[PDF] (Mémoire K3- Rémi Peureux- D.E juin 2012 )

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Rémi Peureux

Etudiant en Masso-kinésithérapie de Troisième année

PRISE EN CHARGE D"UN PATIENT HEMIPARETIQUE EN

PHASE DE RECUPERATION DANS LE BUT D

"OBTENIR UNE

MARCHE FONCTIONNELLE

INSTITUT RÉGIONAL DE FORMATION AUX

MÉTIERS DE RÉÉDUCATION ET DE

RÉADAPTATION- IFM3R

54 rue de la Baugerie

44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE

Résumé

Au cours d"un stage réalisé au centre de rééducation Le Normandy de Granville, j"ai pris en charge un patient hémiparétique, visuodépendant. L"étude de ce cas clinique m"a aidé pour rechercher les exercices utiles à la récupération d"un équilibre dynamique, permettant une marche fonctionnelle et autonome après un accident vasculaire cérébral. La première partie de ce mémoire traite des techniques manuelles dites classiques. Les résultats de la prise en charge de cinq semaines montrent une amélioration de l"équilibre permettant une marche autonome et sécurisée, avec deux cannes anglaises dans l"établissement. La deuxième partie ouvre sur l"intérêt qu"auraient pu offrir les techniques instrumentales comme les plateformes de stabilométrie, le tapis de marche, la bicyclette, le robot de marche de type Lokomat® et l"isocinétisme.

Mots clés

· Hémiparésie,

· Contrôle postural,

· Dépendance visuelle,

· Equilibre,

· Marche.

SOMMAIRE

I Introduction ............................................................................................................................. 1

II Contexte de prise en charge ................................................................................................. 2

III Présentation du patient ......................................................................................................... 2

III.1 Histoire de la maladie ...................................................................................................................... 2

III.2 Antécédents médicaux ..................................................................................................................... 2

III.3 Projets du patient ............................................................................................................................. 3

IV Bilan initial du 12/08/11 ........................................................................................................ 3

IV.1 Examen des fonctions supérieures et troubles associés ........................................................... 3

IV.2 Examen morphostatique ................................................................................................................. 3

IV.3 Examens cutané trophique algique et sensitif ........................................................................... 4

IV.4 Examen articulaire ........................................................................................................................... 4

IV.5 Examen du tonus musculaire......................................................................................................... 4

IV.6 Examen de la fonction motrice ...................................................................................................... 4

IV.7 Profil psychologique ......................................................................................................................... 5

IV.8 Examen fonctionnel.......................................................................................................................... 5

V Bilan diagnostique kinésithérapique ........................................................................... 7

V.1 Objectifs............................................................................................................................................. 10

V.2 Principes ............................................................................................................................................ 10

V.3 Les moyens et le traitement .......................................................................................................... 11

VI Bilan final du 09/09/11 ....................................................................................................... 19

VI.1 Examen des fonctions supérieures et troubles associés ........................................................ 19

VI.2 Examens cutané trophique algique et sensitif ........................................................................ 19

VI.3 Examen du tonus ........................................................................................................................... 19

VI.4 Examen moteur .............................................................................................................................. 20

VI.5 Profil psychologique ...................................................................................................................... 20

VI.6 Examen fonctionnel....................................................................................................................... 20

VII Discussion .............................................................................................................................. 22

VIII Conclusion. ........................................................................................................................... 28

1

I Introduction

La kinésithérapie a une place primordiale dans les suites d"un accident vasculaire

cérébral (AVC). La rééducation adaptée à la personne handicapée, permet d"espérer une

récupération, en réduisant les séquelles. L"objectif étant d"assurer au patient la meilleure

qualité de vie possible [1]. Lors d'un AVC, l'équilibre et la marche sont perturbés. La boucle de contrôle postural est touchée à un ou plusieurs niveaux.

