Synthèse : Un patient de 40 ans sportif de haut niveau
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Principes de lecture de la radiographie du thorax
L'ensemble des vaisseaux pulmonaire réalise la trame vasculaire ici bien visible. (angiogramme) et représente la toile de fond de la radiographie pulmonaire.
dmt Syndrome de Brooks
Radiographie des poumons : accentuation de la trame broncho-vasculaire réticulomicronodulation évoquant un syndrome interstitiel. □ Les tests de provocation
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La radiographie (photo 2) montre une nette accentuation de la trame broncho-vasculaire avec léger emphysème dessinant à certains endroits un broncho-gramme
LES SYNDROMES BRONCHIQUES
broncho-pulmonaire en particulier la dilatation des bronches et la tuberculose ✓ accentuation de la trame broncho-vasculaire. ✓ augmentation du volume des ...
Amiante. Aspects médicaux et médico-légaux version pour publication
Mais la sensibilité de la radiographie est faible car l'emphysème20 les bronchectasies21 ou la simple accentuation d'une trame vasculaire peuvent simuler une
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L'aspect radiologique Z caractérisé par une accentuation de la trame broncho-pulmonaire et c'est-à-dire à la suppression du lit vasculaire. Dans le premier ...
levalmi2010retenu (2) ok_levalmi2010
de montre accentuation des plis cutanés
ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE
bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs ; y le bassin asymétrique ... vasculaire elle-même responsable d'un syndrome compartimental par ischémie ...
Présentation power point
- péri broncho-vasculaire ( du lobule secondaire jusqu'au hile) secteur aérique : alvéolaire bronchique. Page 6. artère centrolobulaire bronchiole
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L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes résultant d'une accentuation de la trame broncho-vasculaire.
dmt Syndrome de Brooks
toux qui persistent ou s'accentuent au fil des heures. Radiographie des poumons : accentuation de la trame broncho-vasculaire
Symptômes prolongés à la suite dune Covid-19 de ladulte
17 mars 2022 scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli…). ? soit probable par l'association d'au moins trois critères
Présentation power point
péri broncho-vasculaire ( du lobule secondaire jusqu'au hile) secteur aérique : alvéolaire bronchique de la trame conjonctivo-élastique pulmonaire.
Le syndrome parenchymateux
parenchymateuse ; à la partie inferieure on note une accentuation de la trame broncho vasculaire correspondant au parenchyme tassé.
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cardiomégalie ou une accentuation de la trame vasculaire. bilatérales plus accentués au niveau du supérieur du champ pulmonaire droit.
Texte 2016 V2
complications telles que des foyers de surinfection broncho-pulmonaire il existe chez les asthmatiques sévères une accentuation de la visibilité des ...
Le cliché thoracique
bronchique c'est-à-dire que ce qui est visible
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*tassement broncho vasculaire. -signes indirects. *déplacement des structures de La lésion est bilatérale diffuse dans les deux champs pulmonaires.
Principes de lecture de la radiographie du thorax
L'ensemble des vaisseaux pulmonaire réalise la trame vasculaire ici bien visible. (angiogramme) et représente la toile de fond de la radiographie pulmonaire.
Université Nice-Sophia Antipolis
1Principes de lecture de la radiographie du thorax
Bruno BLAIVE
Septembre 2008
La lecture de la radiographie pulmonaire est codifiée, elle repose sur des principes simples qui doivent être appliqués à chaque cliché et chaque lecture1. Rappels des principes de lecture du cliché thoracique
La radiographie thoracique est réalisée à la demande d'un médecin, sur ordonnance Celle-ci doit préciser au radiologue toutes les informations utiles au diagnostic et notamment les antécédents du patient et les pathologies recherchées.1.1. L'analyse des conditions de réalisation du cliché.
