[PDF] Mémoire K3 - Mathilde Py - D.E. Juin 2012

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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation

54, rue de la Baugerie

44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE

Intérêt

et limites de l"utilisation du tapis roulant sans suspension dans la rééducation à la marche chez le patient hémiplégique post accident vasculaire cérébral à partir de l"étude d"un cas clinique. Travail écrit de troisième année de formation en masso-kinésithérapie en vue de l"obtention du diplôme d"état.

Mathilde PY

Année 2011-2012

Résumé

Au-delà des techniques comme celle de Bobath classiquement utilisées aujourd"hui dans la

rééducation des patients hémiplégiques victimes d"un accident vasculaire cérébral,

l"utilisation du tapis roulant sans suspension se présente comme étant un outil permettant de

répondre à l"objectif commun au patient et au kinésithérapeute : la restauration de la marche.

Cet écrit traite de l"intérêt de son utilisation mais aussi de ses limites. Dans ce cadre,

l"expérience d"un suivi d"un cas clinique a permis de le mettre en confrontation avec les écrits

dans la littérature, et, à postériori, d"en ressortir les éléments clés. Si la rééducation classique

s"intéresse à la récupération fonctionnelle et analytique de la marche, l"utilisation du tapis

roulant sans suspension cible plus particulièrement le réentrainement à l"effort en améliorant

les capacités cardio-vasculaire et respiratoire, et, de fait, l"endurance et la vitesse de marche.

Cette démarche a permis de proposer les améliorations qui auraient été possibles dans la

rééducation à la marche de Mme G. et celles qui le seront pour des patients futurs.

Mots clés :

AVC - Tapis roulant - Bobath - Marche - Réentraînement à l"effort

Sommaire

1 Introduction.........................................................................................................................1

2 Impact des troubles neurologiques sur l"activité de marche...............................................2

2.1 Troubles des fonctions supérieures..............................................................................2

2.2 Troubles de la motricité...............................................................................................2

2.3 Troubles somesthésiques.............................................................................................3

2.4 Troubles des fonctions cardio-vasculaire et respiratoire.............................................3

3 Actualisation des connaissances de la littérature scientifique et professionnelle sur

l"utilisation du tapis roulant sans suspension chez les hémiplégiques.......................................4

3.1 Critères de sélection des articles..................................................................................4

3.2 Résultats des recherches..............................................................................................4

3.3 Synthèse.....................................................................................................................11

4 Présentation de la rééducation à la marche chez un cas clinique......................................12

4.1 Bilan diagnostic kinésithérapique..............................................................................12

4.2 Traitement masso-kinésithérapique et ses principes .................................................18

4.3 Résultats et analyse des résultats...............................................................................24

5 Discussion.........................................................................................................................24

5.1 Confrontation de l"étude d"un cas clinique avec les recherches bibliographiques....25

5.2 Apport critique des études sur l"utilisation du tapis roulant et limites des bénéfices de

ce dernier chez les sujets hémiplégiques..................................................................................26

5.3 Apport de la marche en suspension du poids du corps et du Gait Trainer................28

6 Conclusion ........................................................................................................................29

Références bibliographiques et autres sources

Annexes I à V.

1

1 Introduction

Aujourd"hui, un grand nombre de professionnels reconnaissent que la prise en charge de patients hémiplégiques post-AVC fait partie intégrante du métier de masseur-

kinésithérapeute. Dans le cadre d"un stage en centre de rééducation, j"ai été amenée à prendre

en charge Mme G., patiente hémiplégique post-AVC de façon partagée avec le

kinésithérapeute référent. Ce dernier, orientait sa prise en charge sur le membre supérieur et

les exercices sur plan Bobath. Pour ma part, la prise en charge était ciblée sur la rééducation

analytique du membre inférieur hémiplégique en charge et la récupération de la marche.

Dans cet esprit, sa prise en charge se basait essentiellement sur les techniques classiques selon Bobath en charge à partir des mouvements dissociés et du travail des transferts d"appui entre

autres. De plus, l"équipe de kinésithérapeutes pouvait disposer du tapis roulant avec ou sans

suspension. D"après ses bénéfices observés dans d"autres situations cliniques, son utilisation

semble apporter des améliorations au niveau de la qualité de marche (foulée par exemple), de

la quantité de marche (endurance par exemple) mais également au niveau de l"adaptation à

l"effort (cardio-vasculaire et respiratoire). Par ailleurs, il permet de répondre aux principes de

base pour une rééducation de patients hémiplégiques que sont le travail en tâche orientée (1),

en intensité (2) et en répétition (3) (4). Cependant, est-il adapté dans la rééducation à la

marche chez le patient hémiplégique post accident vasculaire cérébral ?