Les structures

anatomiques mises en jeu pour le contrôle postural sont : des capteurs sensoriels

périphériques; Des centres nerveux qui interprètent et intègrent les différents messages

périphériques et élaborent une réponse motrice ; Et des effecteurs moteurs qui réagissent [2]. Les capteurs sensoriels somesthésiques informent sur la position des segments de membres les uns par rapport aux autres. Des capteurs auditifs ou visuels aident au maintien de

l"équilibre lors de mouvements d"équilibration action ou d"équilibration réaction. Selon

Bonan, les patients hémiplégiques privilégient l"information visuelle lors des mécanismes mis

en jeu pour le contrôle postural, on parle de dépendance visuelle [6]. Ils se trouvent alors en

difficulté lorsque cette afférence est inexacte. La diplopie est un symptôme fréquent après un

accident vasculaire cérébral, elle correspond à la perception de deux images pour un seul objet. Parmi les effecteurs moteurs, il existe une certaine coordination musculaire entre les muscles liés à la cheville, au genou et à la hanche. L"ensemble des mouvements au niveau articulaire sont liés, puisque tout mouvement au niveau d"une articulation entraine un mouvement compensatoire des deux autres. Le réapprentissage d"une performance motrice

efficace nécessite la capacité non seulement de générer la force musculaire, mais aussi la

capacité de contrôler dans le temps et dans l"espace, les interactions complexes des différents

segments et de coordonner leurs actions [3]. Les pré requis à l"obtention de la marche sont de pouvoir soutenir le poids du corps avec ses membres inférieurs, avoir un bon équilibre sur une base d"appui, et de pouvoir se

propulser dans la direction désirée [3]. Chez les patients hémiparétiques, le transfert d"appui

sur le membre hémiparétique, et l"appui unipodal sont des éléments difficiles à récupérer [4].

Il est néanmoins indispensable de les travailler, puisque la marche n"est qu"une succession d"appuis unipodaux [5]. Les patients victimes d"un AVC présentent souvent des déficits étendus, nécessitant une

prise en charge globale. La difficulté est la mise en place d"un diagnostic précis. Pour illustrer

mon propos j"ai réalisé une étude de cas clinique. Mr.B est un patient hémiparétique,

visiodépendant chez qui l"équilibre est altéré. Il présente des troubles des entrées sensitives et

sensorielles, des troubles d"intégration et de la commande motrice, et des troubles de la

coordination avec un risque de chute. Compte tenu de ce contexte, j"ai orienté ma recherche

vers les moyens kinésithérapiques facilitant la récupération d"un équilibre lui permettant une

marche fonctionnelle. 2

II Contexte de prise en charge

J"ai choisi d"étudier la situation clinique de Mr. B à mon arrivée dans le centre de

médecine physique et de réadaptation (CMPR) ; Il m"a été présenté comme un patient ayant

un fort potentiel de récupération. Sa pathologie associant des déficits des mécanismes de

contrôle postural et une visiodépendance m"a interpellé. Suivre son parcours m"a semblé une

expérience enrichissante permettant la mise en oeuvre d"un large éventail de moyens et ainsi

d"évaluer le rôle du masseur-kinésithérapeute dans les suites d"une atteinte neurologique de

type centrale.

III Présentation du patient

Mr. B. est un homme de 62 ans, droitier. Il vit seul dans un appartement au troisième

étage sans ascenseur. Sa compagne d"origine thaïlandaise, et leur fils vivent encore en

Thaïlande. Electromécanicien à la retraite depuis 4 ans , il continuait à exercer quotidiennement une activité manuelle (bricolage divers...) avant son AVC . Il pratiquait la marche sans aide technique de façon régulière, à raison de 5h par semaine.

III.1 Histoire de la maladie

Le 27 juillet 2011, est apparu progressivement un déficit de l"hémicorps droit alors qu"il

était tranquillement en train de travailler sur l"ordinateur. A l"hôpital, il avait une fibrillation

auriculaire, et une artériographie a montré une thrombose de l"artère vertébrale droite,

partielle sur tout le trajet. Il n"a pas pu bénéficier de fibrinolyse. L"IRM de la même date a

montré une petite zone d"accident ischémique dans la partie inférieure du tronc cérébral.