Le médecin contrôle l'identification du patient, nom prénom, sexe, date heure, et lieu de l'examen, conditions techniques de prise du cliché. Les radiographies pulmonaires d'un patient de réanimation doivent comporter sur chaque radiographie, les paramètres de sa réalisation (tension, temps de pose). Ce point souvent difficile à obtenir aux niveaux des services d'urgence est cependant essentiel à une bonne analyse du cliché. En effet les conditions physiopathologiques et cliniques peuvent se modifier rapidement et il est donc indispensable que les modalités de réalisation techniques soient constantes si l'on veut pouvoir comparer les radiographies. Par ailleurs on évalue les conditions de prise du cliché(debout, couché) si le cliché est strictement de face, (alignement des apophyses épineuses par
rapport aux extrémités internes des clavicules), si l'inspiration est maximale, (position des coupoles) si le cliché et sur ou sous exposé, s'il existe des images d'artefacts ou additionnelles. (Fig. 1 a b) Figure 1a Evaluation du centrage d'une radiographie thoracique de face b SchémaLégende de la figure 1a. Le sujet âgé présente souvent des déformations du thorax et du
rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de réaliser un cliché thoracique parfaitement de face et bien centré. Cette condition essentielle lors de l'analyse de laradiographie pulmonaire doit donc être validée systématiquement et en priorité. Pour cela on
peut rechercher l'alignement des apophyses épineuses vertébrales par rapport au centre de la Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
2clarté trachéale ou de préférence le bon alignement des apophyses épineuses par rapport aux
extrémités internes de la clavicule. Figure 1b - Evaluation du centrage d'une radiographie thoracique (TDM) Légende de la figure 1b. Le schéma de cette TDM montre que le centrage de cette coupe duthorax ne passe par son milieu géométrique mais qu'il est décalé à gauche du fait d'une
réduction de volume de l' hémi thorax gauche Figure 1c - Evaluation du cadrage d'une radiographie thoracique. Légende de la figure 1c. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCDpulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché
étant validées l'analyse et l'interprétation peuvent commencer Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
3 Figure 1d - Evaluation du cadrage d'une radiographie thoracique. Légende de la figure 1d. La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d'une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n'a pas permis de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d'hyperclartés au niveau desapex et des bases n'est pas liée à la qualité du cliché mais à des zones d'emphysème
pulmonaire. Si le cliché est trop pénétré ou pas assez il sera difficilement interprétable..
Lorsque le cliché n'est pas jugé de bonne qualité par le radiologue ou qu'il justifie des incidences complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
41.2. L'analyse descriptive de la radiographie.
L'analyse du cliché doit bénéficier de l'application d'une procédure systématique, rigoureuse,
toujours identique, rapide. L'analyse descriptive est faite de façon comparative, point parpoint, avec la partie homologue controlatérale du cliché thoracique. Si ce cliché peut être
comparé a des documents antérieurs ou a une suite de cliches l'analyse descriptive et dynamique devra tenir compte des informations apportés en fonction du temps.1.3. L'analyse dynamique de la radiographie
Elle comprend:
une évaluation de la circulation pulmonaire et des débits sanguins, une quantification de l'eau intra et extra vasculaire, une évaluation de son évolution spontanée, sous traitement, ou en fonction de la position en décubitus ventral ou dorsal. (TDM) une évaluation du volume pulmonaire, de son évolution en fonction de l'inspiration, de l'expiration forcée, et de la course diaphragmatique. une évaluation du volume du coeur, du péricarde, et du pédicule vasculaire supérieur1.4. L'analyse synthétique des données.
