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Prise en charge die´te´tique de l"allergie aux prote

´ines du lait de vache

Dietetic treatment of cow"s milk protein allergy

C. Dupont

a, *,J.-P. Chouraqui b , D. de Boissieu a , A. Bocquet c , J.-L. Bresson a

A. Briend

d , D. Darmaun e , M.-L. Frelut a , J. Ghisolfi f , J.-P. Girardet g , O. Goulet a

R. Hankard

h , D. Rieu i , J. Rigo j , M. Vidailhet k , D. Turck (coordonnateur) l

Comite

´de nutrition de la Socie´te´franc¸aise de pe´diatrie a Hoˆpital Saint-Vincent-de-Paul, universite´Paris Descartes, 82, avenue Denfert-Rochereau,

75674 Paris cedex 14, France

b

Universite´Joseph-Fourier, Grenoble, France

c

CHU de Besanc¸on, Besanc¸on, France

d Institut de recherche pur le de´veloppement, Marseille, France e

Universite´Nantes-Atlantique, Nantes, France

f

Universite´Paul-Sabatier, Toulouse, France

g Universite´Pierre-et-Marie-Curie, Paris, France h

Universite´de Poitiers, Poitiers, France

i Universite´de Montpellier 1, Montpellier, France j

Universite´de Lie`ge, Lie`ge, Belgique

k

Universite´Henri-Poincare´, Nancy, France

l

Universite´Lille 2, Lille, France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Summary

New data on food allergy has recently changed the management of children with cow"s milk protein allergy (CMPA). The diagnosis of CMPA first requires the elimination of cow"s milk proteins and then an oralprovocation testfollowing a standard diagnostic procedure for food allergy, without which the elimination diet is unjustified and sometimes harmful. Once the diagnosis is made, the elimination diet is strict, at least until the age of 9-12 months. If the child is not breastfed or the mother cannot or no longer wishes to breastfeed, the first choice is a formula based on extensive hydrolyzate of cow"s milk (eHF), provided that its effectiveness has been demonstrated. When eHF fails, a formula based on amino acids is warranted. eHF based on rice protein hydrolysates is an alternative to cow"s milk eHF. Infant formulas based on soy protein can be used after the age of 6 months, after verification of good clinical tolerance to soy. Most age of recovery varies depending on the child and the type of CMPA, When the child grows, a hospital oral provocation test evaluates the development of tolerance and, if possible, authorizes continuing the reintroduction of milk proteins at home. Some children with CMPA will tolerate only a limited daily amount of cow"s milk proteins. TheRe

´sume´

De nouvelles donne

´es ont re´cemment conduit a`modifier la prise en charge des enfants ayant une allergie aux prote

´ines du lait de vache

(APLV). Le diagnostic d"APLV doit e

ˆtre affirme´par l"e´preuve

d"e ´viction et de re´introduction, test diagnostique de re´fe´rence, sans lequel le re ´gime d"exclusion est injustifie´, voire de´le´te`re. De`sle diagnostic affirme ´,lere´gime d"exclusion strict s"impose, au moins jusqu"a `l"aˆgede9-12mois.Sil"enfantn"estpasallaite´ouquela me`re ne peut plus ou ne souhaite plus allaiter, le premier choix est une pre ´paration a`based"hydrolysat extensif(eHF) deprote´ines du lait de vache (PLV), sous re ´serve que son efficacite´ait e´te´de´montre´e. En cas d"e ´chec de l"eHF, une pre´paration d"acides amine´s est justifie´e.

Les eHF de prote

´ines de riz constituent une alternative aux eHF d"origine animale. Les pre

´parations pour nourrissons a

`base de prote ´ines de soja ne peuvent eˆtre utilise´es qu"apre`s l"aˆge de 6 mois, apre `sve´rification de la bonne tole´rance clinique au soja. L"APLV gue ´rit habituellement au cours des 2 a`3 premie`res anne´es de vie. L"a ˆge de la gue´rison varie selon les enfants et le type d"APLV, IgE- me ´die´e ou non, la premie`re e´tant plus durable. Lorsque l"enfant grandit, le test de provocation orale, re

´alise´a`l"hoˆpital, permet

d"e ´valuer l"apparition de la tole´rance et, si possible, de proposer la poursuite de la re

´introduction a`domicile. Certains enfants

*Auteur correspondant. e-mail :christophe.dupont@nck.aphp.frRec¸u le :

20 juin 2010

Accepte

´le :

8 aouˆt 2010

Disponible en ligne

5 novembre 2010

Recommandations

79

0929-693X/$ - see front matter?2010 Publie´par Elsevier Masson SAS.

