Évaluation de la Loi CMU PDF 22-Nov-2011 présentation

(attestation sur honneur activités CMUC)

Dossier CMU C ATTESTATION SUR L'HONNEUR. Je soussigné(e) . ... N'avoir perçu aucun revenu issu d'une activité professionnelle.

MSA Alpes-Vaucluse

D'abord c'est un honneur de pouvoir œuvrer en faveur 3- Prime d'activité : demande et déclaration trimestrielle ... 8 090 bénéficiaires CMU-C*.

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le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la Caf ou de la MSA.

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DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES

en cas de reprise d'activité professionnelle salariée ou non salariée ; l'éventuelle pension d'invalidité accordée par la MSA.

Évaluation de la Loi CMU

22-Nov-2011 présentation de tout document attestant que des démarches pour l'obtention ... Les revenus d'activité perçus durant la période de référence ...

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Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m'engage à signaler à ma Caf/MSA tout changement.

V IGILANCE AG I LITÉ EN G AGEMENT ENTRA I DE OUVERTUR E

01-Jan-2022 de ces six mots que se structure ce rapport d'activité 2020 reflet d' ... MSA – Alpes-Vaucluse

Évaluation

de la Loi CMU

RAPPORT N°V

NOVEMBRE 2011

Tour Onyx 10, rue Vandrezanne75013 PARIS

01 58 10 11 90 601 58 10 11 99

www.cmu.fr accueil@fonds-cmu.gouv.fr

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SOMMAIRE

SOMMAIRE ................................................................... 3 REMERCIEMENTS ............................................................. 8 INTRODUCTION ............................................................. 10