L'analyse synthétique de la radiographie pulmonaire reprend les éléments retenus au cours de
l'analyse descriptive et dynamique, en les organisant, et en les discutant. Elle comprend pour les pathologies pulmonaires aiguës ou chroniques, une analyse chronologique et comparative de l'ensemble des documents radiographiques disponibles.Cette lecture nécessite de classer les radios avant de les interpréter, par date en les numérotant
(au crayon blanc par exemple) et de les ranger dans l'ordre après toutes consultations.Ce dernier point souvent difficile à maintenir régulièrement au niveau du service des urgences
est cependant essentiel du fait de l'interprétation pluriquotidienne des radiographies par des médecins différents. Enfin, on formulera les hypothèses diagnostiques en les classant enfonction de leur probabilité mais également de la clinique et des radios antérieures. Il est
recommandé pour analyser et comparer les radiographies thoraciques de disposer de négatoscopes à plages multiples ou si l'image est numérisée de deux écrans.1.5. Le compte rendu de la radiographie du thorax
Le compte rendu radiologique reprend le(s) diagnostic(s) retenu(s) lors de la synthèse desdonnées et propose si besoins des explorations complémentaires. L'interprétation du cliché
réalisée celle ci sera signée et datée. Le document radiographique sera conservé avec son
interprétation dans le dossier du patient puis archivé.2. Rappels des principes d'interprétation du cliché thoracique
Il existe de nombreuses façons d'analyser un cliché thoracique, mais toutes sont basées sur un
examen systématique et chronologique des radiographies pulmonaires.2.1. Les techniques de lecture du cliché thoracique de face
La plupart des techniques de lecture proposent une analyse progressive partant de lapériphérie du thorax, explorant le médiastin et se terminant par la description du parenchyme
pulmonaire. Cette méthode permet de ne pas se focaliser d'emblée sur une éventuelle Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
5 anomalie parenchymateuse qui risque d'occulter d'autres éléments moins visibles en première analyse mais peut être plus spécifique du diagnostic.Nous proposons d'utiliser une variante de cette méthode qui associe une analyse spiralée pas à
pas mais où chaque élément est comparé à son équivalent controlatéral. La méthode de
recherche la plus efficace consiste a diviser mentalement la radiographie en secteur et a comparer chaque secteur ainsi isolé avec son homologue du coté opposé. Cette technique delecture peut être appliqué à la lecture chronologique de plusieurs clichés du même patient en
prenant successivement chaque cliché comme référence des précédents. (Fig. 2 E FG) Fig. 2A Schéma d'une grille de lecture de la radiographie du thorax.Légende de la figure 2A.
La grille de lecture doit permettre une analyse de la radiographie à la fois systématique et rapide, focale puis globale. Pour cela nous proposons de lire le cliché thoracique de face,après l'avoir découpé mentalement en rectangles( 1 à 6), de haut en bas à gauche puis de bas
en haut à droite en terminant par le médiastin, l'axe trachéo bronchique et cardio vasculaire
Les bronches sont représentées en couleur gris blanc,et les artères pulmonaires en rose violet
Fig. 2B
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6Légende de la figure 2b.
Une analyse générale du thorax est réalisée en partant du carré supérieur gauche (1) et en
décrivant successivement dans l'ordre numérique chaque secteur ainsi individualisé (1-2-3-4-
5-6). Cette technique de lecture décrit une spirale qui part de la périphérie du thorax et se
termine par le médiastin. L'analyse focalisée du parenchyme pulmonaire est réalisée en dernier, champ par champ, de gauche à droite et de haut en bas systématiquement en comparant chaque partie ainsi individualisée avec sa partie homologue controlatérale. (1-6) (2-5) (3-4). Un 'coup d'oeil'final sera donné en faisant varier l'incidence de lecture et adistance entre l'oeil du lecteur et le cliché (lecture à trois pas). La durée moyenne de lecture
d'un cliché est de 1 à 2 minutesFig. 2A
Fig. 2C Schéma d'une grille de lecture appliquée à l'analyse de plusieurs radiographies.Légende de la figure 2C.
L'analyse de deux ou d'une série de clichés d'un même patient repose sur le même principe
de lecture. On compare chaque partie du cliché avec chaque partie homologue du ou desautres cliché(s) (1-1bis, 2-2 bis, 3 -3 bis, 4-4 bis, 5-5 bis, 6-6 bis). La nécessité d'analyser
l'apparition d'une image anormale peut justifier d'agrandir la zone ciblée par rapport à celle de référence (5-5 bis image cavitaire à cheval sur deux secteurs.2.2. L'exploration radiographique des zones ''aveugles', des
''espaces clairs ''et du médiastin -La radiographie thoracique de face présente 3 zones aveugles, Ces territoires sont des espaces ou une anomalie radiologique peut ne pas être visible. Ainsi, on distingue trois zones: une zone rétro cardiaque, une zone ou fenêtre aorto pulmonaire une zone postero-diaphragmatique des bases pulmonaires. (Fig. 3A) Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