Après deux semaines et demie d"hospitalisation Mr.B est arrivé au CMPR.

III.2 Antécédents médicaux

Mr.B souffre d"hypertension artérielle traitée depuis l"accident par hypotenseur bétabloquant (Bisoprolol ® 2 ,5 :1-0-0), ainsi que d"hypotension orthostatique. Ces

symptômes sont des facteurs aggravant la possibilité de chute, pouvant entraîner des

problèmes de réadaptation à l"effort, avec une fatigabilité exacerbée [7]. Il prend également

des anticoagulants ainsi que des neuroleptiques (Largactil

® 5-5-10) en prévision des douleurs

neurogènes et de la spasticité. Des patchs de Scopoderm

® sont appliqués toutes les soixante

douze heures pour diminuer sa production salivaire et ainsi

éviter le risque de fausses

routes liées à ses troubles de la déglutition . L"ORL n"a diagnostiqué aucun problème de vestibule qui pourrait troubler l"équilibre. 3

III.3 Projets du patient

Mr.B voudrait pouvoir marcher dans le couloir du service avec une aide, et par la suite

aller partager ses repas avec les autres patients à la cantine du centre. Par ailleurs, il souhaite

récupérer son autonomie antérieure pour retourner en Thaïlande et faire venir sa famille en

France. A long terme, il souhaiterait rénover une maison pour accueillir et y réunir sa famille

proche. En attendant, un déménagement dans un immeuble avec ascenseur lui semble envisageable.

IV Bilan initial du 12/08/11

IV.1 Examen des fonctions supérieures et troubles associés

Mr.B présente un tableau clinique d"hémiparésie droite, mais ne possède ni trouble

cognitif tel que l"aphasie (trouble du langage) ni d"apraxie (trouble du comportement gestuel

volontaire). Les bilans réalisés par la suite seront donc compris et intelligibles par ce patient.

Il souffre en revanche de trouble de la déglutition ; Il doit manger des aliments mixés et

s"hydrater avec de l"eau gélifiée. Sa dysphonie empêche une expression à voix haute mais ne

lui pose pas de problème. Les troubles vésico-sphinctériens à type de rétention urinaire,

présents dans 20 à 30 % des cas, sont palliés par une sonde à demeure [8]. Son rythme cardiaque irrégulier le handicape, ainsi que sa diplopie à chaque mouvement rapide. Cela renforce la crainte et la peur que représentent les nouvelles postures acquises au cours de la rééducation. L"ophtalmologiste a diagnostiqué une origine neurologique de la diplopie. Les séances d"orthoptie commenceront deux mois après l"AVC.

Aucun trouble pulmonaire n"est à déclarer mis à part un hoquet pouvant durer jusqu"à deux

jours entrainant une forte fatigue et de possibles pneumopathies d"inhalation.

IV.2 Examen morphostatique

Lorsque Mr.B est allongé au lit, une amyotrophie globale des membres inférieurs est visible, ce qui s"explique par l"alitement prolongé de deux semaines et demie [9].

L"attitude

spontanée de ce patient montre une grosse gibbosité thoracique haute due à une scoliose jamais traitée qui peut expliquer une tendance à l"antépulsion lors de la marche. 4 IV.3 Examens cutané trophique algique et sensitif Aucun trouble cutané de type escarre ou oedème n"est visible, et aucun signe clinique de

phlébite n"est présent (dissociation entre courbe de température et pouls, ou encore perte du

ballant du mollet, douleur à la flexion dorsale, angoisse...). Spontanément, Mr.B ne se plaint d"aucune douleur particulière. Les sensibilités thermique, et algique sont normales. Mr.B présente des anomalies

sensitives proprioceptives sur le plan baresthésique (sensibilité de la pression) avec 30%

d"erreur, et sur le plan statesthésique (perception de la position d"une articulation) avec 40% d"erreur au niveau de la cheville et du pied droits. La kinesthésie (perception du sens du mouvement) ne pose pas de problème. Les tests réalisés sont comparatifs, le patient doit différencier deux stimuli distincts. Cet examen met en valeur un déficit proprioceptif du membre inférieur droit qui semblerait être compensé par les entrées extéroceptives en charge pied nu.

