[PDF] Prophylaxie anti-infectieuse chez limmunodéprimé : Virus de l

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Prophylaxie anti-infectieuse chez l'immunodéprimé : Virus de l'Immunodéficience Humaine, splénectomie, chimiothérapie. Marie Trujillo-Garcia, Hervé Dupont Pôle d'anesthésie-réanimation, CHU d'Amies-Picardie, 80054 Amiens Cedex, France Auteur correspondant : Pr Hervé Dupont Email : dupont.herve@chu-amiens.fr Aucun conflit d'intérêts.

2Points Essentiels • Lesystèmeimmunitairedisposededeuxsystèmesdedéfense:l'immunitéinnéeetl'immunitéadaptative.• Ilexist eplusieurstypesde déficitimmunitaire:prima ireousecondaire;humoral,cellulaireoumixte.• Levirus del'immunodéficien cehumaine (VIH)entraînelabaisse dutaux delymphocytesT,àl'origined'undéficitimmunitairesecondaire,cellulaire.• Lespatient scontaminésparleVIHson tvulnérablesàdifférentsge rmesresponsablesdemaladiesopportunistes,enfonctiondeleurtauxdelymphocytesTCD4+circulants.• Ilexiste,chezlesujetVIH,unediminutiondel'immunogénicitédesvaccins,enparticulierlorsquelaréplicationviralen'estpascontrôléeparletraitementet/ouqueletauxdeCD4estinférieurà200/mm3.Cequijustifielarecommandationdevaccinationsspécifiques.• Uneprévention anti-infectieusedoitêtre initiéechezlepa tientVIHprincipalementpouréviterpneumocystoseet toxoplasmose. Certainesrèglesdoiventêtresuiviesencequiconcernelesautrestypesd'infections.• Larateestunorganelymphoïdesecondairequifiltrelesangartérieldesagentspathogènesetdesantigènescirculants,cequiluiconfèreunrôleimportantdansl'immunitéinnéeetadaptative.• Lapréventionàtyped'éducationdupatientsplénectomiséetdevaccinationpourlesprincipauxgermesencapsulés(pneumocoque,méningocoqueetHaemophilusinfluenzae)doitêtreréalisée.• Untraitementanti-infectieuxpréventifdoitêtreinitiéaprèssplénectomie.• Lesmécanismesimpliquésdansl'immunodépressionchezlepatientencoursdechimiothérapiesontmixtes:cellulaire,humoraletliésàlaneutropénie.• Unecouvert urevaccinalespécifiqueestrec ommandéechezlepatientsouschimiothérapie.• Iln'exis tepasd'attitudeunivoque encequi concernelamiseenplaced'uneantibioprophylaxiechezlepatientneutropénique.

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 3A-INTRODUCTIONLesystèmeimmunitairefaitréférenceàl'ensembledesmécanismesdedéfensedel'organismecontredesagentsétrangers.Ilassurelemaintiendel'intégritébiologiqued'unindividuenéliminantlesagentssusceptiblesdemenacersonbonfonctionnementousasurvie.Lesystèmeimmunitairejoueainsiunrôleimportantpourprévenirlesinfections,éradiquerlesinfectionsdéclaréesetempêcherlaproliférationtumorale.Poursefaire, l'organismedispose dedeuxsystèmesdedéfense:l'i mmunitéinnéeetl'immunitéadaptative( Tableau1).L'immunitéinnée,enc oreappeléeimmuniténaturelleounaïve,correspon dàuner éponseconstitutive d'actionimmédiate,nonspécifiquedel'agentpathogène.Lescellulesdel'immunitéinnéeexprimentunensemblederécepteurscapablesdereconnaîtrelesdifférentspathogènes.Ellespermettentainsidefourniruneréponseimmédiatementrecrutableenattendantquel'immunitéacquisedevienneopérationnelle.E llereposesurdesmécanismeshumoraux(complément, cytokines,protéinesdelaphaseaiguëdel'inflammationetc.)etcellulaires(cellulesàfonctionphagocyta ireoulytique,tellesquel espolynucléa ires,lescellulestueuses naturelles,ouNK(NaturalKiller),macrophages,..).Sonactivationconstituelaréponseinflammatoire.L'immunitéadapta tiveouacquiseest,quant àelle,spécifiquedel'antigène.Samiseenoeuvre,pluslentequecelledel'immunitéinnée,apparaitplustardivementetestspécifiquedupathogène.Lescellulesdel'immunitéadaptativesontleslymphocytesBetT.Ilssontrespectivementresponsablesdel'immunitéhumoraleetcellulaire.Lorsquequ'undescessystèmesestdéfaillant,ilexisteunaffaiblissementdesdéfensesdel'organisme:onparlealorsdedéficitimmunitaireoud'immunodépression.Lesdéficits immunitairespeuventêtred edifférentstypes:prima ire(génétique)ousecondaire(acquis)(Ta bleau2);humo ral,cellulaireoumixte .Enfonctiondecesdifférentstypesd'immunosuppressi on,l'organismese raplusvulnérableàcertainsnombreuxpathogènes.(Tableau3).Voiciquelquesdéfinitionsdesdifférentescatégoriesd'immunodépression:-Neutropénie:défi citimmunitaireinné(déf icitdelaphagocytoseetde laprésentationd'antigènes).Unealtérationdesbarrièresmuqueuseetcutanéeyestsouventassociée.