7 Fig. 3A Schéma du thorax de face: les zones aveugles. .Légende de la figure 3A.
La radiographie pulmonaire présente trois zones dites'' aveugles'' car non ou mal visiblessur le cliché de face. On distingue: la fenêtre aorto pulmonaire (1) la partie postérieure des
bases pulmonaires notamment à droite (2) l'espace rétro cardiaque (3). Les anomalies qui sedéveloppent au niveau de ces zones ne sont dépistées que tardivement lorsqu'elles atteignent
un certain volume et qu'elles sont alors'' silhouettées'' par le parenchyme pulmonaire. (Partie numérotée) De ce fait, en l'absence de pathologie symptomatique le diagnostic est retardé (néoplasie (1, 2) dilatation des bronches, malformations, tumeurs (3 -La radiographie thoracique de profil présente 3 ''espaces clairs '' Fig 3 B Schéma du thorax de profi : Les espaces clairs Ces territoires sont situés en retrosternal(2), retrocardiaque(3) et au niveau du triangle clairrétro trachéal et sus aortique.(1) Ils sont souvent concernés par les processus pathologiques et
doivent donc être analysés systématiquement Pour cela on visualisele cliché sous différentes
incidences en faisant varier son l'éclairage (négatoscope ou lumière/ En cas de doute on pratiquera avant la TDM, du thorax des examens complémentaires simples, notamment unprofil gauche. En effet ce profil réduit l'agrandissement du coeur, plus simple à réaliser chez
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8un malade en décubitus, il peut être très utile notamment en réanimation. Après 45 ans le
profil gauche permet d'éclairer la lecture du cliché de face dans 16 % des cas. -Le médiastin peut être quadrillé en 9 espaces anatomiques Fig. 4 C et 4D).A partir d'un découpage du médiastin de haut en bas en 3 étages et d'avant en arrière en 3
plans on décrit: un plan antérieur en avant de l'axe trachéobronchique, moyen dans le plan de
la trachée, postérieur en arrière, un étage supérieur au-dessus de l'aorte horizontale, moyen
entre la caréna et l'aorte, inférieur sous la caréna. Fig. 4C et Fig 4D Schéma de face et de profil des 9 espaces du médiastin en fonction de leur siège anatomique.Légende de la figure 4CD Le médiastin est situé entre le sternum en avant le rachis en arrière, il est limité
latéralement par la face interne des poumons et par le diaphragme à sa partie inférieure. Ce couloir anatomique
situé entre la région cervicale et abdominale contient les principaux axes bronchique, vasculaire, nerveux et
digestif. Il peut être divisé dans le plan frontal de haut en bas en 3 étages (C) et dans le plan sagittal en 3 plans
antero postérieur et moyen. (D). Cette division permet d'identifier avec une bonne fiabilité les images anormales
du médiastin et leurs étiologies. Exemple d'analyse de qualité et d'interprétation de la radiographies thoracique Légende de la figure 3B. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCDpulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché
validées, l'analyse et l'interprétation peuvent être faite en intégrant les données cliniques
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9Fig. 3C
Légende de la figure 3C.
La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d'une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA
déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n'a pas permis
de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d'hyperclartés au
niveau des apex et des bases n'est pas liée à la qualité du cliché mais à la présence de zones d'emphysème
pulmonaire. . Si le radiologue juge que le cliché n'est pas de qualité ou qu'il justifie des incidences
complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle2.3. La position du diaphragme en fonction du temps de la
respiration. Chez le même patient, et pour un même effort inspiratoire la position radiographique dudiaphragme peut être très différente selon l'état du parenchyme pulmonaire. Ainsi lorsque la
compliance pulmonaire est augmentée le diaphragme se place en position haute 'dite expiratoire.' Ceci est fréquent chez les patients de soins intensifs présentant une atteintealvéolaire (oedème). Le cliché pulmonaire est alors souvent interprété comme de mauvaise
qualité ou dit''en expiration''. Pour faire la différence entre un cliché pris en inspiration
incomplète et un cliché de poumon peu compliant on mesure le diamètre transversal du thoraxet on le compare avec celui des radiographies antérieures: il sera diminué en cas d'inspiration
insuffisante, normal en cas de faible compliance (Fig. 4).2.4. Le signe de la silhouette et ses variantes:
Les signes cervico-thoracique et thoraco-abdominal. -Le signe de la silhouettePour qu'une structure soit visible à la radiographie il faut que sa densité soit différente de ce
qui l'entoure et que les rayons X soit tangent aux interfaces. A l'inverse lorsque deuxstructures de même densité hydrique sont situées dans le même plan et juxtaposée elles
perdent leurs limites communes au niveau de la zone de contact et paraissent se fondre l'une dans l'autre. Comme dans une silhouette on ne perçoit alors que la limite périphérique des deux structures. Ce signe dit ''de la silhouette'' permet de situer une opacité intrathoraciquepar rapport à un organe de référence (coeur,) Il présente deux variantes selon la topographie
apicale ou basale d'une opacité. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
10 -Le signe cervico-thoracique: (Fig. 5 AB) Une opacité du médiastin supérieure dont le bord disparaît au niveau de la clavicule estantérieure. Si la même opacité est bien silhouettée au dessus de la clavicule et sur son bord
externe par l'air du poumon, elle est située dans le médiastin supérieur et postérieur Fig. 5A Schéma du signe cervico-thoracique de face. Fig. 5BSchéma du signe cervico thoracique de profil gaucheLégende de la figure 5A et 5B.
