[PDF] CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE

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Chambre régionale des comptes Provence-Alpes-Côte d'Azur

17, rue de Pomègues - 13295 Marseille Cedex 08 - www.ccomptes.fr/provence-alpes-cote-d-azur

Le présent document, qui a fait l'objet d'une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la chambre le 21 mai 2019.

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET SA REPONSE

CENTRE HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE DE NICE

(Département des Alpes-Maritimes)

Exercices 2012 et suivants

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

2

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ................................................................................................................................ 4

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 5

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 6

1 UN POSITIONNEMENT MOYEN ...................................................................................... 7

1.1 Présentation générale ....................................................................................................... 7

1.2 Une position hospitalo-universitaire en retrait ................................................................ 8

1.3 Un CHU désigné établissement support du GHT 06 .................................................... 10

1.4 Des parts de marché en légère progression ................................................................... 11

2 UNE STRATEGIE GLOBALE TARDIVE ........................................................................ 13

2.1 Des projets d'établissement absents, incomplets ou non étayés financièrement .......... 13

2.2 Le projet Pasteur 2 : un dérapage des coûts et des délais .............................................. 15

2.2.1 Les délais de réalisation et les coûts ................................................................................ 15

2.2.2 La pour suite de Pasteur 2 phase 2 ................................................................................... 17

3 PASTEUR 2 : UN NOUVEAU SITE SANS REEL IMPACT SUR L'ACTIVITE ........... 18

3.1 Une surcapacité accrue en 2015, une diminution capacitaire amorcée en 2017 ........... 18

3.2 Une progression du nombre de séjours décorrélée d'une attractivité accrue ................ 20

3.3 Trois problématiques à résoudre ................................................................................... 22

3.3.1 Un f aible niveau de sévérité des séjours ......................................................................... 22

3.3.2 Une " fuite » de patients accueillis aux urgences ............................................................ 23

3.3.3 Une évolution du nombre de consultations externes très inférieure à celle de la file

active des patients ............................................................................................................ 25

4 LA QU ALITE ET LA FIAB ILITE DES IN FORMATIONS BUDGETAIR ES ET

COMPTABLES AMELIOREES PAR LA CERTIFICATION .......................................... 26

4.1 Des reports de charges à minorer .................................................................................. 27

4.2 Les recettes et dépenses à régulariser : un travail à poursuivre..................................... 27

4.3 Les soldes des comptes de provisions fortement corrigés ............................................. 28

4.3.1 Com pte 142 " Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations » .... 29

4.3.2 Com pte 1518 " Autres provisions pour risques » ........................................................... 30

4.3.3 Com pte 153 " Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en

uvre du compte épargne temps » .................................................................................. 30

4.3.4 Com pte 1572 " Provisions pour gros entretien ou grandes réparations » ....................... 31

4.3.5 Com pte 158 " Autres provisions pour charges »............................................................. 31

4.3.6 Com pte 491 " Dépréciation des comptes de redevables » .............................................. 32

4.4 La gestion des stocks de produits pharmaceutiques ...................................................... 34

4.5 Des remboursements des budgets annexes au budget principal pour partie assimilables

à des subventions ........................................................................................................... 35

4.6 Les subventions aux associations et participations ....................................................... 36

5 GESTION DES RESSOURCES HUMAINES : UNE AMELIORATION RECENTE ET

ENCORE FRAGILE, A POURSUIVRE ............................................................................. 37

5.1 Une centralisation récente du pilotage des RH ............................................................. 37

5.2 Le personnel non-médical : des maquettes organisationnelles à réviser ....................... 38

5.2.1 Une progression des effectifs non-maîtrisée ................................................................... 38

5.2.2 Une gestion du temps de travail à régulariser et optimiser ............................................. 42

5.2.3 Une nécessaire vigilance sur le taux d'absentéisme en progression ............................... 45

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE

3

5.2.4 Une gestion des primes et indemnités en cours de régularisation ................................... 46

5.2.5 Les logements de fonction ............................................................................................... 48

5.3 Le personnel médical : un pilotage médico-économique à renforcer ........................... 49

5.3.1 Une progression des effectifs médicaux sans lien manifeste avec l'activité ................... 49

5.3.2 Le poi ds croissant de la permanence des soins ............................................................... 51

5.3.3 Une activité libérale suivie .............................................................................................. 53

6 UNE SITUATION FINANCIERE PREOCCUPANTE ...................................................... 56

6.1 Une exploitation très fortement déficitaire .................................................................... 56

6.1.1 De s produits atones ......................................................................................................... 57

6.1.2 Une progression significative des charges ...................................................................... 64

6.1.3 Les soldes intermédiaires de gestion : une marge brute insuffisante .............................. 66

6.1.4 De s résultats fortement déficitaires ................................................................................. 69