IV.4 Examen articulaire

A l"aide de la goniométrie et en prenant en compte la diminution d"amplitude physiologique d"une personne de 62 ans, je ne mesure aucune restriction de mobilité

articulaire des membres. Aucune instabilité articulaire n"est décelée aux membres inferieurs et

supérieurs.

IV.5 Examen du tonus musculaire

La recherche de spasticité à l"aide de l"échelle d"Ashworth modifiée ne montre aucune spasticité particulière, pas plus que la recherche de spasme avec l"échelle de PENN. Il est

important de surveiller l"apparition de trouble de la tonicité puisque l"AVC est encore récent.

IV.6 Examen de la fonction motrice

La fonction motrice est testée avec l"échelle de Held et Pierrot Deseilligny et le bilan

met en avant deux déficits. Premièrement, la résistance exercée à l"initiation du mouvement

lors de la flexion dorsale de cheville est moins importante à droite (4/5). Deuxièmement en fin

de course articulaire, la résistance exercée lors de la flexion de hanche est plus faible à droite

(4/5) qu"à gauche.

Je n"ai pas effectué de test particulier pour objectiver la présence de motricité dissociée.

Cependant, au cours des autres bilans, j"ai pu objectiver la sélectivité de la commande

volontaire, en dehors de tout schéma syncinétique. En revanche lors d"exercices de triple flexion extension en décubitus dorsal, le pied sur un ballon de Klein, je note qualitativement

5un contrôle moteur de la hanche et de genou droits inférieur au côté gauche. Cela se traduit

par des mouvements en triple flexion/extension plus dysharmonieux à droite qu"à gauche.

Deux éléments ressortent de ce bilan :

La force des membres inférieurs est fonctionnelle, c"est à dire qu"elle permet la station debout et la réalisation des transferts assis-debout à l"aide des mains.

Le contrôle et la coordination en revanche, semblent plus déficitaires à droite au niveau de

la hanche et du genou. Cela traduit un déficit de la commande motrice des muscles ilio- psoas et fessiers ainsi que des ischio-jambiers et du quadriceps. Rq : On peut ajouter qu"aucune syncinésie n"apparait lors de mouvement volontaire.

IV.7 Profil psychologique

Mr.B. semble avoir accepté sa rapide diminution d"autonomie, et souhaite récupérer le plus vite possible. Il apparaît comme un homme craintif et prudent tout en étant volontaire

lors des séances de rééducation. Il s"agit de le rassurer, et de lui faire prendre conscience de

ses capacités actuelles, et de ses capacités récupérées au fur et à mesure de la prise en charge.

IV.8 Examen fonctionnel

Les échelles de Berg et de Tinetti de façon complémentaire, permettent un abord adapté aux capacités de ce patient. [10]. [Annexes 1, 2] Les transferts Ils sont réalisés seuls ou avec une faible surveillance, lui permettant une autonomie en chambre. (Berg: 9/12). L"équilibre o Assis L"équilibre postural assis (EPA) est maintenu sans appui postérieur, mais avec déséquilibre lors d"une poussée quelle qu"en soit la direction (2/4). [Annexe 5] o Debout

L"association des tests réalisés montre de forts déficits de l"équilibre debout.

L'équilibre postural debout (EPD) est réalisé avec transfert d'appui sur le membre hémiparétique de façon insuffisante, avec nécessité d'un soutien (2/5). [Annexe 5]. L'échelle de Berg permet de coter un équilibre statique à 10/20, et un équilibre dynamique à 9/24. L'échelle de Tinetti permet de coter un équilibre statique à

10/16, et un équilibre dynamique à 2/12.