1. POURSUIVRE LA PROMOTION DE L·ACCES AUX SOINS EN FAVEUR DES

PERSONNES DEMUNIES ................................................ 12

1.1. Une prise en charge indispensable pour accéder aux soins ................. 12

1.1.1. Présentation des dispositifs ..................................................... 12

1.1.1.1. Le contenu de chaque dispositif ............................................ 12

1.1.1.2. Les dernières évolutions législatives et réglementaires ................... 16

1.1.1.3. IHV NMUqPHV G·MPPULNXPLRQ ................................................... 21

1.1.2. Description des enjeux ........................................................... 22

1.1.2.1. I·pPMP GH VMQPp GHV NpQpILŃLMLUHV GH OM F08-C ........................... 22

1.1.2.2. IM SMUP GH OM SRSXOMPLRQ GLVSRVMQP G·XQH ŃRPSOpPHQPMLUH VMQPp .......... 25

1.1.2.3. IHV MLGHV SXNOLTXHV G·LQŃLPMPLRQ j OM ŃRPSOpPHQPMLUH VMQPp ............... 26

1.2. Une prise en charge croissante mais maitrisée dans un contexte de crise

économique : la CMU-C ....................................................... 27

1.2.1. I·MXJPHQPMPLRQ GHV HIIHŃPLIV GH OM F08-C .................................... 27

1.2.1.1. Les effets retard de la crise économique.................................. 27

1.2.1.2. La répartition des bénéficiaires de la CMU-C ............................. 30

1.2.1.3. Les profils des bénéficiaires ................................................ 36

1.2.2. La problématique du relèvement du plafond .................................... 39

1.2.3. Les dépenses des bénéficiaires de la CMU-C .................................. 42

1.2.3.1. La dépense moyenne globale ................................................ 42

1.2.3.2. La dépense pour la part CMU-C ............................................ 44

1.2.3.3. Le coût moyen de la CMU-C ................................................ 44

1.2.4. Point sur la dépense hospitalière pour la part CMU-C ........................ 46

1.2.4.1. IH ŃRQPH[PH GH O·MSSURŃOH ................................................... 46

1.2.4.2. IM SUpSRQGpUMQŃH GH O·O{SLPMO SXNOLŃ HP GHV VRLQV ORVSLPMOLHUV ........... 47

1.2.4.3. La répartition de la dépense hospitalière par type de prestations ...... 48

1.3. Une prise en charge qui touche difficilement sa cible O·$F6 ............. 51

1.3.1. Présentation des effectifs ....................................................... 51

1.3.1.1. Un nombre de bénéficiaires qui peine à augmenter significativement .... 52

1.3.1.2. 8Q PMX[ G·XPLOLVMPLRQ pOHYp ................................................... 58

1.3.2. La problématique de la population cible ACS ................................... 59

1.3.3. Les aides supplémentaires ACS .................................................. 61

1.3.4. IH SUL[ HP OH ŃRQPHQX GHV ŃRQPUMPV M\MQP RXYHUP GURLP j O·$F6 HQ 2010 ..... 63

1.3.4.1. La synthèse des principales données ....................................... 63

1.3.4.2. I·LPSMŃP VXU OH SUL[ GHV ŃRQPUMPV GHV GLIIpUHQPV IMŃPHXUV pPXGLpV ...... 64

1.3.4.3. Comparaison des niveaux de garantie ....................................... 65

1.3.5. Données comparatives par département entre ACS et CMU-C ............... 66

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1.4. Une prise en charge modifiée compte tenu des évolutions réglementaires :

la CMU de base ................................................................ 70

1.4.1. I·MXJPHQPMPLRQ SXLV OM VPMNLOLVMPLRQ GHV HIIHŃPLIV GH OM F08 GH NMVH ...... 70

1.4.1.1. Un phénomène maîtrisé ...................................................... 70

1.4.1.2. I·pYROXPLRQ GHV HIIHŃPLIV GH OM F08 GH NMVH SMU UpJLPH G·MPPULNXPLRQ .. 71

1.4.1.3. La répartition des effectifs de la CMU de base par département ...... 72

1.4.2. IM PLVH HQ ±XYUH HP O·LPSMŃP GHV QRXYHOOHV UqJOHV GH JHVPLRQ GHV GURLPV .... 74

1.4.2.1. Le contexte règlementaire .................................................. 74

1.4.2.2. IM PLVH HQ ±XYUH GHV QRXYHOOHV UqJOHV GH JHVPLRQ GHV GURLPV SMU OHV

régimes obligatoires ......................................................... 74

1.4.3. I·MSSOLŃMPLRQ GX ŃMUMŃPqUH RNOLJMPRLUH HP VXNVLGLMLUH GH OM F08 GH NMVH .... 79

1.4.3.1. Le contrôle du caractère obligatoire ....................................... 79

1.4.3.2. Le respect du caractère subsidiaire ........................................ 80

2. REDUIRE LES INEGALITES DANS L·ACCES AUX SOINS DES PERSONNES

DEMUNIES ............................................................ 82

2.1. Le renoncement aux soins et les retards aux soins ......................... 82

2.1.1. GpILQLPLRQ HP PHVXUH GX UHQRQŃHPHQP MX[ VRLQV j PUMYHUV O·HQTXrPH (636 ... 82

2.1.2. I·HQTXrPH GX F(7$) SRXU OHV NpQpILŃLMLUHV GH OM F08-C ..................... 83

2.1.3. Les autres études ................................................................ 90

2.2. Les restes à charge ........................................................... 92

2.2.1. Les RAC et la CMU-C ............................................................ 94

2.2.1.1. Éléments généraux sur les restes à charge des bénéficiaires de la

CMU-C ........................................................................ 94

2.2.1.2. Les restes à charge sur le dentaire ...................................... 101

2.2.1.3. IHV UHVPHV j ŃOMUJH VXU O·RSPLTXH ......................................... 101

2.2.2. IHV 5$F HP O·$F6 ................................................................ 107

2.3. Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C .............. 108

2.3.1. GpILQLPLRQV HP UpVXOPMPV GHV MŃPLRQV PLVHV HQ ±XYUH ......................... 109

2.3.1.1. Les refus de soins révélés au travers des testings ..................... 109

2.3.1.2. Le cadre juridique de la lutte contre les refus de soins renforcé par la

loi HPST .................................................................... 110

2.3.1.3. IM PLVH HQ ±XYUH GH OM OXPPH ŃRQPUH OHV UHIXV GH VRLns ................ 111

2.3.1.4. Le bilan des signalements de refus de soins ............................. 112

2.3.2. Un nouveau testing sur les refus de soins en milieu rural .................... 114

2.3.2.1. La problématique et la méthodologie ..................................... 114

2.3.2.2. Les professionnels de santé testés ....................................... 115

2.3.2.3. Les résultats ............................................................... 115

3. FACILITER L·ACCES AUX DROITS ET A TOUS LES SOINS DES PERSONNES

DEMUNIES .......................................................... 119

3.1. Analyser les causes du non recours ........................................ 119

3.1.1. Les études existantes pour expliquer ce phénomène .......................... 119

3.1.2. Lien entre CMU de base et CMU-C ............................................ 124

3.1.2.1. Le recours à la CMU-C des bénéficiaires du régime 806............... 124

3.1.2.2. La baisse du non recours à la CMU-C des bénéficiaires du régime 806

.............................................................................. 125