4-Déficitdel'immunitéhumo rale:correspond àundéficit deproduction desanticorps(AC)oudesimmunoglobulinesproduitsparleslymphocytesB(LB)dusystèmeimmunitaireadaptatif.-Déficitdel'activation ducomplé ment:lesprotéine sducomplémentaugmententl'actiondesACenf acilitantlaphagocytose, lechimiotac tismeleucocytaireetenexerçantuneactionmicrobicidedecontact.Undéficitdesonactivationdiminuel'immunitéhumorale.-Déficitdel'immunitécellulaire:correspondàundéficitqualitatifouquantitatifdesLTdusystèmeadaptatif.L'immunodépressionpossède3conséquencesprincipal es:l'imp ossibilitédemettreenplaceuneréponseimmunitaireadaptéevis-à-visd'agentsinfectieuxendoouexogènes,lapossibilitéd'unemultiplicationrapideduoudesagentsinfectieuxencauseetenfinlaprésencedesignescliniquesminorésrendantdifficilel'appréciationdelagravitécliniquequipeutêtresous-estimée.Denombreusescausessontsusceptiblesd'engendrerdesdéficitsimmunitaires(Tableau4).Nousallonsdoncnousintéresseràquelquessituationsdedéficitimmunitairefréquemmentrencontréesenprat iquecourante:toutd'abord,leca scomplex edupatientporteurdeVIH,puisnousdévelopperonslecasdupatientsplénectomisépourenfinterminerparlecasdespatientsbénéficiantd'untraitementparchimiothérapie.B-LEVIRUSDEL'IMMUNODÉFICIENCEHUMAINE(VIH)LeVIHe stunecause possibled edéficitimmu nitairesecondair e.Eneffet,cevirusentraînelabaissedutaux delympho cytesT(LT),àl'or iginedon cd'undéfici timmunitairesecondaire,cellulaire.Ilrendainsil'organismevulnérableàdemultiplesinfectionsopportunistes:tuberculose,maladiedeKaposi,herpès,maladiesdigestives,etc.I. Mécanismes responsables de l'immunodépressi on chez le patient contaminé par le VIH. L'infection à VIH évolue en 3 phases aboutissant au déficit immunitaire [1] :

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 5- La phase 1 ou primo-infection. Elle est caractérisée par la présence de symptômes d'une maladie virale bénigne avec fièvre et douleur musculaire. Il s'agit de la phase durant laquelle la multiplication du virus da ns l'organisme est très rapide et importante. On observe une diminution important e des L T CD4+ (LT4) et une production d'anticorps (AC). - La phase 2 ou phase asymptomatique. La personne contaminée ne présente aucun symptôme. Cette phase est caractérisée par une production importante d'AC anti-VIH et par la mise en place da ns le sang de LT cyt otoxiques (LTc) dirigés contre le s cellules infectées. Lors de c ette phase, le systèm e immunitaire semble conte nir le virus, malgré une baisse régulière des LT4. La fin de cette phase est marquée par une diminution importante des LT4. - La phase 3 ou phase symptomatique , c'est à dire le stade de SIDA (S yndrome d'Immuno Déficience Acquise) déclaré. Cette phase est caractérisée par la baisse très importante des LT4 qui deviennent <200 cellules /mm3, la diminution des AC anti-VIH et des LTc et l'augmentation de la charge virale. II. Type d'infection et germes impliqués. C'est dans ce cont exte de déf icit immuni taire cellulaire acqui s, que l'organisme devient vulnérable à de nombreux germes responsables de maladies opportunistes. La vulnérabilité de l'organisme à ces maladies est fonction du taux de LT CD4 (Tableau 5). III. Mesuresdepréventiondesinfectionsopportunistes.1) LaVaccination[1,2]:Lespersonnesimmunodépriméessontexposéesàunrisqueaccrud'infectionssévèresresponsablesd'unemorbiditéetd'unemortalitéimportante.Lavaccinationjoueunrôleessentieldanslaprévent iondesinfections.Cependa nt,celleciprésentequel quesparticularitésdanscecontexted'immunodépre ssiondueauVIH ,quijustifient desrecommandationsspécifiques[2].Eneffet,lerisquedesurvenuedemaladievaccinaleaprèsvaccinationparvaccins vivantscontre-indiquedeprincipe l'util isation decesvaccinschezl'immunodéprimé;cependantilspeuventêtreenvisagésdanscertaines

6situationsdétailléesplusbas.Ensuite,ilexisteunediminutiondel'immunogénicitédesvaccins,enparticulierlorsquelaréplicationviralen'estpascontrôléeparletraitementet/ouqueletauxdeCD4est<500/mm3etafortiori<200/mm3.Enfin,lerisqueaccrupourcertainesinf ectionsjustifiedesrecommandationsspécifiques.Ainsi,danscecontextedeVIH,lavaccinationdoitêtreréalisée,depréférence,lorsquelachargeviraleduVIHestindétectableet,sipossible,lorsquelesCD4sontstrictementsupérieursà200/mm3.Cependant,ilexistedesparticularitésselonlesvaccins.LeBCGestluicontre-indiquéetce,quelquesoitlestatutimmunitairedecespatients.Touslesvaccinsvivantsatténuéssontégalementcontre-indiquéssiletauxdeCD4estinférieurà200/mm3.Leschéma devaccinationdu patient ayantcontractéleVIH[2]estdonc lesuivant(Tableau6):- Lavaccinationantitétanique:elledoitêtreréaliséecheztouslespatientsselonlecalendriervaccinalhabituel.Cevaccinestbientolérémaislesréponsesauxanatoxinestétaniquessontinférieuresàcellesdelapopulationgénérale[3,4,5].Uneinjectionderappelestconseilléetouslesdixans.- LeBCG:ileststrictementcontre-indiquéchezl'adulteinfectéparleVIHenraisondurisquedebécégitelocorégionaleougénéralisée.- Levaccin ROR(rougeole-oreillons-rubéole):depuis2008,on constat el asurvenued'épidémiesderou geoleenFrancenécessitantd'a ugmenterl acouverturevaccinale.Cependant,cevaccincontrelarougeoleestunvaccinvivantatténué.SonimmunogénicitéestdiminuéechezlespatientsinfectésparleVIH[6 ].Lesadult esinfectéspa rleVIHdoi ventdansunpremiertemp sbénéficierd'unesérologiedelarougeole.Encasdesérologienégative,deuxinjectionsdevaccinRORsontrecommandéeschezlespatientsayantdesCD4>200/mm3.- Lavaccinationanti-hépatiteB:elledoitêtreeffectuéecheztouslespatientssansmarqueursérologiqued'infectionparleVHB(AgHBs,Acanti-HBsetanti-HBcnégati fs).Laréponseauschémavaccina lstanda rd(3dosesIM)étantinférieureàcelledelapopulationnoninfectéeparleVIH,unschémavaccinalrenforcé(3injectionsdoublesdosesIMadministréesàintervalled'unmois,suivieséventuellementd'une4èmedose,6moisaprèslapremière)peutêtreproposéenparticulier chezles patientsayantdesfacteursdemauva ise