Une opacité du sommet pulmonaire qui est visible sur l'ensemble de son pourtour notamment sur son bord externe (2) est silhouettée par du parenchyme pulmonaire. Elle est donc situéedans le médiastin supérieur et postérieur car le poumon ne dépasse le plan passant par le
bord supérieur du manubrium sternal qu'en arrière.Si l'opacité est tronquée dans sa partie supérieure elle est située dans le médiastin antero
supérieur. A ce niveau son bord supérieur, de même densité que les tissus cervicaux de voisinage, n'est pas visible. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
11 -Le signe thoraco-abdominale (Fig. 6 A B) Une opacité de la base du poumon est nécessairement intrapulmonaire lorsque tous ses bordssont bien visibles sur le cliché du thorax. A l'opposé, si son bord inférieur n'est pas visible sa
localisation est thoraco-abdominale avec un prolongement sous phrénique) Fig. 6A Schéma du signe thoraco-abdominal de faceFig. 6B
Légende de la figure 6A et 6B
Une opacité tumorale de la base inférieure du poumon qui est visible sur la totalité de son pourtour (1) est
entouré totalement par de l'air (silhouettée) est intra thoracique. Si cette même opacité présente un bord avec une
ligne d'arrêt nette (2) cette opacité est intra thoracique dans sa partie supérieure ou les bords sont bien visibles
(2) et intra abdominale dans sa partie inférieure (iceberg).2.5. La projection des scissures, des lobes, de la plèvre sur la
radiographie pulmonaire de face. Les scissures sont des repères très utiles pour localiser une image intra thoracique anormale (Fig 7 A B C). D'autres repères sont proposés mais plus difficile à reconnaître : Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
12 Les lignes paraoesophagienne, mediastinales, vertébrales, para aortique) (Fig. 7D). Comme pour les scissures on recherchera si celles-ci sont attirées ou refoulées ce qui indique la présence d'un processus expansif (tumeur; épanchement) ou attractif (atélectasie) A l'état normal la plèvre n'est pas visible sur la radiographie thoracique de face. L'épaississement d'un feuillet pleural traduit donc une réaction ou une séquelle pleurale; celle-ci peut être minime et l'on parle de ligne bordante bien visible au niveau de la région axillaire ou importante et l'on parle d'épanchement ou de pachypleurite selon que la présentation clinique est aigue ou chronique (Fig. 7FG) A Fig.7A Schémas de la projection des lobes et scissures pulmonaires d'après Boyden.Légende de la figure 7A.
Profil droit: Lobe supérieur:LSD :1 apical, 2-3 ventral-dorsal .Lobe moyen:LM: 4 segment externe, 5 segment interne, Lobe inférieur:LID 6 segment de Fowler, 7 para cardiaque 8segment ventral, 9 externe 10 dorsal du lobe inférieur. PS. Petite Scissure, GS Grande
Scissure.
Fig7B.
Légende de la figure 7B.
B. Profil Gauche: Lobe supérieur LSG 1 culmen, 2 ventral, 3 dorsal; Lingula: 4 supérieur 5 inférieur. Lobe inférieur:LIG: 6 supérieur (Fowler), 8 ventral, 9 externe, 10 dorsal Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
13Fig7C.
Légende de la figure 7C.Face
Projection des scissures et des lobes pulmonaires sur le thorax A Fig.7D. Principaux repères de lecture de la radiographie du thorax ( face -profil.G)Légende de la figure 7D.