Le patient bénéficie d"une heure de rééducation, trois fois par semaine, pour la marche et le

travail en charge des membres inférieurs, en plus de la rééducation pour le membre supérieur

et les exercices sur table. Sachant que le tapis roulant est relativement disponible, il a donc été

possible de l"utiliser.

Le tapis roulant permet une progression variée dans la rééducation à la marche chez les

patients. En effet, il est possible de diminuer ou d"augmenter la vitesse de marche, d"adapter

le temps de l"exercice à la fatigabilité du patient, ou encore d"augmenter la difficulté en

variant la pente du tapis. Il permet de surveiller, lorsqu"il est équipé, le pouls et la tension du

patient ce qui fait partie intégrante de sa sécurité. Les barres parallèles, encadrant le patient,

associées au système d"arrêt d"urgence en cas de problème assurent également sa sécurité.

Dans ce sens, le tapis peut être adapté par équipement d"un harnais, permettant la suspension

des personnes pendant la marche. Cependant, Mme G. ne nécessitait pas l"utilisation de cet

équipement.

A ce stade, des interrogations se posent au regard de la pertinence de cet outil sans suspension au regard des capacités de Mme G. Existe-il un protocole particulier ? Quels sont

véritablement, les effets positifs ou négatifs sur la marche des patients hémiplégiques? Pour

quel type de patient ? Selon quels critères ? Est-il complémentaire à la rééducation classique

sans tapis de marche ? Peut-il, à lui seul, remplacer cette dernière pour les objectifs de

marche? Est-il utile au réentraînement à l"effort chez les patients hémiplégiques post-AVC ?

2 En quoi l"utilisation du tapis roulant sans suspension chez le patient hémiplégique post-AVC est-il pertinent et bénéfique dans la récupération de la marche ?

Une démarche d"analyse de la littérature va permettre d"actualiser les connaissances à ce jour

et leur application concrète. La présentation du cas clinique de Mme G. dans le cadre d"un stage de formation exposera la prise en charge proposée pour la restauration de la marche chez un sujet hémiplégique par l"utilisation du tapis roulant sans suspension en complément

d"une rééducation classique. Afin d"adapter cet outil, ceci nous amène dans un premier temps

à reconsidérer l"impact des troubles neurologiques sur l"activité de marche.

2 Impact des troubles neurologiques sur l"activité de marche

L"hémiplégie est une conséquence possible d"un accident vasculaire ou ischémique cérébral

entre autre. Elle peut avoir différentes formes et rassemble des troubles variés, atteignant plus

ou moins le membre supérieur et/ou inférieur et/ou la face du même hémicorps. Cela, limitant

l"autonomie dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

L"hémiplégie peut être frustre (avec récupération quasiment complète), de gravité

intermédiaire (avec une récupération partielle) ou massive (avec peu de récupération

fonctionnelle) nécessitant des adaptations (5). Les différents troubles entraînés de plus ou

moins grande gravité peuvent être récupérés grâce à la rééducation et à la neuroplasticité du

cerveau. En effet, cette récupération se fait grâce à " la réorganisation des réseaux

neuronaux, à la modification de la somatotopie du cortex sensori-moteur et à la réorganisation du métabolisme cérébral » (6).

2.1 Troubles des fonctions supérieures

La troisième atteinte concerne le niveau cognitif ou celui des fonctions supérieures.

L"hémiplégie peut être associée à des aphasies de compréhension ou d"expression, des

gnosies comme l"hémi asomatognosie (non-reconnaissance de son hémicorps), la négligence

spatiale unilatérale induisant des difficultés à s"orienter dans un hémi espace. Ces déficits sont

extrêmement handicapants. Ils remettent en cause la possibilité de marcher de nouveau et

réduisent donc l"indépendance. En effet, cette activité nécessite, de la part du patient, une

grande attention et une prise de conscience de ses capacités ainsi qu"une bonne représentation visio-spatiale (7). S"ajoutent des difficultés de concentration, des problèmes de mémoire ou d"attention. Cela

contrarie la rééducation impliquant le travail de répétition dans la réacquisition de la marche.