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 7réponse(sexemasculin,âge>40ans,fumeurs,chargeviraleVIHdétectable)[7].Ilestrecommandédecontrôlerletitred'anticorpsanti-HBsobtenu1à2moisaprèsla dernièreinjecti onvaccin alepouradministrerdesin jectionssupplémentaires(jusqu'à3)sinécessaire.Uncontrôlesérologiqueannuelestrecommandéafindeproposerunedosederappelencasdetitred'Acanti-HBs<10mUI/mL.- Lavaccinationanti-hépatiteA:elleintéressequantàellelespatientsàrisqued'expositionauVHAc'estàdirelesvoyageursenzoneendémique,lescasdecoïnfectionparVHBet/ouVHC,ainsiquelespatientsatteintd'hépatopathiechronique,leshomosexue lsmasculinsetlestoxicomanesi ntraveineux.Levaccincontrel'hépatiteAestbientolérémaissonimmunogénicitéestréduitechezles patientsayantun tauxdeC D4 <500/mm3,cequi nécessitel'administrationd'aumoinsdeuxdosesdevaccin etlecontrôl edelaséroconversionaprèsvaccination[8].- Lavaccinationanti-pneumococcique:l'incidencechezlespatientsinfectésparleVIHdesinfectionspulmonairesouinvasivesàpneumocoqueestnettementsupérieureàcelledelapopulationgénérale.Lesprincipauxfacteursderisquesontlatoxicomanieintraveineuse,l'intoxicationtabagiqueet/oualcoolique,lestadeSIDAouencoreuntauxdelymphocytesCD4<500/mm3[10,11].Aveclestraitementsantirétroviraux,l'incidencedesinfectionsàpneumocoqueadiminuéd'environ40%,maisce ttediminuti onresteinférieur eàcelleobservéepourlesautresinfectionsopportunistes.Leschémavaccinalestdonclesuivant :unedos edevaccinconjugué13-valentincluantlesprincipaux sérotypesrésistantsàlapénicilline(Prevenar13®)suivie,aumoins2moisplustard, d'unedosedevaccinpolys accharidique23-valent(Pneumo23®).L'efficacitéduvaccinpolysaccharidiquechezlepatientinfectéparleVIHaétémontréechezdesadul tesinfectéspa rleVIH[12] .Danscetteétude, unevaccinationanti-pneumococciqueantérieureetletraitement antirétroviralétaientsignificativementassociésàlaréductiondurisquedesurvenued'uneinfectionàpneumocoquemêmechezlespatientsayantdesCD4<200/mm3.- Lavaccinationannuellecontrelagrippesaisonnière:elledoitêtreréaliséecheztouslespatients ,quelquesoit letauxde CD4.Ilfat savoirquelagrippe

8saisonnièren'estp asplusfréquent echezlessujetsinfectés parleVIH.Cependant,ellepeutentraînerdesmanifestationscliniquesplusprolongéeset,chezcertainspatients,augmenterlerisquedecomplicationsetdemortalité[13,14].L'immunogénicitédelaprimo-vaccinationantigrippaleestplusfaiblequedanslapopulationgénérale,enparticulierchezlespatientsayantdesCD4<200/mm3ouunechargeviraleélevée[15].L'infectiongrippale,commelavaccinationantigrippale,peutêtreresponsabled'uneélévationtransitoireetmodéréedelachargeviraleVIH,sansmodificationsignificativedunombredelymphocytesCD4[16].- Lavaccinat ionanti-amarile(fièvrejaune):ell edoitêtreréal iséechezlespatientsvoyageantenzone d'endémie,siletauxdesLT 4estsup érieurà200/mm3ets'ilr eprésenteaumo ins15%deslymphocytes.Ils'ag itd'un vaccinvivant atténué,contre -indiquésil eta uxdeCD4est inférieurà200/mm3.SonimmunogénicitéestdiminuéechezlespatientsinfectésparleVIHetun contrôle delasérologiepost -vaccinaleestrecommandé[17]. Lerisqued'encéphalitepost-vaccinale,mêmefaible,contre-indiquelavaccinationchezlessujetsayantuntauxdeCD4<200/mm3[18].Danscettesituation,uncertificatdecontre-indicationpeutêtreétabli.Iln'estpasacceptéparcertainspays,etexposelevoyageursoitàunevaccinationimmédiatesurplace,soitaurefoulement.2) Laprophylaxiemédicamenteuse[9]:- Lagrippe:Endehorsdesclassiquesrecommandationscomportementalesetd'hygiène,ilestrecommandéquelespatientsinfectésparleVIH,nonvaccinésvis-à-visdesvirusgrippaux,pr ésentantaumoinsunecaracté ristiquedevulnérabilité(absencedetraitementanti rétroviral,CD4<500/mm3,comorbiditésdontl'obésité,tabagis me,précarité) etayanteudescontactsétroits(personnesviva ntsouslemêmetoitourelationsintimes)av ecdespersonnesgrippéesreçoiventleplus tôtpossibleuneprophylaxiepar oseltamivir(Tamiflu®)ouzanamivir(Relenza®)selonlesmêmesmodalitésqueletraitementcuratif.- Lapneumoc ystoseetlatoxoplasmose[9]:Lesdifféren tesmodalitésdela