10.1016/j.arcped.2010.08.029Archives de Pe´diatrie 2011;18:79-94

1. Introduction

L"allergie aux prote´ines du lait de vache (APLV) est de´finie par la survenue de manifestations cliniques dues a `une re´ponse immunologique anormale apre `s ingestion de ces prote´ines. La pre ´valence de l"APLV varie entre 2 et 7 % selon les modes de recrutement, l"a ˆge des populations et les crite`res diagnosti- ques[1]. La pre´valence de l"allergie alimentaire perc¸ue par les parents est supe ´rieure a`celle de l"allergie re´elle[2,3].Le diagnostic d"APLV, e ´voque´cliniquement, peut eˆtre aide´par le re ´sultat des tests cutane´s(prick-tests) ou le dosage des IgE spe ´cifiques, ou des patchs tests, qui ne de´montrent que la sensibilisation. Il doit e ˆtre affirme´par l"e´preuve d"e´viction et de re ´introduction, test diagnostique de re´fe´rence pour l"aller- gie alimentaire, sans lequel le re

´gime d"exclusion est injusti-

fie ´, voire de´le´te`re. La confirmation de l"APLV impose en effet l"e ´viction des prote´ines du lait de vache (PLV). L"e ´volution naturelle de l"APLV se fait le plus souvent vers la gue ´rison, plus ou moins rapide selon les cas, et notamment selon le processus immunologique, IgEou non IgE-me

´die

´,etle

type de prote ´ine lacte´e incrimine´. L"acquisition de la tole´rance orale et son maintien semblent favorise

´s par l"exposition

re ´gulie`re aux allerge`nes. A`la situation dichotomique " enfant allergique : re ´gime strict, enfant gue´ri : re´gime normal », toujours d"actualite

´chez le nourrisson, se substitue, au-dela`

d"un certain a ˆge, la notion de dose tole´re´e par l"enfant.

Le but de cette mise au point est de pre

´ciser la prise en charge

die ´te´tique (nature, dure´e, be´ne´fices et risques) de l"APLV en l"e ´tat actuel des connaissances, ainsi que les progre`sre´cents dans la compre

´hension de la maladie et les modifications

die

´te´tiques qui en re´sultent.

2. Conse´quences nutritionnelles de

l"allergie aux prote

´ines du lait de vache

La symptomatologie clinique de l"APLV est polymorphe. Son retentissement nutritionnel, variable dans son expression et son intensite ´, doit eˆtre syste´matiquement e´value´.Ilde´pend pouvant induire une malabsorption ou une ente

´ropathie

exsudative, et parfois de pertes cutane

´es, en cas de dermatite

atopique. Les donne ´es publie´es ne permettent pas de dis-tinguer ce qui est lie

´a`l"inflammation muqueuse et a`ses

conse ´quences, a`la diminution des ingesta ou aux vomisse- ments. La carence en fer, carence nutritionnelle la plus fre quente au cours de l"APLV, a e

´te´curieusement tre`s peu

e ´tudie´e. Une ane´mie ferriprive peut a`elle seule re´ve´ler une APLV[4]. Dans une e´tude italienne, un quart des sujets carence ´s en fer avaient une APLV[5]. Certaines formes d"APLV du nourrisson se traduisent par une hypotrophie. Les conse quences a `long terme de ces carences nutritionnelles sont mal connues.

3. Prise en charge die´te´tique de l"allergie

aux prote

´ines du lait de vache avant la

diversification alimentaire En cas d"APLV, l"allaitement maternel, s"il est encore possible, est la meilleure solution. En cas d"impossibilite

´d"allaitement,

le lait est remplace

´par un substitut (hydrolysat) dont les

prote ´inesont e´te´hydrolyse´es pouren re´duire l"allerge´nicite´et qui doit apporter a `l"enfant les e´le´ments ne´cessaires a`sa croissance et a `son de´veloppement. Il est classique de dis- tinguer les hydrolysats partiellement hydrolyse

´s (pHF) des

hydrolysats extensivement hydrolyse

´s (eHF). Les pHF, encore

de ´nomme´s " hypoallerge´niques » ou " HA », n"ont aucune place dans le cadre the

´rapeutique de l"APLV et sont indique´s

pour l"alimentation des nourrissons a `risque d"allergie qui ne sont pas allaite ´s, sous re´serve que leur efficacite´ait e´te´ de ´montre´e par des e´tudes de bonne qualite´scientifique [6]. Seuls les eHF sont indique´s pour alimenter les nourrissons ayant une APLV. Toutefois, il faut souligner qu"il n"existe pas de crite `res de distinction physico-chimiques, immunologiques ou d"ordre re

´glementaire entre pHF et eHF[7].

3.1. Allaitement maternel

Si le diagnostic d"APLV est fait au de´cours de l"administration de l"undespremiers biberons de pre

´parationpour nourrissons

(PPN) chez un enfant allaite

´au sein, l"ide´al est la poursuite de

l"allaitement, sansre

´gimed"exclusionchez lame`re, puisquele

lait maternel e

´tait jusqu"alors parfaitement tole´re´.

Le lait de femme (LF) contient des prote

´ines e´trange`res en

petites quantite ´s, auxquelles certains enfants peuvent re´agir. C. Dupont et al.Archives de Pe´diatrie 2011;18:79-94 of tolerance, which seems facilitated by regular exposure to cow"s milk proteins. ?2010 Published by Elsevier Masson SAS.allergiques ne supporteront qu"une quantite

´quotidienne limite´ede

PLV. Les propositions the

´rapeutiques actuelles ont pour but d"acce´- le ´rer l"acquisition de la tole´rance, qui semble facilite´e par l"exposi- tion re

´gulie`re aux PLV.