2.2 Troubles de la motricité

Les troubles de la motricité dus à un " dérèglement neuro-central » (7) comptent plusieurs

caractéristiques. Ils regroupent les troubles de la motricité volontaire qui peut être soit absente

soit déficitaire. Comme par exemple sur les releveurs ou encore les fléchisseurs de hanche et 3 de genou se traduisant par une compensation par le carré des lombes pour le passage du pas à la marche lorsque celle-ci est possible. Le déficit de commande des releveurs, inverseurs et

éverseurs entraîne un pied en équin la plupart du temps et une instabilité de la cheville

entravant la marche. Le port d"un releveur contribue à la stabilisation de la cheville si

nécessaire, et, par ailleurs, permet de limiter le fauchage en gardant la cheville en position de flexion neutre (8). Des difficultés dans la motricité dissociée peuvent s"ajouter. La plupart des mouvements se font dans des schèmes primaires d"extension ou de flexion.

La spasticité, " augmentation du réflexe d"étirement » d"un muscle (7), en fait aussi partie.

Elle entrave la plupart du temps les mouvements des articulations nécessaires à la

fonctionnalité d"un membre. Elle empêche également la commande volontaire d"être efficace

en s"opposant à l"ordre demandé par le patient (7). Parfois, des syncinésies s"associent à ces

problèmes. Ce sont des mouvements involontaires survenant lors d"un mouvement volontaire. Elle peut être globale, de coordination ou d"imitation (7). Même s"il est important de noter

que la spasticité peut être utile au patient pour tenir en charge lorsque celui-ci présente un

gros déficit de la motricité volontaire, ces éléments pathologiques compliquent la marche et

les autres activités de la vie quotidienne et les rendent parfois impossibles.

2.3 Troubles somesthésiques

Des troubles de la sensibilité superficielle (sensation extéroceptive (7)) et profonde sont

souvent présents. La modification de la sensibilité superficielle est gênante lorsqu"elle se

trouve sous le pied, troublant ainsi l"équilibre du sujet pendant la marche, et dans la main compliquant la prise d"objets. Il ne peut " adapter le geste vers son but » et " explique une absence de transfert sur le pied hémiplégié » (7).

De même l"altération de la sensibilité profonde inflige une insécurité pendant la marche.

" L"hémiplégique ne peut alors faire la différence entre l"immobilisation et le mouvement »

(7). Par exemple, s"il ne connaît pas la position dans laquelle se trouve son membre, il ne peut savoir s"il peut passer le pas sans craindre la chute. De plus, cela s"oppose au contrôle du

récurvatum de genou dû à la spasticité des ischios-jambiers et du triceps sural ou encore

l"utilisation des différentes stratégies d"équilibration en statique ou en dynamique.

La douleur est également un trouble somesthésique pouvant apparaitre chez l"hémiplégique.

Elle peut être mécanique (au niveau du pied ou de l"épaule), psychique ou centrale (par

exemple à cause de la spasticité) (7). La douleur peut entrainer des " réactions nociceptives »

(7) entrainant parfois un retrait en triple flexion par exemple. 2.4 Troubles des fonctions cardio-vasculaire et respiratoire L"atteinte au niveau cardiovasculaire et respiratoire doit être prise en compte. Elle se met en

place durant la période d"immobilité après l"accident et altère la " capacité d"adaptation à

l"effort » en plus du " déficit moteur et des troubles du tonus » (9). Ainsi, il est observé une

consommation en oxygène, au cours de l"effort, supérieure à la normale (9), une VO2

maximale égale à 50% par rapport à une population équivalente n"ayant pas subit d"AVC 4 ainsi qu"une vitesse de marche et une endurance à 50% par rapport aux personnes âgées en

bonne santé (10). Cet élément est important car la vitesse est corrélée avec la fonction

cardiorespiratoire qui est en baisse (11). Les facultés cardiorespiratoires sont directement liées

à la performance endurante de la marche (10). Il nécessite donc la recherche de la diminution

du coût énergétique de la marche par un réentraînement à l"effort global afin d"espérer une

amélioration des paramètres quantitatifs de marche telle que l"endurance. Sans compter que,

" les améliorations apportée par la pratique d"exercices aérobies participent à la prévention

secondaire des AVC » (9).

Si l"impact de ces troubles et dysfonctionnements sur l"activité de marche sont évidents,

qu"en est-il des connaissances actuelles sur l"utilisation du tapis roulant sans suspension dans

la rééducation à la marche des patients hémiplégiques post-accident vasculaire cérébral

(AVC) ?