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 9prophylaxieprimairesontrapportéesdansleTableau7.Eneffet,lapréventionprimairedelapneumocystoseestjustifiée,chezl'adulte,lorsqueletauxdelymphocytesCD4estinférieurà200/mm3.Danscecadre,ilfautnoterqu'untraitementd'entretiend'unetoxoplasmosecéréb raleparl'associ ationpyriméthamine-sulfadiazineouunrégimecomprenantde l'atovaq uoneconstitueunepréventionprimaireefficacedelapneumocystosenejustifiantpasdemesur esthérap eutiquessupplémentai res.Lapréventiondelatoxoplasmoseestjustifiéeenprésenced'anticorpsanti-ToxoplasmagondiietsileslymphocytesCD4sontinférieursà100/mm3;enl'absenced'anticorpsanti-Toxoplasmagondii,des conseilsali mentairesetd'hygiènedoiv entêtrerappeléspouréviterunes éroconversionqui doitêtr erecherchéeannuellementchezlespatientsimmuno déprimés(CD4< 200/mm3).Lapréventionmixte(pneumocystoseet toxoplasmose)comprendlaprisequotidienned'uncomprimédecotrimoxa zole.Leschéma d'administrationcomportant3priseshebdomadairesdecotrimoxazole 160/800 s'estavérémoinsefficacequel'administrationquotidiennedumédicament.L'arrêtetlareprisedelaprophylaxiesonttrèscodifiés.Eneffet,lorsquelarestaurationimmunitairesoustraitementantirétroviralpermetderetrouveruntauxdelymphocytesCD4supérieurà200/mm3,vérifiéàdeuxreprisesàaumoins3moisd'intervalle,lestraitementsprophylactiquesprimaires(pneumocystoseoutoxopl asmose)peuventêtreinterrompus[19-21].Il fauttoutefois impérativementrediscuterlapréventionencasd'échappementautraitementantirétroviraloud'interruptionprolongée desanti rétroviraux,avantqueledéficitimmunitaire(<200/mm3)neréapparaisse.- Latuberculose:Deuxtypesdemesurespréventivespeuventêtreenvisagéesencequi concernela t uberculose :lapréventiondel'ex positionetlachimioprophylaxie.Lapréventiondel'expositionpasseparl'applicationdesmesuresd'isolementre spiratoiredespatientsprésentantune tuberculose pulmonaireconfirmée,pendantaumoinsles15premiersjoursdetraitementetlasurveillancedessoignantsetdessujetscontacts(contrôledel'IDRettestsinterféron).Lesmesuresd'isolementserontlevéessilarecherchedeBAARàl'examendirectdansl'expectorationestnégative,aprèsauminimum15jours

10detraitementbienconduit.Encequiconcernelachimioprophylaxie,plusieursétudesmenéesdanslespaysdeforteendémietuberculeuseontmontrélebénéficed'unechimioprophylaxieentermesdemoindredéveloppementd'unetuberculose-maladiechezdespati entsporteursd uVIHavec uneIDRàlatuberculinepositive(>5mmd'induration).LaFrancen'entrantpasdanslescritèresdeforteendémiet uberculo se,aucuneprophyl axieanti-infectieusen'est,àcejour,re commandé e.Uneprévention delatubercul oseest enrevancheclairementrecommandéepourtoutepersonneatteinteparleVIHaucontactd'unsujetbacillifère,quelsquesoientlerésultatdel'IDR,ledegrédudéficitimmunitaireetlesantécédentsounondeBCG.Lachimioprophylaxiedelatuber culoseestalorsenvisagéaprèsvérificationparl'examenclinique,radiologiqueetmicrobiologiquequelepatientestindemned'unetuberculoseactive.Cetteprophylaxieantiinfectieusereposealorssurl'isoniazide(300mg/j)pendant9 moisassociéàlavitamin eB6 (50mg/j).L' associationisoniazide(300mg/j)-rifampicine(600mg/j)pendant3mo isoffriraitun eefficacitééquivalenteenunte mpspluscourt,maisposeleproblème desinteractionsavecunetrithérapieanti rétrovirale.L 'associatio nrifampicine-pyrazinamide(20mg/kg/j)durant2moi sseraitplu sefficacemaissonhépatotoxicitéesttellequ'ilestraisonnabledelaréservers'ils'agitd'unbacilletuberculeuxrésistantàl'isoniazide.- Infectionàcytomegalovirus(CMV):LespersonnesinfectéesparleVIHdoiventbénéficierd'unerecher ched'anticorpsanti-CMVaudéb utdeleurp riseencharge.Sicetterechercheestnégative,laséroconversiondoitêtrerecherchéeannuellementchezlespatientsdontleniveaudeCD4estinférieurà200/mm3.Encas d'indicationtransf usionnellenonurgente,lespatients dépourvusd'anticorpsanti-CMVdoiventrecevoirdusangdedonneurséro-négatifpourleCMV.Lameilleur eprévent iondelama ladieàC MVestletraitement antirétroviraletlemaintiend'uneimmunitécorrecte.Laprophylaxieprimairepartraitementanti-CMVn'estpasrecommandée.- InfectionàMycobacteriumavium:UneantibioprophylaxieestrecommandéesilesLTCD4sont<50/mm3enabsenced'infectioncliniquedocumentée.Cellecireposesuruneprised'azitrhomycine1200mgperos,unefoisparsemaine- Lacryptoc occose:EnFrance ,iln'estpasrecommandé deréali serde

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 11prophylaxieprimaire,quellequ'ellesoit.- L'infectionàCan dida:Iln 'estpas recommandédepréve nirl'infect ionàCandida.- L'infectionàHerpesSimplexVirus(HSV):Aucunemesuredepréventionanti-infectieusen'estrecommandée.- L'infectionàVaricelleZonaVirus(VZV):Chezles sujetssan santécédentdevaricelle,quionteuuncontactprocheavecunepersonneatteintedevaricelleoudezona ,trois stratégiespeuvent sediscuterenfonct iondel'étatd'immunodépressionetdutyped'exposition:i)l'administrationpréventivedevalacicloviràlaposologiecurativeh abituellependant2semaines.La réalisationimmédiated'unesérologieVZVpermettraitd'arrêterlaprophylaxieencasdepositivitédecelle-ci.Iln'existecependantaucuneétudepourvalidercettestratégie;ii)lasurveillanceclinique,pourdétecterlespremierssignesdevaricelle(oudezona)etlamiseenrouteauplustôtd'untraitementparaciclovirouvalaciclovir,si lescritè resd'indicationsont réunis;iii)enfinl'administrationd'immunoglobulinesspécifiquesanti-VZV(Vari tect®,disponibleenATUnominative)danslesmeilleursdélaisetaumaximumdansles4joursquisuiventlecontact.C-SPLÉNECTOMIEChaqueannée,6000à9000nouveauxpatientssontsplénectomisésenFrancequelquesoitl'indication(pathologiesousjacente,iatrogènie,traumatismeouchirurgieàviséediagnostique)dont50%d'adultes,permettantd'estimeràenviron250000lenombredepatientssplénectomisésenFrance[22].Denombreu sescomplicationssurvenantà plusoumoinslongtermeaprèsunesplénectomieontétérapportées,lesplusfréquentesétantlescomplicationsinfectieusesetthromboemboliques[23].Différ entestechniqueschirurgicalesdepréservationspléniquesesontdoncrécemmen tdévelop péesafindel imiterlasurve nuedecomplications.Lasplén ectomieex poselespatientsàunrisqueinfe ctieuxnonnégligeable,avecuneincidencede3, 2%etunemorta litédel'o rdrede1,4%,lesyndromeseptiquepost-splénectomieétantlapathologieinfectieuselaplusredoutée

