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FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT PDR 2014-2020

C

ALVADOS, MANCHE ORNE

E

URE, SEINE-MARITIME

INVESTISSEMENTS DANS LES EXPLOITATIONS AGRICOLES POUR UNE AGRICULTURE NORMANDE PERFORMANTE- type d'opération n°4.1.1 - AAP n° XX - 201x Transmettez l'original de cette demande au service instructeur et conservez un exemplaire. N° de dossier OSIRIS : _________________________________________

Nom du bénéficiaire : ____________________________________________________________________________________________________

N° SIRET : ____________________________________________ N° PACAGE : _________________

Libellé de l"opération : __________________________________________________________________________________________________

Date de début d'exécution de l'opération *: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Date de fin d'exécution de l'opération* : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Date limite de dépôt de la demande * : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Date décision juridique : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

IDENTIFICATION ET FORMULATION DE LA DEMANDE

(*) telle que prévue dans la convention

Je, soussigné(e),

Nom, prénom ________________________________________________________________________________________________________

agissant en tant que personne physique ;

agissant en qualité de représentant légal d'une personne morale, raison sociale : _____________________________________________,

demande le versement des aides accordées par la décision juridique du ......../......../......... (à pré-remplir par le service instructeur) .

Je demande le versement : du premier acompte du deuxième acompte du solde

Montant HT

(à compléter uniquement si vous récupérez la TVA en totalité) Montant des dépenses réalisées à ce jour : |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Dont : Montant des dépenses éligibles

présentées au titre de la présente demande de paiement : |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Veuillez vous reporter au tableau des dépenses réalisées à la page 4 du présent formulaire

J'ai pris connaissance que j'encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles :

Le service instructeur détermine :

· Sur la base des justificatifs que je présente, le montant de l'aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire

de demande de paiement. (= a)

· le montant de l'aide qui m'est due, après vérification de l'éligibilité de ma demande de paiement. (= b)

Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 10%, alors, le montant qui me sera effectivement pris en compte sera égal à b- [a-b].

Je m'engage à ne présenter que des dépenses réalisées qui correspondent aux postes de dépenses retenus comme éligibles dans la

convention attributive

J'atteste (nous attestons) sur l'honneur :

Que l'(les) opération(s) pour la(les)quelle(s) je demande le versement de l'aide a (ont) bien été réalisée(s) conformément à la décision

juridique du |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|,

Que je n'ai (nous n'avons) pas sollicité pour les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de

demande de paiement,

Que mon exploitation est aux normes réglementaires (Stockage des effluents d'élevage et/ou autres réglementations),

L'exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes,

Que je respecte les obligations réglementaires relatives à la publicité de l'aide telles que précisées dans l'article 6 de la décision juridique.

CCOONNSSIIGGNNEESS DDEE RREEMMPPLLIISSSSAAGGEE DD""UUNNEE DDEEMMAANNDDEE DDEE PPAAIIEEMMEENNTT

Avant dernière page de la convention

Cases à cocher

obligatoirement

Montant total du projet

cumulé

Montant présenté pour paiement

( = annexe), conformément à la convention (art.2) 2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L'AIDE EST DEMANDE

Complétez le cadre ci-dessous lorsque vous souhaitez que l'aide soit versée sur un autre compte bancaire que celui mentionné dans le formulaire de demande d'aide

PLAN DE FINANCEMENT (pour la demande de solde)

DEPENSES REALISEES

Veuillez vous reporter au tableau de dépenses réalisées à la fin du présent formulaire.

PLAN DE FINANCEMENT DEFINITIF (tableau ci-dessous à compléter au moment de la demande de solde)

Financeurs sollicités Montant HT en €

Région |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Etat |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Agence de l'eau |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

ETC... (éventuels autres financeurs mentionnés dans votre formulaire) |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Union Européenne (FEADER) |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| Autre financeur public (précisez) ____________________________ |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| Sous-total financeurs publics |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Emprunt |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Autre |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Sous-total financeurs privés |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Auto-financement |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Recette (exemple : reprise de matériel) |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| TOTAL général = coût global du projet -recette |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| INDICATEURS (à compléter obligatoirement au moment de la demande de solde) Surface agricole de l'exploitation à la date de dépôt de la demande de paiement de solde surface agricole utile (SAU) : |__||__||__| ha

Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur connaît ce(s)

compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide

|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|

IBAN - Identifiant international de compte bancaire |__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|

BIC - Code d'identification de la banque

Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB.

A remplir par

vos soins

Reporter le plan de

financement réel correspondant aux dépenses présentées dans l"annexe de ce formulaire.

Se référer à l"article 3 de

la convention pour connaitre les financeurs et le taux d"aide publique.

= montant des dépenses éligibles - recettes, présentées au titre de la présente demande de paiement

A remplir par

vos soins 3 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L'APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT

Le récapitulatif des dépenses figure en annexe. Je joins à l'appui de ma demande de paiement l'ensemble des justificatifs de dépenses

correspondants (factures acquittées, fiches de paie...). Pièces justificatives obligatoires dans tous les cas :

Pièces Type de demandeur concerné /

type de projet concerné Pièce jointe

Pièce déjà

fournie au service instructeur Sans objet Exemplaire original du présent formulaire de demande de paiement complété et signé Tous Pièces justificatives des dépenses réalisées (copie de factures, et de fiches de paie, attestations ...)(1) Tous Dans le cas où un matériel est repris, joindre la facture

Exemplaire des statuts CUMA uniquement

Copie de la carte nationale d'identité ou passeport en cours de validité

Personnes physiques

Relevé d'identité bancaire (ou copie lisible)(2) Dans le cas où vous souhaitez que l'aide soit versée

sur un autre compte que celui indiqué dans le formulaire de demande d'aide. Tableau des dépenses réalisées dûment complété récapitulatif(s) par type de dépenses (à la fin du présent formulaire) Si les dépenses réalisées (ou une partie des dépenses réalisées) donnent lieu à des factures Preuves de la publicité de l'aide européenne et des autres financeurs (photo, article de presse, brochure ...)