?2010 Publie´par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s:Allergie, Prote´ines du lait de vache, Die´te´tique, Enfants 80
Si des manifestations d"allergie surviennent chez un enfant allaite ´de fac¸on exclusive, l"APLV doit eˆtre e´voque´e. Un re´gime d"e ´preuve strict avec exclusion des PLV de l"alimentation maternelle durant 2 a `3 semaines doit permettre la disparition des sympto

ˆmes chez l"enfant[8].Lame`re doit recevoir un

supple ´ment de calcium pendant le re´gime d"exclusion, a` raison de 0,5 a `1 g/j, et de vitamine D. Si le re´gime est inefficace, il doit e ˆtre arreˆte´et une autre pathologie recher- che ´e. Si les symptoˆmes s"ame´liorent franchement ou dispa- raissent pendant le re

´gime d"e´limination, il sera ensuite

possible de tenter un e

´largissement progressif du re´gime

maternel jusqu"a `la dose maximale tole´re´e par l"enfant.

3.2. Re´glementation europe´enne

Au cours de l"APLV, l"enfant doit eˆtre nourri avec des pre´- parations ade ´quates sur le plan nutritionnel, en substitut des

PPN ou des pre

´parations de suite, du lait de vache et des

produits laitiers. La composition des pre

´parations utilisables

doit re ´pondre a`la directive europe´enne 1999/21 sur les ali- ments die ´te´tiques destine´sa`des fins me´dicales spe´ciales (ADDFMS)[9], transcrite en droit franc¸ais par l"arreˆte´du

20 septembre 2000[10]. Certains de ces produits sont rem-

bourse ´s. Pour cela, ils doivent eˆtre e´value´s par l"Agence franc¸aise de se´curite´sanitaire des produits de sante´(Afssaps), en ge ´ne´ral apre`s avis de l"Agence franc¸aise de se´curite´sani- taire (ANSES).

La Commission europe

´enne a limite´le contenu en prote´ines

immuno-re ´actives des hydrolysats a`moins de 1 % du contenu total en substances azote

´es. Elle conditionne l"usage d"un

hydrolysat a `des e´tudes expe´rimentales (les eHF administre´s par voie orale ne doivent pas provoquer de re

´action chez les

animaux pre´alablement sensibilise´s avec les prote´ines intac- tes qui sont a `la base de la pre´paration) et a`des essais cliniques, montrant qu"il est tole

´re´par plus de 90 % des

nourrissons souffrant d"hypersensibilite

´aux prote´ines qui

sont a `la base de cet hydrolysat[11].

3.3. Hydrolysats de prote´ines du lait de vache

Les eHF sont conformes a`la re´glementation europe´enne pour les crite `res biologiques et l"expe´rimentation animale, mais ont malheureusement fait l"objet de tre `s peu d"e´tudes clini- ques confirmant leur efficacite

´dans l"APLV. Ceux disponibles

en France(tableau I)sont tous (sauf Galliage`ne W , nom commercial franc¸ais de Nutrilon-Pepti W )de´pourvus de lactose et leur fraction prote

´ique est constitue´e soit d"hydrolysats de

case

´ines du lait de vache (Nutramigen

W et Pregestimil W , avec le me

ˆme hydrolysat, Allernova

W et Nutriben APLV W , noms commerciaux franc¸ais de Frisolac W ), soit d"hydrolysats de prote

´ines solubles du lait de vache (Pepti-Junior

W , Alfare´ W

Galliage

`ne W

La recommandation faite en 1993 par la Socie

´te´europe´enne

de gastroente ´rologie et nutrition pe´diatriques(ESPGAN) d"uti- liser des pre ´parations contenant des prote´ines de poids mole´-culaire (PM) infe ´rieur a`1300 Daltons (Da)[12]est inte´ressante en termes de contro ˆle de qualite´(ve´rification de la reproduc- tibilite ´d"une fabrication a`l"autre) mais ne pre´juge pas du degre ´d"immunoge´nicite´ou du risque de re´action chez un enfant donne ´[13]. Une e´tude utilisant une technique de chromatographie par perme

´ation de gel sur diffe´rents pro-

duits du marche

´a montre´en 1993 que les hydrolysats de

case

´ines (Nutramigen

W - identique a`celui de Pregestimil W avaient une plus grande proportion de petits peptides de PM infe ´rieur a`1500 Da (96 %), que les hydrolysats de prote´ines solubles : 88 % pour l"Alfare W , 84 % pour le Nutrilon-Pepti W et

85 % pour le Pepti-Junior

W [14]. Les hydrolysats de case´ines (Nutramigen W ) contiennent e´galement moins de peptides de

PM supe

´rieur a`6000 (0,5 %) que les hydrolysats de prote´ines solubles (2 % pour le Pepti-Junior W et le Nutrilon-Pepti Wquotesdbs_dbs14.pdfusesText_20

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