12avecunemortalitéde50à70%en48h[24,25].Lerisqueinfectieuxentermesdemorbi-mortalitéestplusélevéchezl'enfantaspléniqueetencasd'hémoglobinopathiesconstitutionnelles[32].Ilestplusfaiblechezlespa tientssplénectomi séspour traumatisme[33,34].L'incidenceannuelledes infectionschez lespatients splénectomisésestde1à10%soit50à100foisplusélevéequedanslapopulationgénérale.Cerisqueestparti culièremen timportantdurantle sdeuxàtro isannéessuivantlasplénectomie,maisilpersistetoutelavie.L'incidencedelamortalitéparsepticémieseraitmultipliéepar50aprèssplénectomiepourtraumatismeetpar350aprèssplénectomiepourhémoglobinopathie[35-36].I. Mécanismeresponsabledel'immunodépressiondupatientsplénectomiséLaratee stunorganel ymphoïdeseco ndaireq uifiltrelesangar térieldesagentspathogènesetdesantigènescirculants.Ellepossèdeunrôleimportantdansl'immunitéinnéeetadaptative.Eneffet,elleestcomposéedetroiszonesanatomiquesquisontimpliquéesdanslaluttecontrelesagentspathogènes:- Lapulperougeoùalieul'épurationbactérienneparlesmacrophages(parreconnaissancedirectedelabactérie).- Lazonemarginale,quantàelle,contientleslymphocytesBàmémoire.- Lapulp eblanchepermet laproductiondes anticorp sspécifiquessuitesàl'interactionentreleslymphocytesBàmémoiredelazonemarginaleetl'agentpathogène.Généralement,lesbactériesopsoniséessontéliminéesefficacementdanslarateetlefoie,exceptélesbactériesencapsuléesquinelesontquasimentquedanslarate,carfaiblementopsonisées.Ainsi,lespatientssplénectomiséssontparticulièrementexposésauxinfectionsàgermesencapsuléscarlafonctionspléniquepermettantl'initiationdelaréponseimmunitairefaitdéfaut[26].Lesmécanismesresponsablesdel'immunodépressonencasd'aspléniesontdonc:-Undéfautdel'immunitéinnéepardéfautd'opsonisation,pardéfautd'activationducomplémentetpard iminution delacapac itédebactéricidiedesmacrophagespéritonéaux[27]etdesmacrophagesalvéolaires[28].-Undéfautdel'immunitéadaptativeparatteintequantitativeetqualitativedescellulesBmémoire[29].

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 13-Undéfaut éventuelglobalde l'immunitéparmodificationd elaréponseinflammatoireàuneagressionbactérienne[30].II. Typed'infectionetgermesimpliquésAinsi,commeexpliquéci-dessus,lesagentspathogènesencapsuléssont,dansenviron70%descas,responsablesdesinfectionsdespatientssplénectomisésaveccommechefdeligneStreptoccocuspneumoniae[24;27].Eneffet,ilestimpliquédans50à90%descas[38-37].Ensu ite,parordredécroissantdefréquence, lesagentsresponsabl esretrouvésétaientHaemophilusinfluenzae(6%),Neisseriameningitidis(4%),Escherichiacoli,lesautresstreptocoques(3%),Pseudomonasaeruginosa(2,5%),lesstaphylocoques(2%),d'autresbacillesàGramnégatif(2%),lesinfectionsfongiques(5%)etenfin,dans14%descas,aucunmicro-organismen'étaitidentifié[31].III. Mesuresdepréventiondurisqueinfectieux.Unedesprincipalesmesuresdepréventionrésidedanslesindicationsdesplénectomies.Ainsi,nousavons vuapparaître cesdernièresanné eslest echniquesdechirurgieconservatriceavecnotammentuneplaceprép ondérantedel'emb olisationoudechirurgiepartielleencasdetraumatismesplénique,drépanocytoseetdethalassémie.Toutefois,mêmesilerecoursauxsplénectomiespartiellesapermisladiminutiondescomplicationsinfectieuseschezcertainstypesdepatients,aucunerecommandationn'aclairementétéétabliesurlesmesuresdepréventionsàprendre.Ilestévidentquelespatientsayantbénéficiéd'unechirurgieconservatricenesontpasconcernésparlesmesuresdeprévention.1) L'éducation:L'éducationdespatientssplénectomis ésresteunedesmesurespréventiveslesp lusimportantespourréduirel' incidencedesinfection s.Malgrédesrecommandationsétablies,denombreuxpatientsnebénéficientnidesvaccinationsrecommandéesnides

14mesuresd'antibioprophylaxie[39].Ceciestenpartiedûàl'absenced'éducationréaliséeauprèsd'eux.Nombred'entreeuxn'ontpasconnaissancedesrisquesassociésàleursplénectomie.L'éducationdoitaussipermettreauxpatientsd'archiverl'historiquedeleursvaccinsetrappels,afindepouvoirlesprésenteràdifférentsintervenantsdesoins.2) Lavaccination[1-2-40]:Lespersonnessplénectomiséessontimmunodépriméesetdoncexposéesàunrisqueaccrud'infectionssévèresresponsablesd'unemorbiditéetd'unemortalitéimportante.Lavaccinat ionjoueunrôleessentieldans lapréventiondes infections.Il existeégalementdesparticularitéschezlespatientsaspléniquesengénéralquijustifientdesrecommandationsspécifiques[2].Leschémadevaccinationdupatientsplénectomisé[2]concerneessentiellementlesgermesencapsulés;ilpossèdelesspécificitéssuivantes(Tableau6):- Vaccinationanti-pneumococcique:Lavaccinationanti-pneumococciquedoitêtreréaliséeetapermisunedi minutiond el'i ncidencedesinfec tionspost-splénectomie[51].Unevariabilitéinterindividuelledelaréponsevaccinaleexistedanscettepopulation;outrelefacteurgénétique,unemoinsbonneréponseaétéconstatéechezl'enfant,lesujetâgéainsiqu'encasd'hémopathiemaligne[52,53].Cetteréponsevaccina lepeut-êtreévaluéepa rlaquantification dutaux d'anticorpsanti-pneumococciquesspécifiquesparméthodeELISA, 4à6semainesaprèslavaccination,pourlessérotypeslesplusfréquents.Deuxtypesdevaccinsexistent,lepolyosidiquenonconjugué(Pneumo23®),indiquéchezlespatientsdeplusde5ans,etleconjugué(Prévenar13®)pourlesmoinsde5ans.Plusieursétudesontévaluél'efficacitéetl'immunogénicitédelavaccinationparlevacci npolyosidiquenonc onjuguéassociéounon auvaccinconjugué chezl'adulte[41,42,43-50].Cesétudes montrentun eefficacitéduvacc innonconjuguéchezlessujetssplénectomisés[33]avecunediminutiondurisquedebactériémie.Levaccinnonconjugué estimmunog ènechezlespatient ssplénectomisés[42,44]aveccependantune moinsbonneréponseche zlespatientsayantétésplénectomiséspourunetumeur,61à67%versus90%[50].Lavaccinationparvaccinpneumococciqueconjugué13-valent(Prévenar13®)estobligatoirechezl'enfantdepuisle1erjanvier2018.Elleesteffectuéeselonle

