages intervalle de 1 à 6 mois

Déficits de l䇻immunité humorale

• Spécificité Aggamaglobulinémie de Bruton : • Infections : Peau; méningite; septicémie; arthrite; osteo-myélite; septicémie • Germes : staphyloccoque, campylobacter, pseudomonas •Enterovirus • Déficit BTK : enzyme de prolifération et différenciation B • Pas de maturation vers plasmocyte • Sous-population Ly B<1% LyT: N • Spécificité déficit IgA ( IgA<0,05g/l): • Prédominance manifestations infectieuses • Association déficit sous-classe IgG2 50% cas • Evolution possible vers DICV • Anti-IgA 30% cas

Déficit de l䇻immunité cellulaire et

déficit immunitaire combiné

Plus grave mais moins fréquent : SCID 1/50.000

Premiers signes: < 3 mois (SCID)

Germes : opportunistes et intra cellulaire

Infections pulmonaire et ORL

Diarrhée chronique avec retard staturo-pondéral Pneumocystose, Candidose, CMV, Virus respiratoires +/- Auto-immunité (DIC) • Diagnostic :NFS, Sous-population lymphocytaire; prolifération, dosage IgG-A-M, radio thorax Déficit de la phagocytose et de l䇻opsonisation

Phagocytes Complément Asplénie

•Germes : Pyogènes

Neisseria S.pneumoniae

Fungiques

S.pn, HI H.influenzae

•Localisat : Abcès Méningite Septicémie

Poumons Septicémie

•S.associés : Granulomes Auto-Immu. Cardiopathie

Chute tardive (S. d'Ivemark)

cordon •Diagnostic NBT CH50, AP50 Corps de Jolly

Chimiotactisme

Explorations : bilan de dépistage

• NFS-Plaq • PNN : neutropénie •Ly : lymphopénie • Hb; Plaquettes : anémie, thrombopénie •Dosage IgG-A-M

SIGNES D䇻ALERTE

Numération formule sanguine

Dosage d䇺IgG,A,M sériques

Sérologies vaccinales

Anomalie(s)

Normal

Lymphocytes x 10-

3 /mm 3

0123456789

101112131415

012345678910135791113 17

Age

Mois Ans

IgG Attention résultats à interpréter en fonction de l䇻âge ! g/l Explorations immunologiques de 2ème intention : A réaliser si anomalie au bilan de 1ère intention: •Immunité cellulaire (lymphocytes): -Sous population lymphocytaire (T, B et NK) = examen quantitatif -Proliférations lymphocytaires T = examen qualitatif •Immunité humoral (anticorps): -Sous classes d䇻Ig (G1,2, 3 et 4) (après 20 mois) -Sérologies vaccinales ou post-infectieuses

Exploration de l䇻immunité cellulaire

• Sous-poulation lymphocytaire (quantitatif) - Lymphocytes T (CD3, CD4, CD8) - Lymphocytes B (CD19, CD20) - Cellules NK (CD16 CD56) • Fonctions lymphocytaires T (qualitatif) Proliférations mitogènes + Ac (PHA, anti-CD3) - Proliférations antigènes vaccinaux (tétanos, polio,tuberculine..) et infectieux (candidine, VZV, HSV, CMV,....) Exploration de l䇻immunité humorale: sérologies Anticorps dirigés contre antigènes protidiques (vaccinaux et/ou post-infectieux)

Coopération Lymphocytes T et B

= vaccins conjugués (pentavalent, prévenar...) Anticorps dirigés contre antigènes polysaccharidiques > 24 mois : Lymphocytes B = vaccin non-conjuqué : Pneumo23

Et Allohémagglutinines de groupe sanguin

Explorations immunologiques de 2ème intention : en fonction du contexte clinique et si absence d䇻anomalie au bilan de 1ère intention: Fonction des phagocytes(PN, macrophages,monocytes): •Chimiotactisme (mouvement) •Explosion oxydative : NitroBlueTetrazolium (NBT) •FACS DHR, Chémoluminescence

Complément :

•CH50 (voie classique) •AP50 (voie alterne)

Corps de Jolly(asplénie/hyposplénie)

Dosage IgE

SIGNES

D䇻ALERTE

Numération formule sanguine

Dosage d䇺IgG,A,M sériques

Sérologies vaccinales

Phénotypage lymphocytaire T,B et NK

Proliférations lymphocytaire T

Anomalie(s)

Lymphopénie isolée

et contrôlée

Sérologies Ļ isolées

après revaccination

Lymphocytes N ou bas

Diminution des IgG

Sérologies Ļ

C.PICARD 22/05/08

SIGNES D䇻ALERTE

Numération formule sanguine

Dosage d䇺IgG,A,M sériques

Sérologies vaccinales

Lymphocytes T=0

Lymphocytes B=0

Agammaglobulinémie

(Maladie de Bruton)

Déficit immunitaire

combiné sévère (DICS)

Lymphocytes T=N, B =N ou

Proliférations T N

Déficits immunité

humorale

Déficits immunitaire

combiné (DIC)

Phénotypage lymphocytaire T,B et NK

Proliférations lymphocytaire T

Lymphocytes T= N ou

Proliférations T basses

Anomalie(s)

Lymphopénie isolée

et contrôlée

Sérologies

isolées après revaccination

Lymphocytes N ou bas

Diminution des IgG

Sérologies

C.PICARD 22/05/08

Infections bactériennes

récurrentes systémiques

SIGNES D䇻ALERTE

Numération formule sanguine

Dosage d䇺IgG,A,M sériques

Sérologies vaccinales

Sous classes IgG

Allohémagglutinines

Corps de Jolly,

CH50,AP50

Déficits immunité humorale

Déficit du complément

Asplénie / hyposlénie

Déficits immunité innée

Normal

Infections bactériennes

et/ou fongiques récurrentes tissulairesFonctions phagocytaires (NBT et chimiotactisme)

Dosage IgE

Syndrome HyperIgE

Défaut d䇻adhésion

leucocytaire (chimiotactismeɧ)

Granulomatose septique

chronique (NBTɧ)

C.PICARD 22/05/08

Conclusions

•Pensez à éliminer un Déficit Immunitaires devant des infections sévères et récurrentes •Explorations des infections idiopathiques de l䇻enfant conduit à l䇻identification de nouveaux DIquotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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