[PDF] Diapositive 1 Service de Radiologie Adultes Epanchement

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Imagerie pleurale

JY Gaubert

C Falque, A Dehaene, J Izaaryene

Service de Radiologie Adultes

Pr JM Bartoli

1.12. Plèvre et diaphragme : savoir reconnaître un épanchement pleural, un

pneumothorax et savoir en discuter les principales causes

1.12.1 Savoir reconnaître un épanchement pleural libre ou cloisonné sur une RP,

1.12.2 Savoir réaliser une ponction pleurale sous contrôle échographique

1.12.5 Reconnaître un pneumothorax sur une RP en position debout et allongée

plaque pleurale

1.12.7 Reconnaître une paralysie diaphragmatique

Objectifs du CERF

Epanchements pleuraux

La plèvre

ƒFeuillets viscéral et pariétal

ƒPlèvre normale: invisible sur radiographies (sauf scissures) ƒPlèvre pariétale, médiastine, para-rachidienne, scissurale ƒLa grande cavité pleurale: épanchements libres

ƒModifications, inflammation, adhérences:

AE épanchements cloisonnés, " enkystés »

ƒEpanchements: liquidiens, aériques, mixtes

Epanchement pleural liquidien libre

Radiographie

ƒOpacité basale, forte tonalité

(hydrique) homogène

ƒ Effaçant la coupole et les culs de

sacs pleuraux

ƒLimite supérieure concave vers le

haut

ƒMobile avec les changements de

position TDM

ƒDensité " liquidienne » en croissant

à la partie déclive du thorax

ƒAnalyse des densités (hydrothorax,

hémothorax)

ƒ Analyse des feuillets pleuraux

(épaisseur et rehaussement)

Différence de densité

Facteurs de gravité clinique

hémithorax

Refoulement médiastinal

Abaisse la coupole diaphragmatique

Epanchement pleural liquidien libre

Epanchement pleural liquidien cloisonné

Radiographie

ƒOpacité, forte tonalité (hydrique) homogène

ƒLimite convexe / parenchyme pulmonaire

ƒImage en " navette »

ƒRaccordement progressif à la paroi (" en pente douce »)

Intérêt de la TDM ++

Epanchement liquidien cloisonné périphérique

Epanchements liquidiens cloisonnés scissuraux

Radiographie Scanner

L'échographie thoracique:

simple utilité en pathologie thoracique Rôle possible dans la gestion des urgences pleuro- pariétales.

Sémiologie pleurale:

mieux examinée par voie intercostale, en position assise et par voie axillaire: AE position dans laquelle les épanchements intra thoraciques seront ponctionnés

Coupe longitudinale par voie intercostale:

Mouvement respiratoire de la ligne A dans le sens

craniocaudal (glissement entre plèvre pariétale et viscérale): traduit la liberté des mouvements pleuro- pulmonaires avec la respiration. Lame hypoéchogène ou anéchogène bordée par une ligne très hyperéchogène traduisant la limite avec la plèvre viscérale et le poumon ponctions ƒinfections (bactériennes dont tuberculeuses, virales...)

ƒtumeurs pleurales primitives ou secondaires

ƒInsuffisance cardiaque

ƒembolie pulmonaire

ƒlymphomes et leucoses

ƒcauses sous-phréniques : abcès, cirrhose avec ascite, pancréatite Etiologies des épanchements liquidiens pleuraux

Epanchement pleural gazeux: pneumothorax

Radiographie

ƒHyperclarté périphérique (sommet en

position debout)

ƒ Avasculaire

régulière (plèvre viscérale)

ƒAsymétrie de " transparence »

ƒDécollement " complet » ou localisé

(PNO limité) TDM ƒÉpanchement aérique (plèvre pariétale antérieure et latérale ++)

ƒIntérêt ++: PNO de faible volume,

localisation atypique, signes associés (emphysème sous-cutané)

Avant Après

Contrôle après drainage

1 mois après drainage

Epanchement " mixte »

Abcès pulmonaire

Empyème

35 ans, grossesse 26 SA.

Douleur thoracique soudaine. Dyspnée.

Aucun ATCD.

Quel examen proposez-vous?

ƒ1. Radiographie thoracique de face

ƒ2. Radiographie thoracique face et profil

ƒ3. TDM thoracique sans injection

ƒ4. TDM thoracique avec injection

ƒ5. TDM TAP

ƒ6. Autre

Vous avez réalisé une échographie.

Elle objective un abondant épanchement hétérogène.

La patiente est stable cliniquement.

Vous proposez:

ƒ1. Radiographie thoracique de face

ƒ2. Radiographie thoracique face et profil

ƒ3. TDM thoracique sans injection

ƒ4. TDM thoracique avec injection

ƒ5. TDM TAP

35 ans, grossesse 26 SA.

Douleur thoracique soudaine. Dyspnée.

Aucun ATCD.

Et maintenant, vous proposez:

ƒ1. Radiographie thoracique de profil

ƒ2. TDM thoracique sans injection

ƒ3. TDM thoracique avec injection

ƒ4. TDM TAP

35 ans, grossesse 26 SA.

Douleur thoracique soudaine. Dyspnée.

Aucun ATCD.

La TDM a montré une MAV périphérique du lobe inférieur droit, vous proposez:

ƒ1. Drainage prudent

ƒ2. Drainage maximal

ƒ3. Hospitalisation et surveillance

ƒ4. Angiographie avec embolisation

RF 1+2

Rétraction hémithoracique gauche

Avant Après drainage

2 0 1 4

Plaques pleurales

Conclusion

La plèvre en imagerie

ƒRadiographie: première intention

ƒTDM: examen clé: injection, phase " tardive »

ƒImagerie de guidage (échographie/TDM)

oPonction-biopsies oMicrobiologie oDrainages

Walker CM et al. Radiographics 2012; 32:971-985

Merci !

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