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 15schémasuivant:deuxinjectionsàdeuxmoisd'intervalleàl'âgede2moiset4mois,suiviesd'unrappelàl'âgede11mois.Pourlesadultessplénectomisés,leschémavaccinalestdifférentetsuitlesrecommandationsdutableau8[2].R- Vaccinationantiméningocoque:Lessérotypeslesplusrépandus dansle sinfectionsinvasivesàméningocoque(IIM)sontlessérogroupesA,B,C,YetW135.EnFrance lesérogroupeBest prédomina ntavec,en2009, 72%descas d'infection[54].Iln'existe pasact uellementdedonnéesd'immuno génicitédu vaccincontreleméningocoquedugroupeBdanslapopulationspécifiquedespatientsaspléniques.Cependant,comptetenudurisqued'IIMchezcespatients,cevaccinest recommandédanscettepopula tion.Deuxtype sdevaccinssont disponibles:lesvaccinsméningoco ccique snonconjug ués(bivalentA+CettétravalentA,C,Y,W135)etlesconjugués(CettétravalentA,C,Y,W135).LavaccinationestrecommandéesoitparunvaccintetravalentnonconjuguéACYMàraisond'unedoseàpartirdel'âgede6semaines(Nimenrix®)ouàpartirdel'âgede2ans(Menveo®)soitparunvaccincontrelesIIMdesérogroupeB(2dosesespacéesd'unmoisàpartirdel'âgede11ans).Pourcespersonnes,unrappeldevaccintetravalentACYWestrecommandétousles5ans.- Vaccinationanti-Haemophilusinfluenzaedetyp eB(HiB):Seules lessouchescapsuléesd'HiBsontresponsabl esdesinfectionsinvasives.Levaccinestconjuguépourpermettreuneréponsethymo-dépendanteetunmeilleurpouvoirimmunitairedèslespremiersmoisdevie.Ilfaitpartieducalendriervaccinalchezl'enfantdepuis1992etestobligatoiredepuisle1erjanvier2018,enassociationaveclesvaccinsDTCP(DiphtérieTétanosCoqueluchePoliomyélite).Chezl'adulteasplénique,lavaccinationestcons ei lléeenraisondu risquethéor iqued'infection;uneseulevaccinationsemblesuffisante[54].Au-delàde2ans,lavaccinationdoitêtreréaliséequelquesoitlesvaccinationspréalables[52].RIlseprésentesousformeisolée(Act-Hib®)ouassociéedanslesvaccinspentavalentsacellulairesInfanrixQuinta®etPentavac®etdanslevaccinacellulaireInfanrixHexa®.- Vaccinationantigrippale:Lerisque essentieldel agrippehivernaleest la surinfectionbactérienne.Ainsi,iles trecommandédevaccinerlespatientsaspléniquesparlevaccinantigrippal,lorsdescampagnesvaccinalesannuelles.

16Enpratique:deuxcasdefigureseprésentent:-Lasplénectomieestprogrammée:lavaccinationanti-pneumococcique,anti-HiBetanti-méningococciqueestrecommandéeetdoitêtreréaliséede15joursà6semainesavantl'interventionafindepermettreuneréponseoptimale[52;54].-Laspléne ctomieestimprévue(chirurgiemajeu re,traumatisme):une vaccination2semainesaprèslaspl énecto mieestmaintenantrecomman dée[52;55;56].3) L'antibioprophylaxie:Ellereposesurl'utilisationd'unemoléculecouvrantlesbactériesencapsulées.L'efficacitédecetteantib ioprophyl axienereposequ esuruneseuleétuderandomisée,réaliséechez215enf antsdrépanocytairesvacci nés,quiamontr éunediminutionduportagedespneu mocoquese tdel'incidencedesco mplicationsinfectieusesdeplusde 80%chezl esenfant straités parunepénicillineV:l aphénoxyméthylpénicilline(Oracilline)[57].Laduréedecetteantibioprophylaxierestetrèscontroverséeetsouventvariabled'unerecommandationàl'autre,allantde2annéesàuntraitementàvie[52;58].Làaussi,uneseuleétuderandomiséeendoubleaveugles'estintéresséeàl'incidencedesinfectionssévèreschez400enfa nts drépanocyta iresdepl usde5ansprenantune antibioprophylaxieouunplacebo;aucunedifférencen'aétéretrouvéeentrelesdeuxgroupes[59].Chezl'adulte,leniveaudepreuvedesonefficacitéestfaible,maispuisquelerisquedesepsisestélevépendantles2premièresannéespost-splénectomieetqu'unebonneobservanceledivisepar4,l'antibioprophylaxieresterecommandéependantuneduréed'aumoins2ans[60].Lapoursuitedutraitementdépendensuitedesfacteursderisqued'infectionin vasiveàpneumocoquequisontunâg edeplusde50ans,unesplénectomiepourunehémopathiemalig ne,uneimmunodé pression,un eréponsevaccinalepneumococciqueinsu ffisantedocumentéeetunantécédentd'inf ectioninvasiveàpneumocoque[52].Enpratique ,l'antibioprophylaxiedoitêtredébutée enper opératoirepuis