A. Face: 1 Première cote, 2 poche à air gastrique, 3 tronc de l'artère pulmonaire, 4 bronche
souche gaucheA petite scissure droite, B bord inférieur du sein droit, C ligne para vertébrale droite, D ligne
para oesophagienne, E ligne de jonction médiastinale postérieure F ligne de jonction médiastinale antérieure, G crosse de la veine azygos et bande para trachéal droite (2, 5 mm d'épaisseur). Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
14Fig.7E
Légende de la figure 7E
B Profil: 1 Espace clair retrosternal, 2 espace clair rétro trachéal sus aortique, 3 espace clair rétro cardiaque,A lumière trachéale, B bande trachéale postérieure, C lumière de la bronche LSD, D grande
scissure gauche, E grande scissure droite, F bord postérieur du ventricule gauche, G bord postérieur de la veine cave inférieure H petite scissure gauche, J aorte descendante, K coupole diaphragmatique gauche, L cul-de- sac postérieur droit. Fig.7F Les repères de la plèvre et des espaces pleuraux (Ex Rx 7G).Légende de la figure 7F
C. Espace extrapleural I: 1 Plèvre pariétale, 2 Plèvre viscérale. Espace Intra pleural II: 3.Plèvre pariétale,
4.Plèvre viscérale.
Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
15Fig 7G.
Légende de la figure 7G
Les feuillets de la plèvre ne sont normalement pas visible à la radiographie du thorax de face.
Ce cliché montre spontanément l'espace pleural droit et gauche. En effet.la plèvre viscérale
(flèches blanches) est calcifiée sur toute son étendue marquant ainsi parfaitement la limite du
poumon.gauche. La cavité pleurale normalement virtuelle est représentée par l'espacecompris entre la plèvre viscérale épaissie et calcifiée et la paroi thoracique. (sequelles de
Pneumothorax thérapeutique droit et gauche
2.6. Les repères utilises pour localiser une image intra ou
extra thoraciqueEn dehors des repères essentiels que sont les scissures, véritable ''fil a plomb'' du cliché
thoracique, on décrit des lignes virtuelles sur lesquelles on peut projeter une image et déterminer sa localisation comme étant intra ou extra thoracique. Ainsi la projection de calcifications alignées sur la ligne sterno chondro costale permet de les présumer comme extra pulmonaire. De même la projection d'une image nodulaire alignée sur la ligne bi mamellonaire et symétrique au mamelon controlatéral et probablement mamelonnaire et donc extra thoracique .2.7. Définition et mesure de l'index cardiaque sur le cliché
thoracique. L'index cardiaque est défini comme le rapport entre le diamètre transversal du coeur et lediamètre transversal du thorax mesuré de face. La valeur normale de l'index est inférieur à
0,5. Deux éléments peuvent gêner la mesure de cet l'index: la graisse péricardique et une
position haute des coupoles diaphragmatique. -Les franges graisseuses péricardiques situées au niveau des culs de sacs cardio phréniques droit et gauche peuvent être hypertrophiques chez certains sujets et donner sur le cliché de Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
16face une fausse impression de cardiomégalie. Celle ci peut être affirmée ou infirmée par un
cliché de profil ou par une échographie cardiaque. -La position haute du diaphragme sur un cliché du thorax de face majore la taille du coeur etpeut fausser l'interprétation. En effet, dans cette position l'oeil tente de comparer la taille du
coeur et le diamètre transversal du thorax au niveau du diaphragme, mais il est plus petit qu'au niveau des bases. De ce fait l'impression visuelle fait paraît le coeur plus large lorsque le diaphragme est en position haute. Pour éviter cette erreur il suffit de mesurer l'index cardiaque en prenant toujours le diamètre transversal maximal du thorax. (Fig. 8 ABCD)Fig.8A La ligne sterno chondrocostale gauche.