Tous

Déclaration de démarrage de l'opération

Tous

A produire lors de la première demande de

paiement Déclaration attestant l'achèvement de l'opération Tous

A produire au plus tard lors de la demande de

paiement du solde Preuve des aides perçues en lien avec l'opération et non sollicitées dans le cadre de la présente demande (ex : FAM, ...) En cas de présence d'autres aides en lien avec l'opération ETC...(éventuelles autres pièces mentionnées dans votre formulaire)

Pour le versement du solde uniquement : pièces justificatives obligatoires dans le cas où votre projet a bénéficié de la

Majoration agro-écologique du taux d'aide de 15 % et qui atteste que vous répondez toujours aux conditions d'attribution de

cette majoration à la date de dépôt de la demande de solde.

Pièces

Le cas échéant : Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Sans objet

Attestation d'adhésion à un GIEE

Bénéficiaire de la Majoration agro-écologique du taux d'aide de 15 % Attestation de certification environnementale des exploitations agricoles de niveau 2 Attestation de certification environnementale des exploitations agricoles de niveau 3 Attestation de certification de production(s) sous Signe Identification de la Qualité et de l'Origine (Pour rappel SIQO : AOP/AOC ; IGP ; Spécialité traditionnelle garantie ; Agriculture Biologique ; Label Rouge) ETC...(éventuelles autres pièces mentionnées dans votre formulaire)

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d'aide publique.

Conformément à la loi "informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, et de rectification touchant les

informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous

adresser au service instructeur.

A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier ainsi

qu'à l'ASP.

(1) Les factures devront obligatoirement comporter la mention " facture acquittée par chèque endossé le .../... /... » (ou par virement le... /... /...) ». Cette mention sera

portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l'état

récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l'expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à

l'appui de la demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. (2)

Le RIB n'est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu du service instructeur. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez

fournir le RIB du compte sur lequel l'aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Préciser la

référence du règlement (chèque n°... ou virement n°...)

A remplir par

vos soins

A remplir par

vos soins Certifié exact et sincère, le (date) : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_

Nom, prénom du bénéficiaire ou de son représentant (de tous les associés pour un GAEC):

Qualité : ________________________________________________________ Cachet (le cas échéant) et signature (de tous les associés pour un GAEC) :

Nom(s), prénom(s),

signature(s) obligatoires

La date de signature est

forcément postérieure à la dernière date d"acquittement de facture 4

DEPENSES REALISEES DONNANT LIEU A DES FACTURES :

Sous- opération Nature de la dépense Poste de dépense

2 Fournisseur à l'origine de

la facture N° de la facture Date de la facture Date d'acquittement Facture jointe Montant de l'investissement éligible présenté 1 (il peut s'agir d'une partie de la facture) (HT)

Cadre réservé à l'administration

Montant de l'investissement

éligible

retenu

Bâtiments

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Mises aux

normes |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Matériels et

équipements

agricoles |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Aménage-

ments agricoles |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Plantations /

replantations |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| TOTAL |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

1 Les montants doivent être exprimés hors retenues de garantie, à moins que vous puissiez démontrer que cette retenue de garantie a été effectivement payée en intégralité au fournisseur. Lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d'indiquer sur la copie de la facture ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte)

2

Poste de dépense : y-compris les études préliminaires (se référer à la convention d'attribution de l'aide : article 3)

Rappel

: (Cadre rés ervé à l'administration)

Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l'exécution de son opération : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Date à laquelle l'opération doit obligatoirement être achevée : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

___ Les dépenses éligibles sont celles acquittées jusqu'au : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ___________________ Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : __ |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____

Nom(s), prénom(s),

signature(s) obligatoires

Certifié exact et sincère, le (date) :

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _

Nom, prénom du bénéficiaire ou de son représentant (de tous les associés pour un GAEC):

Qualité : ________________________________________________________ Cachet (le cas échéant) et signature (de tous les associés pour un GAEC) :

Seules les dépenses

autorisées au titre de la convention doivent

être présentées. La

présentation de dépenses non éligibles peut entrainer une sanction.

Tableau à remplir obligatoirement

La date de signature est

forcément postérieure à la dernière date d"acquittement de facture 5

RÉCAPITULATIF DES DATES DEMANDÉE

Convention

Date de début d"éligibilité

des dépenses = date prévisionnelle de début d"exécution de l"opération

Date d"émission des

factures Date d"acquittement des factures

Rappel " acquittement de factures »

Pour être acquittée, une facture doit

porter : - la mention " acquittée le » (date) - le mode de règlement (chèque ou virement) - la référence du règlement (chèque n°...... ou virement n°......) - la signature du fournisseur - le cachet du fournisseur

Le cas échéant, les factures sont

accompagnées d"une copie des relevés de compte bancaire prouv ant les débits correspondants

Déclaré

Date réelle de déclaration de

commencement de l"opération

Convention

Date limite de fin

d"exécution = date maximale de fin d"exécution de l"opération

Déclaré

Date réelle de déclaration

d"achèvement de l"opération

Acceptation

du 1 er devis ou 1 er bon de commande

Acquittement

total de la dernière facture

Nom(s), prénom(s),

signature(s) obligatoires

Nom(s), prénom(s),

signature(s) obligatoiresquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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