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 17continuéeenpost-opératoireimmédiatpardel'amoxicilline(Clamoxyl®:500mg,2fois/j)avecun relaisperossecondaireparphénoxyméthylpénic illine(Orac illine®:1milliond'unités,2f ois/j)pendantles2annéesp ost-splénectomie.Encasd'allergie,l'érythromycinepeutêtreutiliséeàlaposologiede500mg/jour.D-LEPATIENTSOUSCHIMIOTHERAPIE.Lesinfectionsbactériennesetfongiquessontunemenaceconstantedanslecontexted'immunodépressioninduiteparlachimiothérapie.Lescomplicationsinfectieusespost-chimiothérapiesontassociéesàunemiseenjeudupronosticvital.Lespatientssouschimiothérapieontunrisquedixfoisplusélevédeprésenterunsepsisquelapopulationgénérale[66].Ainsi,ilestnécessairederecouriràdesstratégiesdeprophylaxiepouraméliorerlepronosticetdiminuerlamorbiditéetlamortalitépostchimiothérapie.Cesstratégiessemblentsouventdépe ndantesdel'écologiemi crobiennelocaleetpar conséquentdivergentesd'unserviceàl'autre.I. Mécanismesresponsablesdel'immunodépressiondupatientsouschimiothérapieetgermesimpliqués.Ilexist edenombreuxdéficit sseconda iresdel'immunité.Enef fet,enfonctiondelanéoplasiesousjacentemaiség alementdutrai tementinstauré,lesméca nismesresponsablesdel'immunodépressionnesontpaslesmêmes:neutropénie,déficitdel'immunitéhumoraleoucellulaire[62].Lesgermesimpliquéssontleplussouventliésautyped'immunodépression(Tableau3).Laneutropénieestundéficitquantitatifet/ouqualitatifdeproductionetdefonctiondespolynucléairesneutrophiles(PNN).ElleestdéfinieparunechutedePNNinférieureà1500/mm3.Onparled'agranulocytosequandceseuilestinférieurà500/mm3.Cemécanismeestfréquent:eneffet,50%despatientsrecevantuntraitementmyélosupresseursprésententuneneutropénie[67].Ilenrésulteundéficitdesfonctionsdephagocytoseessentiellement,associédoncàunrisquemajeurd'infectionsbactériennesetfongiques.Lerisqueestprincipalementbactérienles7à10premiersjours(coccigr ampositifsetbaci llesgramnégatifs )puisfongiqueaudelà(CandidaetAspergillus)[62].

18Ledéfici tdel'immunitéhumorale(touchantleslymphocytesB)estd éfini parl'absencederéponseanticorpsàunestimulationantigéniqueet/ouparunediminutiond'uneouplusieursclassesd'immunoglobulines.[62]Lepatientestainsivulnérableauxinfectionsàgermesencapsulées( Streptococcuspneumoniae,Neisseriameningitidis,Haemophilusinfluenzae)mais égalementàc ertainsvirus(VZV,HSV). Leri squeinfectieuxestd'autantplusimportantqueledéficitestprofondetprolongé.Ledéficitdel'immunitécellulaireestdé finiparunelymphopénieT.Cette lymphopénie TportesurtoutsurlesCD4,dontletauxestinférieurà200/mm3pendant3à18moisaprèsletraitement.Lerisqueinfectieuxreposedanscecas,surlasurvenued'infectionsàgermesopportunistes(pneumocystosepulmonaire,toxoplasmose,infectionàCMV).II. Mesuresdeprophylaxieanti-infectieuse.Danscecontexted'immunodépressionavecmajorationdurisqueinfectieuxetdesesconséquences,desst ratégiesde préventionbaséessurlavaccinat ionet l'antibioprophylaxie,peuventêtreproposées.1) Lavaccination[2]:Lavaccinationdanscecontextesuitleschémaducalendriervaccinalde2018[2].- Lesvaccinscontre-indiqués.Toutd'abord,ilfautsavoirqu'ilexisteunecontre-indicationàlaréalisationduB CG.De même,lar éalisationduvaccinanti-amarile(fièvrejaune)estcontreindiquéeencoursdechimiothérapieetdansles6moissuivant.IlenestdemêmepourleROR,contre-indiquéaucoursdelachimiothérapieetde3moisaprèsl'arrêtdutraitement(pourunetumeursolide)etjusqu'à6mois(pourunehémopathiemaligne).Levaccincontrelavaricelleestluicontre-indiquéencoursdechimiothérapieetjusqu'àunanpostcure.- VaccinDTCP(Diphtér ie,Tétanos,Cocqu eluche,Poliomyélite).Iln'y apasd'indicationàlavaccinationencoursdechimiothérapiesaufcasparticulier.Cependant,uneinjectioncombiné DTCPacellu laireseraadministrée

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 19systématiquement3mois(tumeursolide)ou6mois(hémopathiemaligne)aprèsl'arrêtdelachimiothérapie.- Vaccinantigrippal.Ilestrecommandélorsdelacampagnedevaccination:1doseannuelle.Silesujetestencoursdetraitement,ilfaudraréaliserunerevaccination:1doseàunmois,silavaccinationàeulieuendébutdesaison.- Vaccinationcontrel'hépatiteA.Lesrecommandationssontlesmêmesquedanslapopulationgénérale.- Vaccincontrel'hépatiteB.Encoursdechimiothérapie,ilfaudravaccinerlessujetsàrisqued'ex positionau VHBaveccont rôledutitredesanticorps4semainesaprèsladerniè reinjection.Adi stancede lachimiothérapie,uneinjectionderappelseraàréaliséchezlespatientsàrisque,6moisaprèslachimiothérapie.- VaccinationcontreHaemophilusinfluenzaeB.Iln'y apasd'indication spécifiqueencoursdechimiothérapie.- VaccinationcontreleméningocoquedesérogroupeC.Iln'yapasd'indicationspécifiqueencoursdechimiothérapie.Ilestrecommandéderéaliserunedosedevaccin3moisaprèsl'arrêtdelachimiothérapiepourlespatientsde1à24ansquelquesoientlesantécédentsvaccinaux.- Vaccinationantipneumococcique.Encours dechimiothérapie, ilestrecommandéderéaliseruneinjectiondevaccin13valentsuiviaprès2moisd'unedosedevaccin23valent.2) L'antibioprophylaxieLetyped'antibioprophylaxieestliéaumécanismeresponsabledudéficitimmunitaire.- EncasdelymphopénieT:LalymphopénieTportesurtoutsurlesCD4quisontfréquemmentinférieursà200/mm3.Uneantibiothérapieprophylactiqueestdoncindispensable.Elledoitassociercotrimoxazoleettrimétoprime(BactrimFort®),1à 2c omprimés,3foisparse maineetVal aciclovir(Zelitrex®),1comprimé2foisparjour.Iln'yacependantpasderecommandationofficiellesurladuréedutraitement.Enpratiquecourante,ilestdébutédèslapremière