6.2 Une situation bilancielle marquée par un endettement élevé ........................................ 70

6.2.1 Une capacité d'autofinancement très insuffisante ........................................................... 70

6.2.2 Pa steur 2 : un effet d'éviction sur les autres investissements .......................................... 70

6.2.3 Un e ndettement critique .................................................................................................. 72

6.2.4 Un f onds de roulement largement composé de dettes ..................................................... 73

7 LE CREF 2017 - 2021 : UN EFFORT INSUFFISANT AU REGARD DES ENJEUX ..... 74

7.1 Un effort attendu insuffisamment ambitieux ................................................................ 74

7.1.1 La dé termination de l'effort attendu ................................................................................ 74

7.1.2 Le dé tail des mesures ...................................................................................................... 76

7.2 Le constat d'un changement de paradigme dans le pilotage du CREF ......................... 78

7.2.1 Une déclinaison du CREF attendue dans la contractualisation avec les pôles ................ 78

7.2.2 De s contrats de pôle déclinant très partiellement le CREF ............................................. 78

7.3 Un effort réalisé à confirmer ......................................................................................... 81

7.3.1 Un s uivi infra-annuel lacunaire de l'exécution du CREF ............................................... 81

7.3.2 Un o bjectif financier atteint en 2017 ............................................................................... 81

ANNEXES ................................................................................................................................ 84

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

4

SYNTHÈSE

Un positionnement territorial à conforter

Seizième centre hospitalier universitaire de France en volume de produits sur 32, deuxième CHU de l a ré gion Prove nce-Alpes-Côt e d'Azur, le CHU de Nice (CHUN) s'insc rit dans un environnement marqué par une forte concurrence du secteur privé et une offre de soins publique significative. Etablissement support du groupement hospitalier de territoire des Alpes-Maritimes

depuis mi-2016, il a initié un travail de coopération avec les 13 établissements membres dans un

double objectif d'optimisation des trajectoires patients et de mutualisation des ressources. Une situation financière très dégradée par l'opération Pasteur 2

Depuis plusieurs années, la stratégie de l'établissement s'articule autour de la construction

du site Pasteur 2, destiné à remplacer des bâtiments pavillonnaires mal adaptés aux prises en charge

sanitaires. Cette opération, programmée en deux phases, a vu la première d'entre elles s'achever en

2015. La dérive des coûts de construction (480 M en 2018 à rapprocher d'une estimation initiale

de 195 M), conjuguée à des recrutements massifs, a largement contribué à la dégradation de la

situation financière du CHUN aujourd'hui fortement déficitaire et lourdement endetté (400 M fin

2017). La durée des travaux et les choix opérés ont par ailleurs conduit à mettre en fonctionnement

un bâtiment surdimensionné par rapport aux besoins et intégrant très insuffisamment les nouvelles

modalités de prises en charge, notamment ambulatoires. Un contrat de retour à l'équilibre financier de plus de 40 M

Deux ans après l'ouverture de la première phase, le niveau de déficit a imposé la signature

d'un contrat de retour à l'équilibre fina ncier (CREF) de 40 M sur quatr e ans avec l'agen ce

régionale de santé (ARS). En application de celui-ci, le CHUN qui avait ouvert des lits deux ans

auparavant a dû s'engager à fermer 200 lits et supprimer les postes correspondants d'ici 2021. Pour

atteindre cet objec tif, l'ét ablissement a mis en avant le rôle des pôles d'activi té e t revu s a

gouvernance interne pour susciter leur dynamique et accompagner leurs projets. La démarche demeure cependant inaboutie. Par ailleurs, quand bien même l'effort attendu dans le CREF serait

totalement réalisé, la situation financière de l'établissement restera particulièrement préoccupante

en 2021.

Une premi ère amélioration financière qui n'est pas à la hauteur de l'ambition du proj et

d'établissement

Fin 2017, à l'issue de la première année d'exécution du CREF l'objectif fixé a été dépassé.

L'amélioration de la situation budgétaire, avec un déficit de - 13,5 M sur le budget principal, a

toutefois résulté pour partie de recettes non récurrentes et d'économies subies (vacances de postes

infirmiers). L'activité est quant à elle restée atone. Dans ce contexte financier préoccupant, le CHUN a récemment soumis à l'ARS son nouveau projet d'établissement 2018-2022. Celui-ci comporte un volet patrimonial de plus de 310 M, dont

200 M ne sont pour l' heure pas financés. En réponse , l' ordonnateur met en ava nt un plan

stratégique de transformation de l'établissement, ELAN 2025, qui vise à renforcer la qualité du

service rendu et la performance du CHUN. La réalisation des opérations architecturales dépendra,

selon l'ordonnateur, " de la capacité de l'établissement à démontrer leur bien-fondé et à en assumer

le coût ». La chambre insiste sur le fait que la mise en uvre du projet d'établissement ne peut en

aucun cas s'affranchir d'un effort structurel accru pour assainir la situation financière du CHUN.