6La perte d"équilibre lors des exercices yeux fermés, met en évidence une dépendance

visuelle. En effet la station debout sans aide technique, les yeux fermés, ne peut être tenue plus de 3 secondes, contre plus de 10 secondes les yeux ouverts. Aussi, Mr.B se plaint de vision trouble et d"image double à tous moments de la journée. Ne pouvant faire confiance à

la qualité des informations visuelles de ce patient, il serait intéressant de développer certaines

entrées sensorielles afin de pallier à ce déficit visuel [6]. o Les réactions parachutes sont bonnes. o Les relevés de sol sont réalisés sous surveillance sans aide verbale. o L"appui unipodal sur le membre hémiparétique est réalisable avec déambulateur mais ne peut dépasser 5 secondes, ce qui met en valeur un fort risque de chute [11]. o Lors d"exercice de niveau d"évolution moteur (NEM), Mr.B est capable de se positionner à genoux redressés pendant 15 secondes. La marche est réalisable avec l"aide permanente d"une personne et d"un rollator deux roues (FAC modifié : 1/8) [12]. [Annexe 3] Qualitativement : Mr.B nécessite l"aide d"un rollator deux roues avec lequel l"initiation de la marche est hésitante. Les pas sont discontinus, petits et asymétriques. Les

talons sont trop écartés et les deux pieds ne se soulèvent pas totalement du sol, ce qui

empêche une bonne attaque du pas, ainsi qu"un bon déroulé du pied. On peut ajouter qu"il ne

contrôle pas l"extension du genou lors de la fin de la phase oscillante, il vient " claquer » en

hyper-extension. Cela traduit le déficit de commande motrice relevé précédemment. En revanche le verrouillage volontaire du genou est bon en charge. Le manque de transfert de poids sur le membre droit, ne permet pas au membre gauche la réalisation d"un pas antérieur

équivalent au pas antérieur droit, et rend la marche asymétrique. L"association d"une

discussion spontanée lors de la marche entraine un arrêt systématique, ce qui révèle un coût

attentionnel important de cette tâche [13]. Ces critères de marche confirment la majoration du risque de chute Quantitativement : Le périmètre de marche sur 6 minutes est de 45 mètres avec une longue pause de 1 minute car Mr.B se sent physiquement fatigué. Ce test montre une faible

aptitude à effectuer un effort endurant. Il a été montré que le coût énergétique de la marche,

chez les patients hémiplégiques augmentait de 1,5 à 2 fois par rapport à la normale [9]. Le 10

mètres lancé réalisé en 1 minute 20 secondes, met en valeur une faible vitesse de marche

D"après différentes études, la vitesse de marche est un bon critère pour évaluer la qualité de

récupération de l"hémiplégique [14, 15]. Lors du test, Mr.B ne semble pas essoufflé mais

commence à perdre ses sensations au niveau du membre inférieur droit hémiparétique . Les montées et descentes de trois marches une par une sont possibles avec l"aide d"une rampe.

Ces résultats montrent une marche lente incertaine avec un très faible périmètre de marche

Mr.B. se déplace de façon autonome sur sol plat en fauteuil roulant, mais ne maitrise pas assez la propulsion du fauteuil pour monter les pentes du CMPR. 7

V Bilan diagnostique kinésithérapique

Le diagnostic kinésithérapique est réalisé selon la Classification Internationale du

Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). Celle-ci permet de faire apparaître les facteurs environnementaux et contextuels liés à l"individu évalué [16]. Les examens montrent que le déficit d"équilibre postural entraine une marche à risque de

mauvaise qualité ainsi qu"une réduction du périmètre de marche. Cela a une répercussion sur

l"autonomie et les activités de la vie quotidienne de Mr.B. Dans un premier temps, nous savons que les entrées sensorielles proprioceptives sont

déficitaires. Mr.B a tendance à réaliser un mécanisme adaptatif avec les entrées visuelles. Le

problème est qu"il ne peut se fier à sa vision du fait de sa diplopie. Cette adaptation peut être

liée soit à une diminution des informations vestibulaires et/ou somato-sensorielles dues à

l"âge ou à ses habitudes de vie, qui ont permis une compensation naturelle antérieure à

l"AVC, soit à une diminution des informations somato-sensorielles secondaire à l"AVC. La

vision étant la voie principale d"entrée sensorielle permettant l"équilibration, le patient est

visiodépendant.

