[PDF] Thérapies ablatives dans le cancer du rein : indications

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Progrès en urologie (2017) 27, 952-970

Disponible en ligne sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.comThérapies ablatives dans le cancer du rein : résultats oncologiques, périopératoires, fonctionnels et médico-économiques Ablative therapy in kidney cancer: Oncological, functional, perioperative outcomes and cost P.

Mouracade

a , T. Tricard a,? , A. Gangi b X.

Cathelineau

c,d , H. Lang a a Service de chirurgie urologique, CHU de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France b Service d"imagerie interventionnelle, CHU de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France c Département d"urologie, institut Montsouris, 75014 Paris, France d Université Paris-Descartes, 75006 Paris, France

Disponible

sur Internet le 7 septembre 2017

MOTS CLÉS

Thérapies ablatives ;

Cryothérapie

Radiofréquence

Cancer

du rein ;

Résultats

Résumé

Introduction.

- L"incidence du cancer du rein est en augmentation ces dernières décennies du fait d"une plus grande fréquence des découvertes fortuites de petites tumeurs par imagerie. Le but de cet article est de décrire les résultats actuels des traitements ablatifs (TA) et les comparer aux autres modalités de traitement des petites tumeurs du rein en termes d"efficacité oncologique, préservation néphronique, morbidité et coût.

Matériel

et méthode. - Une recherche bibliographique à partir de Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (http://www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) entre janvier 2005 et mai 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence.

Résultats.

- Quatre-vingt-onze articles ont été analysés. Nous avons décrit les résultats du TA par

énergie utilisée et par voie d"abord, comparé les résultats oncologiques, fonctionnels et

périopératoires des TA par rapport aux autres modalités thérapeutiques. Nous avons recherché les

facteurs prédictifs pouvant jouer un rôle dans les résultats des TA et réalisé une revue des

analyses médico-économiques des traitements des petites tumeurs rénales.

Conclusion.

Malgré les limitations des études et leur niveau de preuve bas, les différentes

études

ont montré que dans la population âgée traitée par TA pour des tumeurs cT1a, la survie spécifique est comparable à la néphrectomie partielle alors que la survie globale est moindre du

fait des risques compétitifs de décès dans cette population fragile. Le taux de récidive locale

Auteur correspondant.

Adresse

e-mail : thibault.tricard@chru-strasbourg.fr (T. Tricard).

1166-7087/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.

Thérapies ablatives dans le cancer du rein 953

paraît plus important pour le TA. Concernant les résultats fonctionnels, la préservation néphro-

nique est identique entre le TA et la néphrectomie partielle (NP), néanmoins les complications postopératoires sont plus importantes pour la NP par rapport au TA. Les exigences actuelles de la médecine par la preuve ne permettent pas de valider les TA avec un niveau de preuve suffisant pour étendre les indications actuelles.

2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.

KEYWORDS

Ablation therapy;

Cryoablation;

Radiofrequency;

Kidney

cancer;

Results

Summary

Introduction.

- The incidence of kidney cancer has increased significantly over the past few decades presumably due to the increased use of imaging. The aim of this article is to describe contemporary outcomes of ablative therapy and to compare them to other therapeutic options in terms of oncological, functional, perioperative outcomes and cost.

Material

and methods. - We searched MEDLINE , Embase , using (MeSH) words; from January 2005
through May 2017, and we looked for all the studies. Investigators graded the strength of evidence in terms of methodology, language and relevance.

Results.

- Ninety-one articles were analyzed. We described the outcomes of ablative therapy in relation to the energy used and the approach, and compared these outcomes to the other therapeutic options in terms of oncological, functional and perioperative outcomes. We ana- lyzed these studies in order to search for predictive factors influencing the results of ablative therapy. We also analyzed the economic burden of small renal tumor management.

Conclusion.

- The strength of evidence is based almost entirely on retrospective studies and is susceptible to the inherent limitations of this study design. Although, the evidence was low among studies, our revue showed that, in elderly patients treated with ablative therapy for cT1a tumors, the cancer-specific survival was comparable to partial nephrectomy with differences in overall survival that are explained by competing risks of death in the old population. Considering the functional results, the renal function preservation seems to be comparable between the 2 groups while the perioperative morbidity is higher in the partial nephrectomy group. The evidence base medicine at this time cannot support the extension of the indications of ablative therapy beyond the actual implementations.

2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Les études comparant le traitement ablatif (TA) aux autres modalités thérapeutiques sont rares. La plupart des études sur le TA sont rétrospectives et descriptives. Dans une pre- mière partie, nous allons décrire les résultats de ces études non comparatives en fonction de l"énergie utilisée ainsi qu"en fonction de la voie d"abord. Dans une deuxième par- tie, nous allons décrire les résultats des TA décrits dans les

études

les comparant aux autres modalités.

L"efficacité

oncologique reste le premier objectif lors du choix d"une modalité thérapeutique dans le domaine de la cancérologie.