Légende de la figure 8A
La présence de calcifications parenchymateuses pleurales ou pariétales est fréquente chez le
sujet âgé. Sur le cliché de face il peut être difficile de localiser une calcification isolée
notamment lorsqu'elle se projette dans la région para sternale. A ce niveau elles se confondent avec les calcifications des cartilages chondrocostaux qui se développent avecl'âge (ligne fléchée). Une façon de les identifier et de rechercher leur projection sur la ligne
sterno chondrocostale droite ou gauche qui permet de les localiser comme intra ou extra thoracique. Lorsque les calcifications sont nombreuses l'identification est plus difficile sans l'aide d'un cliché de profil. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
17 Fig. 8B. Localisation d'une image intra ou extra thoracique.Légende de la figure 8B
La calcification des cartilages chondrocostaux est fréquente chez le sujet âgé (56 %) et
contraste avec la fréquence des ostéoporoses costales. Elle peut toucher un ou plusieurs
cartilages costaux et prendre des formes diverses. Dans les formes diffuses comme sur cecliché le diagnostic est facile, il peut être plus difficile dans les formes localisées à un ou deux
cartilages. Dans ce cas l'image peut simuler une opacité du parenchyme pulmonaire. La projection d'une image calcifiée sur la ligne chondrocostale permet de localiser cette opacité comme très probablement d'origine pariétale et donc extra pulmonaire (Ligne blanche)Fig. 8C La ligne bi mamellonaire
Légende de la figure 8C
La présence d'une opacité parenchymateuse isolée de la région mammaire peut être difficile
à différencier de celle d'un mamelon. Ceux-ci peuvent être asymétrique, de taille et de densité
variable. L'identification peut se faire en projetant l'opacité suspecte sur la ligne virtuelle horizontale passant par les deux mamelons (1) ou en marquant les mamelons d'un repère métallique. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
18 Fig. 8D Localisation d'un nodule intra ou extra thoracique.Légende de la figure 8D
Nodule de faible densité de la base droite correspondant au mamelon droit. Le diagnostic estconfirmé en traçant une horizontale virtuelle qui passe à ce niveau ('ligne bi mamelonaire )
en recherchant du coté opposé l'image homologue du mamelon gauche qui peut être de plus faible densité comme sur ce cliché. A B Fig. Mesure radiologique de la taille du coeur. Définition et limites de l'index cardiaqueA L'index cardiaque est défini comme le rapport entre le diamètre transversal du coeur et le diamètre transversal
maximal du thorax mesuré de face (AB/ A'B'). La valeur normale de l'index est inférieur à 0, 5.
B. Les franges graisseuses péricardiques sont souvent hypertrophiées chez le sujet âgé et particulièrement chez
les obèses. Elles donnent sur le cliché de face une fausse impression de cardiomégalie qui peut être contrôlée par
un cliché de profil ou une échographie cardiaque. Une autre cause d'erreur d'interprétation du volume du coeur
est la position haute du diaphragme qui majore la taille du coeur (aspect de coeur bouée) Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
19 C D Fig. La mesure de l'index cardiaque. Les limites de la mesure radiographique.C. La radiographie de face debout montre le comblement des deux culs de sacs cardiophrénique. L'ensemble
donne une impression de cardiomégalie qui n'est pas expliquée cliniquement. Ceci est probable du a une
hypertrophie des franges graisseuses comme du tissu adipeux sous cutané (flèches noires). Pour limiter ces
artefacts de mesure l'index cardiaque doit toujours être évalué sur le diamètre transversal maximal du thorax.
D. Au cours de l'insuffisance cardiaque le coeur est augmenté de volume et l'index cardiaque augmente au
dépend du ou des ventricules. Cependant lorsqu'un oedème alvéolaire est présent, (cardiogénique) le poumon est
moins compliant et les coupoles diaphragmatiques sont alors en position haute;(faux cliché en expiration). Cette
position haute des coupoles, la graisse péricardique, le décubitus majorent l'impression visuelle de la taille du
coeur et donc l'interprétation du cliché.3. Rappels nécessaires à l'interprétation radiologique de la