Une autre hypothèse serait un conflit entre les informations visuelles perçues et les

informations vestibulaires sources de déséquilibre. C"est à dire que le mouvement vu n"est pas

celui perçu par le vestibule. C"est une atteinte de la sélection centrale des informations

sensorielles [6]. Nous savons que le médecin ORL n"a diagnostiqué aucun trouble du

vestibule. Il semble plus probable que la visiodépendance soit antérieure à l"AVC. En effet, il

paraît difficile de développer une visiodépendance avec une diplopie qui a tendance à troubler

les informations visuelles. En tout état de cause, le déficit des entrées sensorielles visuelles et

proprioceptives induit une augmentation du coût attentionnel et énergétique lors d"exercices

posturaux statiques et dynamiques. Cela se traduit par une faible vitesse et un petit périmètre

de marche. L"endurance fortement réduite est caractérisée par une fatigue précoce à l"effort.

Dans un deuxième temps, le déficit de commande motrice de hanche associé aux

troubles proprioceptifs du membre inférieur droit, empêche le contrôle du membre dans

l"espace en phase oscillante, et le transfert du poids sur le membre parétique en phase d"appui. Cela est mis en valeur par l"impossibilité de garder un appui unipodal à droite plus de 5 secondes. La force des membres lui permet un soutien postural correct malgré une amyotrophie globale liée à l"immobilisation. Le défaut de flexion de hanche viendrait plus d"un manque de contrôle que d"un manque de force. En effet, le contrôle du membre lui est difficile du fait d"un manque d"information ascendante proprioceptive et descendante motrice. Le défaut de transfert de poids empêche Mr.B d"avoir une marche rythmé

symétrique. De ce fait, le déroulé, l"attaque et la hauteur du pas sont insuffisant

éléments montrent un risque de chute qui exacerbe son tempérament angoissé. Un cercle

vicieux se forme alors avec la peur qui augmente le stress et accroît le coû diminue la qualité et la quantité de la marche et

Diminution de

la

Augmentation

du risque de chute 8 Le défaut de transfert de poids empêche Mr.B d"avoir une marche rythmé

symétrique. De ce fait, le déroulé, l"attaque et la hauteur du pas sont insuffisant

éléments montrent un risque de chute qui exacerbe son tempérament angoissé. Un cercle

la peur qui augmente le stress et accroît le coût énergétique, ce qui ntité de la marche et qui majore le risque de chute.

Augmentation

de la peur et du stress

Augmentation

du coût éner- gétique

Diminution de

laqualité de la marcheDiminution de la quantité de marche

Augmentation

risque de Le défaut de transfert de poids empêche Mr.B d"avoir une marche rythmée et

symétrique. De ce fait, le déroulé, l"attaque et la hauteur du pas sont insuffisants. Ces

éléments montrent un risque de chute qui exacerbe son tempérament angoissé. Un cercle

t énergétique, ce qui de chute.

Augmentation

9 10

V.1 Objectifs

Un contrat d"objectifs à court, moyen et long terme est mis en place dès le début de la prise

en charge avec ce patient.

A court et moyen terme :

Prévenir les risques de spasticité ; Entretenir les mobilités articulaires ; Lutte contre l"amyotrophie des membres inférieurs ; Au niveau du membre inférieur droit, récupérer une force musculaire identique à celle du membre inférieur gauche ; Améliorer la récupération du contrôle moteur de la hanche et du genou droit ; Améliorer l"équilibre dynamique ; Lutter contre le risque de chute ; Améliorer la récupération de la sensibilité proprioceptive du pied droit Améliorer le transfert d"appui sur le membre parétique ; Diminuer la dépendance visuelle ; Diminuer le coût attentionnel de la posture debout ;

Améliorer la qualité de la marche, et la quantité : la vitesse, le périmètre, l"endurance;

Améliorer l"indépendance fonctionnelle ;

" La meilleure façon d"améliorer une activité fonctionnelle, est de s"entraîner dans cette

activité

» (Muriel Peltier) [14].