En cas d"équivalence oncologique, d"autres

critères rentrent en jeu, comme les résultats fonctionnels, la morbidité, la qualité de vie, le choix du patient. Ces cri- tères secondaires sont essentiels dans la personnalisation des soins.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ ) et Embase (http://www.embase. com/ ) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants, seuls ou en combinaison : ablation therapy, kidney, cancer, partial nephrectomy, cryoablation, radio- frequency, cost, outcome de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d"identifier d"autres publi- cations antérieures d"intérêt. Cette recherche a retrouvé 495
articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 91
articles ont été retenus et analysés.

Terminologie et définition

Efficacité oncologique

L"efficacité oncologique correspond aux objectifs théra- peutiques d"un traitement pour cancer. Le critère principal de jugement doit être la variable la plus pertinente sur le plan clinique pour évaluer cette efficacité. La survie globale demeure un critère de choix, mais l"analyse de ce critère de jugement ne peut se faire que lorsqu"un nombre important de décès a eu lieu, ce qui n"est pas le cas lors du traitement des petites tumeurs du rein. C"est l"une des raisons pour lesquelles l"utilisation d"autres critères

954 P. Mouracade et al.

de jugement de survie (considérés comme critères de substitution) comme la survie sans récidive, la survie sans progression est devenue de plus en plus fréquente dans ces études. Dans la littérature, ces critères de jugement diffèrent entre les études rapportant les résultats onco- logiques du TA. Le résultat oncologique peut être décrit sous forme de survie spécifique, survie sans progression, survie sans récidive locale, survie sans métastase et survie globale. La survie globale est un critère objectif facile à recueillir mais qui nécessite un suivi particulier afin de ne pas avoir trop de perdus de vue. La survie globale ne pré- sente pas de problème de définition ou de problème d"interprétation clinique. Deux limites potentielles existent en cas de longue survie ; un nombre important de perdus de vue (biais d"information) et les traitements de rattra- page pouvant être réalisés en cas de récidive ou d"échec du traitement étudié et qui seront sous évalués. Chez les patients âgés, la survie spécifique est néanmoins préfé- rable. La survie spécifique est bien connue dans le domaine de la recherche clinique et consiste à ne compter comme événe- ments que les décès attribués à la pathologie considérée et eux seuls (les autres sont considérés comme des censures). Cette méthode nécessite de disposer des causes de décès suffisamment fiables. Cette cause est souvent imprécise, dans le cas de pathologies multiples par exemple. Elle ne peut que difficilement tenir compte des décès non quali- fiés comme étant directement liés à la pathologie, mais qui peuvent l"être indirectement. La survie sans progression est un critère composite mesu- rant directement le rapport bénéfice/risque (regroupement de plusieurs évènements délétères mesurant un seul effet négatif), regroupant des équivalents du même phénomène clinique, ce qui justifie de leur utilisation en cancérologie pour la plupart des cancers ; en effet récidive, progression et décès sont les évènements clés de la prise en charge thérapeutique des cancers. Étant donné que le nombre d"évènements est plus grand, la survie sans progression aug- mente la puissance statistique pour démontrer l"éventuel effet du traitement. La survie sans récidive, sans métastase sont des critères intermédiaires.

Elles ne doivent pas être utilisées comme

critère de jugement principal ou de substitution de la survie globale ou de la survie spécifique. Leur utilisation peut se faire mais reste sujette à des extrapolations sur le bénéfice clinique.

Efficacité fonctionnelle

Le critère de jugement est la préservation néphronique. La définition de la préservation néphronique varie entre les études. On retrouve dans la littérature comme défini- tion : le taux d"augmentation de la créatinine, le déclin de la clairance de la créatinine, le pourcentage de pré- servation de la clairance de la créatinine, l"incidence d"insuffisance rénale selon la classification CKD, ou selon la migration de stade (upstaging ou downstaging). La période d"évaluation des résultats fonctionnels diffère aussi entre les études avec un intervalle allant de 1 mois à 10 ans.

Résultats

Résultats du traitement ablatif en fonction du

type d"énergie et en fonction des voies d"abord

Résultats oncologiques de la cryothérapie

Résultats de la cryothérapie laparoscopique

Caputo et al. [1] ont décrit après un suivi moyen de 98,8
mois, leur série de 147 cryothérapies laparoscopiques réalisées chez 138 patients (Tableau 1). La survie sans réci- dive à 5 et 10 ans était de 86,5 %. La survie spécifique à 5 et 10 ans était de 96,8 % et 92,6 % respectivement, alors que la survie globale à 5 et 10 ans était de 79,1 % et 53,8 % respectivement.

Une étude de Larcher et al. [2] concernant

174
patients, retrouvait une survie sans récidive à 5 et 10 ans de

95 %. Une autre étude [3], concernant 171 cryothérapies

laparoscopiques chez 144 patients, retrouvait, après un suivi moyen de 97,9 mois, une survie globale à 10 ans de 70,7 %, une survie spécifique de 98,2 % et une survie sans récidive de

86,5 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle

variait entre 1,1 et 2 % [1-3].

Résultats de la cryothérapie percutanée

Les résultats de la cryothérapie percutanée sont similaires aux résultats de la voie laparoscopique. Georgiades et Rodri- guez ont retrouvé dans une série de 134 cryothérapies pour cancer du rein, une survie sans récidive à 5 ans de 97 %, une survie globale de 97,8 % et une survie spécifique de 100 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle était de 0,8 % [4].

Résultats des études comparatives

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