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3.2. )MYRULVHU HP SURPRXYRLU O·MŃŃqV MX[ GLVSRVLPLIV ............................ 126

3.2.1. Les orientations stratégiques définies par les caisses nationales ............ 126

3.2.2. IHV PHVXUHV GH VLPSOLILŃMPLRQ YLVMQP j MPpOLRUHU O·HIILŃLHQŃH GHV ŃMLVVHV PRXP

HQ IMYRULVMQP O·MŃŃqV MX[ GURLPV ................................................ 133

3.2.3. Le recours à la CMU-C des allocataires du RSA socle ....................... 136

3.2.3.1. La pré-LQVPUXŃPLRQ SMU OHV ŃMLVVHV G·MOORŃMPLRQV IMPLOLMOHV .............. 136

3.2.3.2. IHV MXPUHV PHVXUHV YLVMQP j IMŃLOLPHU O·MŃŃqV j OM F08-C de ces

allocataires ................................................................. 139

3.2.4. IM PLVH HQ ±XYUH GX PLHUs payant social ...................................... 140

3.2.4.1. La lisibilité et la comparabilité des contrats ............................ 144

3.2.4.2. I·MGMSPMPLRQ GH O·RIIUH ..................................................... 144

3.2.4.3. La question du contrat repère ............................................ 146

3.2.5. Le rôle des associations et des autres structures ............................ 147

3.3. Développer les partenariats ................................................. 148

3.3.1. IH U{OH GHV FF$6 GMQV O·MŃŃXHLO GHV NpQpILŃLMLUHV GH OM F08-C ............ 148

3.3.2. Le rôle des structures hospitalières ........................................... 149

4. ASSURER LA PERENNITE DES DISPOSITIFS .......................... 151

4.1. Le financement des dispositifs .............................................. 151

4.1.1. Le passage de la contribution CMU en taxe ................................... 151

4.1.2. Les modalités déclaratives ...................................................... 151

4.1.3. IH UMOHQPLVVHPHQP GH OM SURJUHVVLRQ GX ŃOLIIUH G·MIIMLUHV ................... 152

4.1.4. GHV pYROXPLRQV ŃRQPUMVPpHV HQPUH IMPLOOHV G·2F ............................... 153

4.2. Le contrôle des dispositifs .................................................. 156

4.2.1. Le cadre juridique et évolutions législatives et réglementaires de la lutte

contre la fraude ................................................................. 157