A long terme :

Envisager la marche sans aide technique dans l"établissement (à condition qu"elle soit

déjà endurante et peu coûteuse en énergie avec l"aide technique), puis à l"extérieur ;

Réadapter à l"effort avec l"aide de l"APA (Aide Physique Adaptée) afin de gagner en aisance dans les activités de la vie quotidienne; (travail du MS et MI avec vélo et cyclo ergomètre) ; Préparer et assurer le retour à domicile dans un premier temps chez sa famille proche, puis de façon autonome dans un nouveau logement adapté. L"objectif principal de la prise en charge sera de stimuler l"équilibre debout de Mr.B

V.2 Principes

Stimuler et rassurer Mr.B ; Sécuriser et donner un sens aux exercices ; Faire attention aux problèmes d"HTA (Prise de tension avant et après chaque séance.) ; Evoluer en progression : selon les progrès du patient; 11 Répéter la tâche motrice : ce principe est fondamental dans l"apprentissage d"une tâche motrice, et dans la mise en confiance du patient [14];

Eviter la fatigue. " Chez l"hémiplégique, le coût énergétique de la marche et des

activités de la vie quotidienne est augmenté de 1,5 à 2 fois comparé à la normale.» [9]. Il s"agit pour Mr.B, de prendre en compte cet élément et les problèmes de tension qui peuvent aggraver sa fatigue ; Eviter les situations d"échec ; Favoriser le travail fonctionnel en vue du retour à domicile.

V.3 Les moyens et le traitement

Pendant 5 semaines, les journées se divisaient en deux fois une heure de rééducation en

présence d"un kinésithérapeute. L"intérêt de cette organisation étant d"éviter l"excès de fatigue

de Mr.B. Il lui était proposé douze minutes de cyclo ergomètre (Pédalage avec aide motrice

de la machine, dans le but de répéter une flexion extension des membres inférieurs) afin

d"améliorer le contrôle moteur du membre et sa coordination par la répétition du mouvement.

Mr.B bénéficiait aussi de 30 minutes de musculation dans le cadre de l"activité physique adaptée (APA). Le but est une réadaptation physique globale, afin de gagner en aisance dans les activités de la vie quotidienne.

Travail sur table

Entretien articulaire, prévention de la spasticité et renforcement musculaire o Mobilisation active aidée dans tous les plans et étirement de la chaine postérieure [3]; o Travail actif sur table contre résistance. Les mouvements sont réalisés en s"inspirant des chaines musculaires dans les diagonales de Kabat. La flexion de hanche est travaillée en réalisant une diagonale d"élévation interne, avec un pivot genou et hanche avec les résistances sur la cuisse et sur la partie proximale du genou. La flexion dorsale de cheville est travaillée avec un pivot genou et cheville, dans la diagonale d"élévation externe. La main proximale soutenant la cuisse proche de 90° de flexion et la main distale réalisant une résistance sur la face dorsale du pied. Travail du contrôle moteur de hanche et genou droits: o Exercice avec ballon de Klein : Allongé sur le plan de Bobath, les membres inférieurs tendus et les talons reposant sur le ballon de Klein. (Figure 1) Les mouvements dynamiques demandés sont une flexion/extension et abduction/adduction. La consigne est de réaliser l"action lentement avec précision, sans saccade. 12

Figure 1 Exercice sur ballon de Klein

L"exercice statique consiste à rester le plus stable possible, en résistant aux déséquilibres extrinsèques exercés par le kinésithérapeute. La progression consiste à augmenter l"intensité, changer le rythme, et ne plus prévenir Mr.B du changement de sens des stimuli. o Exercice avec un skate : Le patient est assis ou demi assis en bord de table, le pied droit posé sur le skate. L"action est un travail en flexion extension du membre parétique. Trois positions seront reconnues les yeux ouverts au débutquotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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