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GUIDE D'AIDE A LA MISE EN OEUVRE

D 'UNE CHAMBRE DES ERREURS

DANS UN ETABLISSEMENT

Mai 2016

Principedelachambredeserreurs:

améliorer décembre detravaildesprofessionnels.

Méthodologie

obéit

1. Déterminerlesprofessionnelsquianimerontlachambredeserreurs(nombreetqualité)

s'assurer deleurdisponibilitélejourdonné.

2. Choixdulieu:Lachambred'unpatient,lasalledekiné,unesalledeconsultation,unbox

fois prévoirunezonededébriefing.

Attention,silachambr

e deserreursestorganiséedanslehalld'accueildel'établissement,les moindre.

3. Choixdesobjectifs:Ilssontenlienaveclasituationdesoinsretenueetduscénario

proposé.

4. Déterminerlescibles:Quelspublicssontconcernésparlasituationetlescénariomisen

5. Choixd'unesituationdesoinsàaméliorer.Ilfautreproduireunesituation

professionnelle soignantess'yrapportant.

6. Elaborerunscénarioauregarddesréférentielsetdespratiquespourfaciliterlesmesures

correctives.Onpeuts'appuyer: o interne), o 2

Exempled'unscénario

Quelquesoitlescénarioretenuilfaut:

o o o

Définirlepublicciblé

o (briefing

3à5minutes,visitedelachamb

repouridentificationdeserreurs10 minutes+débriefing10à15minutes.) o amont lesparcoursetrespecterletemps.

Exemples

dethématiqu esd'erreursenlienaveclerisqueinfectieux: gestion ettraçabilité)... participé.Lenombred'erreursàch rappeler lachambredeserreurs o

Ellerappellelescénario

o

Elleprécisele

sconsignes:

Respecterlematérielenplace

Nepasdéplacerlematériel

Nepasletoucher

3

Scénario:

Titre de l'erreur

Enoncé

de l'erreur

Traductionvisuelledansla

scène

Commentaires(Recommandationsnationales

respiratoire :AirouGouttelettes)SF2H2013

N°1:

Prescription

Absencedela

Prescriptionde

miseenplacedes

PCGouttelettes.

Danslaficheremiseauvisiteurà

l'entréedelachambre,le traitementaveclesprescriptions dujourserontindiqués.La prescriptionprécaution

Gouttelettesneserapas

indiquéedanscettefiche.

Lamiseenoeuvredesprécautions

médicaleetdoiventfairel'objetd'une signalétique(portedelachambre,dossier

N°2:

Masque

Lesoignantne

portepasde masque

Lemannequinsoignantnesera

paséquipéd'unmasque R4

Lepersonneletlevisiteurencontactavecun

patientsuspectouatteintdepathologieà chambre).A (Diaz,2010)montrequeleportdumasque située envisͲàͲvis»p27.

N°3:

Médicament

Erreurde

matérielsurUMP

Unsiropetunecuillèresont

posésdansunplateausurl'UMP l'UMPquinedoitpasêtreunéquipement destiné

àentreposerd'autrematérielet

médicaments.

N°4:

UMP

Emplacementde

l'UMPdansla chambre

L'UMPesttrès(trop)prochedu

lit (côtédroit).Nepermetpasdeprendreun commentaire P29

N°5:

Portgants

Lesoignantporte

desgantspour refairelelit réaliser nel'indiquepas.LesPCgouttelettesnele

N°6:

Signalétique

Défautde

signalétique

Absencedesignalétiquesurla

ported'entréedelachambre scène.L'informationestcapitalepour l'observancedesmesuresetconstitueune recommandationforte."Lamiseenoeuvredes précautionscomplémentairesdetype respiratoire etleurinterruptionsontconfirmées

N°7:

Hygiènedes

mains

Lesoignantne

peuteffectuerde friction 4 5

Créationdutableaudematérielrequis.

sonnette,

SHA,poubelle,deuxmannequins

mannequin(s). erreursretenues.

H24).Ilfaut"matraquerl'info».

service,lescadresdesse r vicescliniques,desplateauxtechniquesetdes err eurs»etc... appréciée....

Passeràlamiseenoeuvre

,lesaspectstechnicoͲpratiques

1. Reconstitutiondelachambreaveclematériel,leoulesmannequin(s).

2. Appliqueràlalettrelescénarioenintroduisantleserreursprévues(etrienqueleserreurs

3. Faireuntestavecunprofessionnelnonaverti(horsgroupedetravail).

Constituer

faciliterlacirculationetlesobservations.

Etape2:Briefing

deficheenfindedocument observent erreur

Attention

6

ElémentsdeDébriefing

Règlesgénérales

analyseguidée. l'autre.

Déroulement

Trois

étapesauDébriefing

- Réaction:verbalisationduvécudelasituation. - Analyse:commentetpourquoileserreursontétéidentifiées. - Synthèse:Qu'avonsͲnousappris?Qu'allonsͲnousmodifierdansnospratiques?Rappel desbonnespratiques.

Améliorer

lespratiques uneétapeimportantedel'atelier. actions _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ 7 8

FicheparticipantͲRelevédeserreurs

Exempledefichederelevé

Quelquesconsignespourremplirlafiche:

o Zone1:patient o Zone2:soignant o Zone3:environnement validerchacunedevosréponses.

Titredel'erreurLocalisation/zone

Validationde

l'erreur

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

Zone1Oui

Zone2

Zone3Non

9

Evaluer

l'atelier"Chambredeserreurs»

Exempledequestionnaire.

Enquêtedesatisfaction

Organisation

Animation

Pertinencedeserreursproposées

Niveaud'exigence

___________ ___________ ___________

Mercipourlesquelquesminutes

consacrées aurenseignementdecequestionnaire

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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