4.2.1.1. Au niveau national .......................................................... 157

4.2.1.2. Au niveau local ............................................................. 160

4.2.2. La miVH HQ ±XYUH SUMPLTXH GH OM OXPPH ŃRQPUH OM IUMXGH ..................... 162

4.2.2.1. IHV RXPLOV GX ŃRQPU{OH GHV UHVVRXUŃHV HP OHV GLIILŃXOPpV GH PLVH HQ ±XYUH162

4.2.2.2. I·LQGLŃMPHXU GX SURJUMPPH 183 VXU OH ŃRQPU{OH GHV UHVVRXUŃHV ........ 166

4.2.3. Le bilan de la lutte contre la fraude .......................................... 168

4.2.3.1. Bilan de la CNAMTS ....................................................... 168

4.2.3.2. Bilan de la CCMSA ......................................................... 169

CONCLUSION .............................................................. 171

Page 6 sur 313

TABLEAU RECAPITULATIF DES PROPOSITIONS ............................. 173 TABLEAU RECAPITULATIF DES PISTES DE TRAVAIL ......................... 175 LISTE DES ANNEXES ...................................................... 177 ANNEXE 1 : LETTRE DE MISSION DE LA DSS .............................. 178 ANNEXE 2 : ENQUETE SANTE PROTECTION SOCIALE 2008 ............... 181 ANNEXE 3 : ÉTUDE DE L·INSEE SUR LES NIVEAUX DE VIE EN 2009 ....... 190 ANNEXE 4 : NOTE DE LA DREES SUR LES EFFECTIFS ELIGIBLES A LA CMU-C ET A L·$F6 ............................................................... 194 ANNEXE 5 : ÉTUDE SUR LES RESTES A CHARGE DE DES BENEFICIAIRES DE LA CMU-C (POINT DE REPERES DE LA CNAMTS ET SYNTHESE DES ETUDES LOCALES) ........................................................................... 198 ANNEXE 6 : FOCUS SUR LE PANIER DE SOINS OPTIQUE ................... 217 ANNEXE 7 : SYNTHESE DU TESTING 2011 SUR LES REFUS DE SOINS EN MILIEU RURAL ............................................................. 223 ANNEXE 8 : FOCUS SUR LES DEPENSES DU REGIME GENERAL .............. 273 ANNEXE 9 : ANNUAIRE STATISTIQUE .................................... 280

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Page 8 sur 313

REMERCIEMENTS

ds CMU remercie

Les organismes nationaux

- DREES Institut de recherche et de documentation en économie de la santé - IRDES Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie - HCAAM urance maladie des travailleurs salariés - CNAMTS

Régime social des indépendants - RSI

Caisse centrale de mutualité sociale agricole - CCMSA

Caiss- CNAF

CNLE Délégation nationale de lutte contre la fraude - DNLF L'Observatoire national des zones urbaines sensibles - ONZUS - UNOCAM - CETAF École nationale supérieure de sécurité sociale - EN3S

Les fédérations

Fédération nationale de la mutualité française - FNMF

Fédération des mutuelles de France - FMF

Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles - FNIM - FFSA

Groupem- GEMA

Centre technique des institutions de prévoyance - CTIP

Les ordres

Conseil national de l'ordre des chirurgiens dentistes - CNOCD Conseil national de l'ordre des médecins - CNOM

Les associations

ATD Quart Monde

Collectif interassociatif sur la santé - CISS

- FNARS

La Croix Rouge Française

Médecins du Monde

Secours catholique

Secours populaire français

Union nationale des associations familiales - UNAF

UNIOPSS

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aladie

CPAM des Bouches du Rhône (13)

CPAM de la Drôme (26)

CPAM du Finistère (29)

CPAM du Loiret (45)

CPAM de Lille-Douai (59)

CPAM de Paris (75)

CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe-Seine-Maritime (76)

CPAM du Tarn (81)

CPAM des Hauts-de-Seine (92)

CPAM de la Seine-Saint-Denis (93)

La MSA

MSA de Gironde (33)

Page 10 sur 313

INTRODUCTION

-6 universelle (CMU-C) prévoit que le Gouvernement présente tous les deux ans au Parlement un rapport d'évaluation de l'application de la loi.

loi CMU a été confiée au Fonds CMU par le directeur de la sécurité sociale (annexe 1).

dans lequel se trouve notre pays depuis ces trois dernières années et qui a conduit à un

accroissement du taux de la pauvreté de 0,5 point entre 2008 et 20091, la loi CMU demeure plus que jamais, et dans toutes ses composantes, un facteur déterminant dans la réduction des inégalités sociales de santé.

Les dispositifs de la CMU-C et de

Ces dispositifs contribuent à limiter le renoncement aux soins des populations les plus

fragiles. Toutefois, ces dernières peuvent encore rencontrer des difficultés et des difficultés financiaires élevés et des refus de soins peuvent constituer de véritables obstacles. un élément déterminant dans la réduction d

Si globalement les constats -positifs, des

En premier lieu, en dépit des mesures de revalorisation successives et des efforts déployés par

atteints. Sur la base des différentes études réalisées sur le sujet, le présent rapport tentera

les causes du non recours. Par ailleurs, compte tenu recul de la prise en charge par aladie et

du coût des complémentaires santé qui ne cesse de croître, la question du relèvement du

plafond de ressources de la CMU-

En effet, si le taux de pénétration à ce dispositif est très important, un nombre non négligeable

-C, compte

1 " Les niveaux de vie en 2009 » - INSEE PREMIÈRE n°1365 - Août 2011 - Philippe LOMBARDO, Eric

SEGUIN, Magda TOMASINI

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En ce qui concerne le coût de

malgré les effets de la crise économique, La CMU-C reste une complémentaire peu coûteuse, compte tenu de la qualité des prestations proposées et de surcroît, pour des bénéficiaires plus malades. Le présent rapport consacrera également un large développement

base (régime général sur critère de résidence). Alors que la montée en charge avait été

bénéficiaires au cours des d plus de 2,3 millions, soit une augmentation supérieure à 13 % . Si cette hausse respect du principe de subsidiarité et du caractère obligatoire).

en matière de détection et de lutte contre les fraudes à la CMU de base et à la CMU-C. Alors

que le nombre de fraudes détectées semble avoir atteint un pallier depuis 2008, le présent rapport présentera notamment en ce qui concerne le contrôle des ressources des demandeurs et bénéficiaires de la CMU-C, en lien avec les objectifs assignés par le programme annuel de performance.