3 Actualisation des connaissances de la littérature scientifique et

professionnelle sur l"utilisation du tapis roulant sans suspension chez les hémiplégiques

3.1 Critères de sélection des articles

La sélection des articles s"appuie sur différents critères pour établir une bibliographie au plus

proche du sujet traité. Les études trouvées doivent répondre à une méthodologie rigoureuse

(IMRD) et être randomisées. Elles doivent cibler la rééducation de la marche chez les patients

hémiplégiques, ayant subit un accident vasculaire cérébral, et utilisant le tapis roulant sans

suspension. Le fait d"avoir des études françaises et étrangères semble important afin d"élargir

les points de vue. De plus, les articles récents sont prioritairement sélectionnés afin de ne rien

omettre dans l"évolution des techniques de rééducation.

3.2 Résultats des recherches

3.2.1 Constats observés

Des études sur les animaux ont été effectuées permettant de connaître les mécanismes du

réapprentissage de la marche. Barbeau et Rossignol ont testé le tapis roulant sur des chats et

ont conclu que les améliorations des capacités motrices de ces bêtes venaient du fait que " les

afférences des membres inférieurs lors de la marche sur tapis roulant active le générateur

spinal de marche qui en retour déclenche une activation cyclique des muscles des membres

inférieurs » (12). Ils ajoutent que le tapis induit une stimulation de la plante des pieds (13).

Hesse le rejoint à ce sujet et complète par les dires que ce générateur spinal, présent chez les

animaux et chez les hommes, montre son efficacité sur les accidents vasculo-cérébraux aussi

bien récents que plus anciens (14). Il émet tout de même un bémol sur les atteintes sévères

(14). 5 Il est ainsi intéressant d"aller chercher les effets du tapis roulant chez l"homme ayant subit un

accident vasculaire cérébral, récent ou plus ancien (six mois post AVC) et de rechercher les

bénéfices possibles de son utilisation. Avant toute chose, il est important de tenir compte de l"avis de certains auteurs dont les

observations pourraient valoriser l"utilisation du tapis roulant. En effet, la séance se déroulant

à vitesse rapide serait préférable à une séance à vitesse de confort (1), ou encore que

l"intensité de la rééducation tient un rôle important quant à l"efficacité d"un traitement sur les

performances motrices des sujets (2) (12). De même, la durée (traitement long plus efficace

que traitement court) et la précocité de la prise en charge sont des éléments clés à prendre en

compte (2). Sterr et coll. ainsi que Pelissier et Regnaux font l"éloge du tapis roulant en précisant qu"il

permet la répétition d"une tâche orientée qui est la marche justifiant ainsi son intérêt pour la

rééducation de la marche hémiplégique (2) (12) (15). Picard ajoute que, " lorsque

l"apprentissage est répété, il devient automatique, il ne s"oublie pas mais en cas

d"apprentissage de gestes complexes, il se produit un émoussement des ajustements qui nécessite un entretien constant ou un réapprentissage » (16). Le tapis roulant participe au

réapprentissage de la tâche complexe qui est la marche, dans le but qu"elle redevienne

automatique grâce à de nombreuses répétitions de l"exercice. Il est important d"associer

l"intensité à la tâche orientée et la répétition pour augmenter la performance de la

récupération (6).

Ces constatations plutôt globales ne précisent pas à quels patients s"adresse l"utilisation du

tapis roulant. Dans ce cadre, plusieurs études s"expriment sur le choix des patients.

3.2.2 Sélection des patients

3.2.2.1 Critères de non-inclusion

Les différentes études publiées dans la littérature ne donnent pas souvent leur sélection des

patients. Seuls deux articles se montrent précis. Elle se définie par des critères de non-

inclusion et d"examens permettant de définir des critères d"inclusion à l"utilisation du tapis

roulant pour les patients hémiplégiques.