circulation pulmonaire Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
203.1. Analyse de la distribution de la circulation pulmonaire.
La circulation pulmonaire réalise une véritable trame de fond (angiogramme) permettant la lecture statique mais également dynamique de la radiographie thoracique. Les comptes rendusradiologiques font souvent état de la ''trame bronchovasculaire''mais très peu la décrivent et
font référence dans l'interprétation aux modifications morphologiques ou dynamiques de la circulation pulmonaire. En effet, la circulation pulmonaire n'est pas distribuée de façon homogène au niveau des poumons. A l'état normal les bases pulmonaires sont deux fois plus vascularisées que les sommets avec une distribution de type 0,5/ 1. A l'état pathologique la distribution entre les bases et les apex peut s'égaliser voir s'inverser (1/ 0,5) du fait de l'augmentation des résistances vasculaires.En position debout et à l'état normal, les vaisseaux pulmonaires veineux et artériels des lobes
supérieurs sont plus petits que ceux des lobes inférieurs. Le rapport normal entre la taille des
vaisseaux des lobes supérieurs par rapport aux lobes inférieurs est compris entre 0,6 / 1 et 0,8/
1. Les veines pulmonaires supérieures et inférieures (couleur rouge des schémas) sont situées
en dehors des artères pulmonaires (couleur violette). Elles convergent a la partie supérieure et
inférieure de l'oreillette gauche en suivant un trajet grossièrement parallèle aux branches des
artères pulmonaires. (Fig. 9 A BCD) Fig. 9A Représentation angiographique de face de la circulation pulmonaire normale .Légende de la figure 9A.
L'ensemble des vaisseaux pulmonaire réalise la trame vasculaire ici bien visible (angiogramme) et représente la toile de fond de la radiographie pulmonaire. Celle ci permet l'analyse descriptive et dynamique de la radiographie thoracique : -Les artères pulmonaires(AP) droite et gauche, l'AP droite se projette dans un plan frontal, l'AP gauche en décrivant sa crosse se dirige en haut et en arrière pour chevaucher la bronche souche gauche. -Les veines pulmonaires supérieures et inférieures,(mal identifiables) se dirigent respectivement vers la partie supérieure et inférieure de l'oreillette gauche en croisant les branches de l'artère pulmonaire-Les artères bronchiques naissent de l'aorte, à la différence des vaisseaux pulmonaires elles
ne sont pas identifiables sur la radiographie standard. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
21-L'artère pulmonaire se caractérise par son trajet sinueux et la division régulière de ses
branches sur un mode dichotomique, avec une réduction progressive et régulière de calibre du hile à la périphérie du poumon. A 1 cm de la périphérie du poumon la circulation pulmonaire n'est plus visible. Cette'' zone claire ''périphérique existe au niveau de chaque lobe, segment, lobule du poumon.-Les veines pulmonaires augmentent plus brutalement de calibre de la périphérie à l'oreillette
gauche, sans se constituer sur un mode dichotomique régulier mais avec des affluentscollatéraux. La distinction radiologique entre les artères et veines pulmonaires n'est possible
qu'au niveau des hiles et des régions péri hilaires.La circulation pulmonaire n'est pas distribuée de façon homogène et à l'état normal et au
repos les bases sont deux fois plus vascularisées que les sommets, soit un rapport de type 0,5/1. En position verticale les vaisseaux des lobes supérieurs sont plus petits que ceux des lobes
inférieurs avec un rapport compris en moyenne entre 0,60/1 et 0, 8/1. Cette distributiondécrite chez l'adulte jeune est peu modifiée chez les seniors. Cependant dans près de la moitié
des cas, les sujets âgés présentent à la radiographie des vaisseaux artériels pulmonaires
flous, segmentés, tortueux à la périphérie comme ceux décrit dans les BPCO. Chez le sujet
âgé il existe un certain degré de collapsus des voies aériennes notamment aux bases qui est
compensé par une adaptation vasculaire. Fig. 9B Schéma de la circulation pulmonaire normale.Légende de la figure 9B
La circulation pulmonaire est représentée par des couleurs conventionnelles: l'artère pulmonaire et ses branches sont en violet, la veine azygos en noire , C, Les 4 veines pulmonaires sont représentées en rouge la trachée est en bleu clair, Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgéUniversité Nice-Sophia Antipolis
22C Fig. 9C Schéma de la circulation pulmonaire normale.au repos
Légende de la figure 9C
Le volume pulmonaire sanguin (VPS) normal est corrélé à la taille du sujet. La largeur dupédicule vasculaire, de la veine azygos et la taille du coeur sont corrélées au volume
pulmonaire sanguin. Ce volume varie chez le sujet sain en fonction du poids et de la tailleentre 400 ml et 600 ml. Le débit peut augmenter à l'exercice de 5 L/m à 10 L/m sans
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