Les constats et les résultats décrits dans ce rapport conduiront à une série de préconisations, le

plus souvent nécessitant des évolutions législatives ou réglementaires. Ce rapport proposera

également des pistes de travail, dont la avec le Fonds CMU,

et avec la collaboration de la direction de la sécurité sociale, nécessitera la mobilisation de

la question de concitoyens les plus fragiles.

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1. POURSUIVRE LA PROMOTION DE L·ACCES AUX SOINS

EN FAVEUR DES PERSONNES DEMUNIES

1.1. Une prise en charge indispensable pour accéder

aux soins

1.1.1. Présentation des dispositifs

1.1.1.1. Le contenu de chaque dispositif

1) La CMU de base

La CMU de base permet à toute personne résidant en France de manière stable et régulière,

qui n ssurance Maladie à un autre titre, de bénéficier des

prestations en nature du régime général. Elle est gérée uniquement par les caisses primaires

trois s Lors du renouvellement de la CMU de base, la condition de stabilité est réputée satisfaite lorsque la personne a, sur le territoire métropolitain ou dans les Dom, son foyer permanent

(lieu où elle habite normalement) ou son lieu de séjour principal (présence effective de plus de

séjour sont en cours (récépissé en cours de validité, convocation à la préfecture, etc.).

roit au séjour permanent (cinq ans de résidence légale et ininterrompue en France art. L.122-1 du code de

l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile) ne peuvent prétendre, sauf cas

particuliers (accident de la vie), à la CMU de base. Ils doivent recourir à une assurance privée,

État).

Page 13 sur 313

dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux (prise en charge des soins de ville et hospitaliers, des médicaments, dans la limite des règles définies aladie). La seule CMU de base (sans assurance complémentaire) engendre les mêmes obligations que aladie. Le bénéficiaire est redevable du ticket modérateur et du forfait journalier, c'est-à-dire de la part non prise en charge par l'Assurance Maladie. ais, est soumis au paiement de la participation forfaitaire de 1 aux franchises médicales portant sur les médicaments, les transports sanitaires, et les actes réalisés par un auxiliaire médical.

En fonction de s

-delà de 9 164 ressources annuelles (plafond fixé pour la période allant du 1er octobre 2011 au 30 septembre

2012), la colle est assise sur la part des revenus excédant le

plafond de 9 164

Les bénéficiaires de la CMU-

CMU de base (article L.861-2 du code de la sécurité sociale).

2) La CMU-C

La CMU-C offre une protection complémentaire santé gratuite aux demandeurs dont les

ressources annuelles sont inférieures à un plafond, fixé annuellement par décret, et dont le

montant varie en fonction de la composition du foyer. Au 1er juillet 2011, en métropole, le plafond annuel pour une personne seule est de 7 77 personne seule).

Les demandeurs doivent répondre aux mêmes exigences de stabilité et de régularité de séjour

base.

Pour le calcul du droit à la CMU-

imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande est pris en compte, y compris certaines prestations familiales, allocations diverses, et revenus de capitaux placés. A -10 du code de la sécurité sociale.

Notamment, l

de rentrée scolaire (art. L.861-2 et R.861-10 du CSS) ne sont pas pris en compte.

Les avantages procurés par un logement sont pris en compte de façon forfaitaire. Les

personnes locataires percevant une aide au logement, les propriétaires, ou les personnes

logées à titre gratuit, se voient appliquer un forfait logement qui est inclus à leurs ressources.

Page 14 sur 313

Ce forfait varie selon la composition du foyer (en 2010, le montant mensuel du forfait logement pour une personne LGHDXORJHPHQWHVWGHquotesdbs_dbs23.pdfusesText_29

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[PDF] declaration sur l honneur - TLScontact

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