En effet, d"une part, au niveau des troubles cognitifs, la littérature élimine les personnes

atteintes d"aphasie, de démence ou de dépression majeure (13) (17) qui empêcheraient la participation à l"exercice. Dans ce sens, ceux qui sont incapables d"effectuer la double tâche (17) ne sont pas admis non plus. De plus, au niveau cardio-respiratoire, les personnes atteintes de cardiopathie congestive symptomatologique, d"un angor instable ou d"une maladie

artérielle occlusive sont également exclues. De même, au niveau des troubles moteurs et

somesthésiques, les patients ayant " des déficits trop doux ou trop sévères ne rentraient pas

dans les limites des tableaux cliniques car présentaient trop de différences » (13). Un auteur

(13) limite son étude aux patients étant à six mois post-AVC. 6

3.2.2.2 Critères d"inclusion à l"utilisation du tapis roulant

Les capacités du patient sont déterminées afin de pouvoir utiliser le tapis roulant. Un article

mentionne seulement la capacité de marcher sur dix mètres (18) alors que Macko (13) (17) est

plus précis, il s"attarde sur la possibilité de tenir trois minutes consécutives à 0,22 m/s et y

ajoute un test cardiaque et un test d"effort de pointe. Il ne néglige pas la sécurité du patient et

l"autorise à utiliser la main courante que pour garder un équilibre minimal. Laufer (19)

s"exprime juste sur la capacité du patient à tenir au moins deux minutes à 0,2 km/h sans

apporter d"autre précision. Eich (20) préfère se baser sur une sélection de patients possédant

un indice de Barthel (21) de 50 à 80 et capables de marcher 12 mètres (avec une aide

intermittente si besoin). Ces articles s"accordent sur le fait d"avoir une marche minimale et de ne pas avoir

d"importants troubles cognitifs empêchant la compréhension et la réalisation des exercices sur

tapis roulant sans suspension. Les patients sélectionnés sont estimés capables, physiquement et psychologiquement, d"utiliser le tapis roulant sans suspension. Certains examens initiaux vont permettre de noter l"évolution de la réadaptation à la marche dans la perspective de faire une analyse de ces résultats.

3.2.3 Paramètres étudiés

Des examens de départ sont nécessaires afin de pouvoir noter et analyser les paramètres

étudiés et leurs résultats. Dans la plupart des articles (3) (18) (22), le test des 6 min de marche,

les 10 mètres de marche et le Get up and go sont utilisés. La MAS (Motor Assesment Scale) (annexe V) est parfois ajoutée, elle gradue la marche en 6 niveaux, ainsi que le step-test (3) (annexe II) ou d"autres mesures telles que la consommation en O2 pendant un effort sous maximal de marche (13) (17) et la capacité d"exercice de pointe (17). Un questionnaire de marche : le RMI (Revermead mobility index) (annexe V) permet de

déterminer l"indice de mobilité évaluant la distance de marche, la vitesse et la montée des

escaliers (13) (22) entre autre.

Les examens dépendent de l"étude et des cibles recherchées. Par exemple, il est retrouvé dans

un article (17), un examen précisé sur les différents paramètres de marche tels que la longueur

de la foulée, la vitesse de marche, les caractéristiques temporelles (temps oscillatoire de

chaque membre inférieur) ou encore l"activité électromyographique des gastrocnémiens ou du

tibial antérieur. Cela sans oublier la mesure de la tension artérielle systolique en position debout. Il recherche alors, à partir de ces bilans initiaux, un changement possible au niveau de la qualité de marche.

Ces articles sont complémentaires et mènent ainsi à savoir si le tapis roulant possède un

intérêt à la rééducation des patients hémiplégiques, autant au niveau cardio-vasculaire qu"au

7

niveau qualitatif et quantitatif de la marche. Il faut alors plusieurs examens regroupant

l"évaluation de ces différentes capacités.

3.2.4 Protocoles d"utilisation du tapis roulant sans suspension

Les protocoles présentés sont ceux utilisés pour l"étude des auteurs et n"ont pas ceux que

conseille chaque auteur pour une rééducation de la marche chez un hémiplégique. Ils sont malgré tout pris comme référence. Selon les auteurs, Silver et al. en 2000 (18) (22), Laufer en 2001 (18) (19), Pohl en 2002 (18), Regnaux J.P. et Barbeau en 2003 (18) ou encore Macko en 2005 (13) qui est le plus récent, les protocoles varient. En effet, en prenant compte celui de Macko, il fait évoluer son protocole

deux fois entre 1997 et 2005. Aucun protocole n"a véritablement été choisi, chacun l"ajuste à

son étude et aux objectifs recherchés. Silver et al. (18) (22) décrit une séance de 40 minutes entre 60 et 70% de la fréquence cardiaque de réserve (FCR) avec 5 min d"échauffement et 5 min de repos incluses dans la séance sans être plus précis. Laufer (18) (19), en 2001, choisit une séance d"une durée se situant entre 8 et 20 minutes se

basant sur une vitesse de confort. Il évolue cependant avec les semaines. En effet, la première,

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