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GUIDE DENTRETIEN DEVALUATION DES BESOIN - CONSULTATION Guide issu des travaux des professionnels de lex Nord-Pas-de-Calais Version Janvier 2017 1
Présentation du patient
Compréhension du patient au début de lentretien: . . . . / . . . . / . . . . . . . . Durée : . . . . : . . . . . Réalisé par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moment du recueil de données : Annonce Changement de protocole En cours de traitement Arrêt de traitement anticancéreuxNom du praticien référent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siège de la tumeur primitive : . . . . . . . . . . . . . . . Proposition thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . .
PPS remis au patient : Oui Non Personne de confiance désignée : Oui NonNom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . / . . . . / . . . . . . . . Age : . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone fixe : . . . / . . . / . . . / . . . / . . . N° de téléphone portable : . . . / . . . / . . . / . . . / . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . .
Compréhension du français : Oral Oui Non Ecrit Oui NonOui : Conjoint Parent Enfant Ami Tuteur Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NonSituation familiale :
Couple Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve)Enfants Enfants à charge Nombre : . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance : . . . . . . . . . . . . .
Vit seul(e) Isolé(e) Entouré(e) Aidants Animaux de compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Situation professionnelle :
En activité Arrêt de travail Sans emploi Retraité(e) InvaliditéTemps plein
Temps partiel
Temps partiel thérapeutique
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Habitat :
Maison Appartement Sans domicile Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avec escalier
Avec ascenseur
Habitudes de vie :
Loisirs : Activité Physique Oui, préciser : . . . . . . . . . . . . . . Non Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Particularités abordées lors de la consultation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anxiété Peur Pleurs Colère Agressivité Mutisme Sidération Euphorie Neutre
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anxiété Peur Pleurs Colère Agressivité Mutisme Sidération Euphorie Neutre
Le patient a retenu et compris les termes utilisés par le médecin sur sa maladie :Oui Partiellement Non
Version Janvier 2017 2
Evaluation des besoins en soins de support
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le mot " cancer » est prononcé par :
Le patient Le soignant
Mots utilisés par le patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le patient exprime ses craintes par rapport à :La maladie Son devenir
Ses chances de guérir
Sa vie affective et sexuelle
Son traitement médical. Lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . La fertilitéLa radiothérapie
La douleur Son environnement familial
La mort Sa situation professionnelle
lle Sa situation financière Les effets secondaires et séquelles du ou des traitements La fatigueRemarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les informations complémentaires ont porté sur : Le calendrier prévisionnel de la prise en charge Les voies centrales (KT tunélisé, PAC) Les effets secondaires du ou des traitements Le protocole thérapeutique Les traitements préventifs des effets indésirablesLa présentation des soins de support
Les répercussions sur la vie personnelle et professionnelle Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hématologie :
Les notions de greffe ou autogreffe
Le secteur protégé
Evaluation de la fatigue Prise en charge proposée - OrientationSensation de fatigue : Oui Non
Troubles du sommeil : Oui Non
Gênes dans les activités quotidiennes : Oui NonDort dans la journée : Oui Non
Prend un traitement pour dormir : Oui Non
Remarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Professionnel APA1
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation de la douleur Prise en charge proposée - OrientationDouleur : Oui Non
Si oui, localisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La douleur perturbe-t-elle le sommeil ? Oui Non La douleur perturbe-t-elle les activités habituelles ? Oui Non Y a-t-il un impact psychologique de la douleur ? Oui NonTraitement antalgique:
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation de la douleur (de 0 à 10): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Algologue
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Activité Physique Adaptée
Version Janvier 2017 3
Evaluation nutritionnelle Prise en charge proposée - Orientation Taille : . . . . . . . . . . . . Poids actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMC : . . . . . . . . . . . . . . Poids de forme : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise de poids : . . . . . . . . . . . . . . kg
Perte de poids : . . . . . . . . . . . . . . kg
En combien de temps : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Régime particulier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ingestat : Oui NonTroubles de déglutition : Oui Non
Troubles bucco dentaires : Oui Non
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Diététicienne
Médecin nutritionniste
Chirurgien dentiste
Stomatologue
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation psychologique Prise en charge proposée - OrientationTroubles du sommeil : Oui Non
Anxiété : Oui Non
Tristesse : Oui Non
Difficulté à verbaliser : Oui Non
Modification des relations (familiales et sociales) :Oui Non
Antécédents : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements spécifiques :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Psychiatre
Psychologue
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation sociale Prise en charge proposée - Orientation Couverture sociale : Oui Non Mutuelle : Oui NonALD demandée : Oui Non
Situation de handicap Oui Non
Sous tutelle / curatelle Oui Non
Oui Non
Ménage Oui Non
Courses Oui Non
Repas Oui Non
Toilette Oui Non
Besoin de renseignements administratifs Oui Non financière Oui NonPrise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Assistante sociale
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Version Janvier 2017 4
Automédication et thérapies complémentairesOrientation vers les soins oncologiques
Evaluation de lentretien
Synthèse de lentretien
Evaluation addictologie Prise en charge proposée - OrientationAddictions :
Tabac Cigarettes / jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcool Verres / jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogue . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remarques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prise en charge déjà en cours
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientation vers :
Médecin référent
Médecin traitant
Addictologue
Psychologue
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Automédication : Thérapies complémentaires : Antalgiques Compléments alimentaires Acupuncture HoméopathiePhytothérapie Vitaminothérapie Osthéopathie Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Orientations proposées au patient :
Addictologue Animateur APA2 Assistante Sociale Consultation Fertilité
Dentiste/Stomatologue Diététicienne Equipe de Soins Palliatifs ERC / Aire cancers Ergothérapeute Kinésithérapeute Médecin nutritionniste Médecin / IDE douleur Orthophoniste Ostéopathe Pharmacien Psychiatre Psychologue Socio- esthéticienne Stomathérapeute Autres : . . . . . . . . . . . . Art-Thérapie Programme ETP3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Le patient accepte de rencontrer :
Addictologue Animateur APA Assistante Sociale Consultation Fertilité
Dentiste/Stomatologue Diététicienne Equipe de Soins Palliatifs ERC / Aire cancers Ergothérapeute Kinésithérapeute Médecin nutritionniste Médecin / IDE douleur Orthophoniste Ostéopathe Pharmacien Psychiatre Psychologue Socio- esthéticienne Stomathérapeute Autres : . . . . . . . . . . . . Art-Thérapie Programme ETP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Le patient a compris :
Sa maladie Les effets secondaires du ou des traitements Le parcours de soins Le suivi clinique et paraclinique Les soins de supportAutres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anxiété Peur Pleurs Colère Agressivité Mutisme Sidération Euphorie Neutre
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Activité Physique Adaptée
3 Education Thérapeutique du Patient
Version Janvier 2017 5
Documents en possession du patient : Documents remis au patient :PPS PPS (avec planning de traitement)
Fiches effets secondaires Fiches effets secondaires Carte de coordination URPS4 Carte de coordination URPS5 / Aire cancers
Associations de patients Associations de patients Annuaire des SOS6 disponibles Annuaire des Soins Oncologiques de Support disponibles Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Union Régionale des Professionnels de Santé
5 Espace Ressources Cancers
6 Soins Oncologiques de Support
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