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE

5

RECOMMANDATIONS

Recommandation n° 1 : Accroître le taux d'occupation des unités ambulatoires.

Recommandation n° 2 : Réviser l'accord sur le temps de travail conformément à la réglementation,

et en tenant compte des marges d'efficience dans l'organisation des cycles de travail du personnel non-médical non-soignant en journée continue.

Recommandation n° 3 : Signer des contrats de pôles sur une durée de quatre années conformément

à la réglementation et en cohérence avec le CREF.

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

6

INTRODUCTION

La chambre a inscrit à son programme 2018 le contrôle de la gestion du centre hospitalier universitaire de Nice, à compter de l'année 2012. Par lettre en date du 2 janvier 2018, le président de la chambre a informé M. Charles

Guépratte, ordonnateur en fonctions, de l'ouverture de la procédure et de la composition de l'équipe

de contrôle. Par lettre du 26 janvier 2018, M. Emmanuel Bouvier-Muller, ordonnateur du centre

hospitalier universitaire du 24 septembre 2007 au 1er août 2016, a été destinataire de ces mêmes

informations. Les entretiens de fin de contrôle se sont tenus le 19 septembre 2018, avec M. Guépratte, ordonnateur en fonctions puis le 28 septembre 2018 avec M. Bouvier-Muller, ancien ordonnateur. Après avoir e ntendu les rapporteurs et pris connaissance des conc lusions du pr ocureur

financier, la chambre a arrêté ses observations provisoires le 14 novembre 2018. Celles-ci ont été

communiquées dans leur intégralité le 14 décembre 2018 à M. Guépratte, qui y a répondu par

courrier du 14 février 2019 et envois complémentaires des 18 et 21 février 2019, puis du 1er mars

2019.

Un extrait a par ailleurs été adressé le 21 décembre 2018 à M. Bouvier-Muller en sa qualité

d'ancien ordonnateur, dont il a accusé réception le 29 décembre 2018, et auquel il n'a pas apporté

de réponse.

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE

7

1 UN POSITIONNEMENT MOYEN

1.1 Présentation générale

Fin 2017, l e centre hospitalier univer sitaire de Nice (CHU N1) c omptait 1 668 lits et

204 places répar tis sur huit principaux si tes : Pasteur , Archet, Cimiez (gériatrie), H ôpitaux

pédiatriques Nice CH U-Lenval (HP NCL), Saint-Roch (odontolog ie, centre de lutte contre le

cancer), l'institut Claude Pompidou, l'institut de la face et du cou et le site de Tende (soins de suite

et réadaptation). Dans le cadre de ses schém as directeurs immobiliers succe ssifs, le CHUN a

souligné l'enjeu de restructurer ces implantations pour rationaliser la prise en charge des patients, à

travers notamment un regroupement cohérent des activités sur des sites rénovés et densifiés.

Sites du CHUN

Source : CHUN

La plus grande partie de la capacité d'accueil (68 %) est consacrée aux disciplines de

médecine, chirurgie, gynécologie - obstétrique et urgences. Avec 280 lits et places de soins de suite

et réadaptation, le CHUN dispose d'un nombre significatif de lits d'aval, permettant d'accueillir les

patients ne pouvant regagner immédiatement leur domicile à l'issue de leur hospitalisation en court

séjour.

1 Tous les acronymes sont détaillés dans le glossaire en annexe 11.

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

8 Répartition des lits et places en groupe de disciplines

Source : CHUN

En 2017, un plateau technique étoffé (cf. annexe 1) regroupant notamment quatre IRM

(trois en 2012), cinq scanners (quatre en 2012) et 29 salles de bloc opératoire (31 en 2012) permettait

au CHUN de proposer une offre de soins de proximité et de recours.

1.2 Une position hospitalo-universitaire en retrait

Le CHUN a acquis sa dimension universitaire en 1973, année de création de la faculté de

médecine, près d'une dizaine d'années après d'autres CHU tels que celui de Clermont-Ferrand

(1965), Dijon (1965), Angers (1966), une année après Marseille (1972).

Les centres hospitaliers universitaires

Un CHU est un centre hospitalier régional lié à une université pourvue d'une faculté de

médecine par une " conventi on consti tutive », au sens de l'or donnance du 30 décembre 1958

(codifiée à l'article L. 6142-3 du code de la santé publique). Il a une triple mission de soins,

d'enseignement et de recherche. L'ordonnance de 1958 précitée a également créé le statut des

médecins hospital o-universitaires par fusion des deux hiérarchie s qui exist aient alor s,

l'une univer sitaire (docteurs, assista nts, agrégés et pro fesseurs) et l'autr e hospitalière

(externes, internes, chefs de clinique, chefs de service). Le personnel hospitalo-universitaire est un

personnel médical et scientifique exerçant à plein temps des fonctions universitaires et hospitalières.

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