20cureetpoursui vieaumo ins6moisoujusqu'àcequeletauxde CD4 soitsupérieurà200/mm3[63-64].- Encasdeneutropénie.L'antibioprophylaxieencasdeneutropénieprévisibleouavéréen'estpashabituelle.Ellen'estpasrecommandéedanslesguidesdebonnespratiquespourlapriseenchargedesneutropéniesparlegroupedetravaildesmaladiesinfectieusesdel'EORTC(EuropeanOrganisationfortheTreatmentandarchofCance r)[65].L'éducation strictedespatientsà lasurveillancedeleurtempératureestunprincipedebase.Ilfautavoiràl'espritquetouteneutropéniefébrile,mêmeenabsencedepointd'appelinfectieux,doitfaireconsul terethospit aliserlepatienten urgence.Lorsquela neutropénieestprofonde(PNN<100/mm 3)et prolongée(plusde7 jours),l'administrationoraled'unebétalactamineoud'unefluoroquinolonepeutêtrejustifiéeenpréventiondesinfectionsàbacilleàgramnégatif[68-69].Iln'yacependantpasderecommandationétablieenraisondurisquenonnégligeabled'émergencederésistance,surtoutliéeàl'utilisationdefluoroquinoloneenmonothérapie.Demême,danscecontexte,ilestrecommandéderéaliserunepreventionantifongiqueparuneéchinocandineouunantifongiquetriazolé.Ilestdifficiledoncde définiruneconduitet hérapeutique univoque.Laprophylaxieantiinf ectieused oitdoncreposers url'appréciationde laprofondeurdelaneutropénie,lafragilitéd uterrainet leris quémicrobiologiqueenvironnemental.E-CONCLUSIONDevantunpatientporteurdedéficitimmunitaire,ildoitêtremisenplaceunestratégiepréventivedel'infection.Cetteprophylaxieanti-infectieusepasseparlavaccinationetl'antibioprophylaxiedecespopulationsàrisque.Cetteattitudepermettraitderéduirelescomplicat ionsinfectieuses,souventgravissimes voirlétales,etprobablementla morbimortalité.

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SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 25Tableau1:Différenceentreimmunitéinnéeetadaptative.Immunitaire Naturelle = innée Non spécifique Adaptative Spécifique Délai action Immédiate Quelques jours Plus efficace lors de contacts répétés Mémoire primaire Base des vaccinations Agents de l'immunité humorale Substances bactéricides pH Equilibre de la flore Interférons Complément Lymphocytes B Anticorps Agents de l'immunité cellulaire Phagocytes (PN, mono/macrophage) Cellules Natural Killer (NK) Cellules Dendritiques Lymphocytes T Propriétés Immédiate et rapide Non spécifique Sans mémoire immunologique Coopère avec l'immuni té adaptative Régule l'immunité adaptative Retardée Spécifique Mémoire immunologique PN=polynucléairesneutrophiles

26Tableau2:Lesdifférentstypesdedéficitimmunitaire.Déficit primaire de l'immunité Déficit secondaire de l'immunité (acquise) Atteinte cellulaire Lymphocyte B (déficit humoral) Hémopathies Tumeurs solides Pathologies Auto-immunes (LED) Lymphocyte T (déficit cellulaire) Troubles métaboliques (diabète, syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, IRC, dénutrition) Déficit cellulaire phagocytaire Causes iatrogènes (Radiothérapie, chimiothérapie, traitement immunosuppresseurs, corticothérapie au long cours) Causes infectieuses (VIH, SIDA) Autres (vieillissement, stress, tabac, grossesse) LED=lupuserythèmateuxdisséminé;IRC=insuffisancerénalechronique

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 27Tableau3:Lesprincipauxpathogènes"opportunistes»enfonctiondutyped'immunodépression.Mécanisme Bactéries Champignons Virus Parasites - Neutropénie, - Anomalies fonctionnelles : PN N, macrophages. BGN (P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp) CGP (S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus spp, Corynebacterium spp) Candida spp Aspergillus spp HSV - Atteinte des LT (d éficit cellulaire) Pyogènes Listeria Salmonella spp Mycobacterium spp Legionella spp Rhodococcus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Aspergillus spp Pneumocystis jiroveci HSV CMV VRS EBV Adénovirus Toxoplasma gondii Cryptosporidium Strongyloïdes stercoralis Hypo gamma- globulinémie, atteinte des LB (déficit humoral) Pneumocoque H.influenzae N.meningitidis Salmonella spp Déficit du complément N.meningitidis Asplénie Pneumocoque H.influenzae N.meningitidis PNN=polynucléairesneutrophiles;BGN=bacillesàgramnégatif;CGP=cocciàgrampositif;HSV=herpessimplexvirus;LT=lymphocytesT;LB=lymphocytesB;CMV=cytomégalovirus;VRS=virusrespiratoiresyncytial;EBV=EpsteinBarrvirus

28Tableau4:lesdifférentstypesdedéficitimmunitaireenfonctiondescauses.Causes Type de déficit prédominant Cancers et hémopathies - Tumeurs solides - Maladie de Hodgkin - Leucémie Lymphoïde chronique - Myélome Variable Cellulaire Mixte Humorale Toxiques et Médicaments - Chimiothérapie - Radiothérapie - Corticoïdes Mixte Mixte Cellulaire Fuites - Syndrome néphrotique - Brûlures étendues Humoral Mixte Infectieuse - Virus - Champignons - Parasite Mixte ou Humoral Cellulaire (sélectif) Variable Splénectomie Humoral

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 29Tableau5:PrincipalespathologiesopportunistesselonletauxdeLymphocytesTCD4+Taux de lymphocytes T CD4 (/mm3) Manifestations possibles De 500 à 200 - Candidose orale - Tuberculose - Maladie de Kaposi - Lymphome De 200 à 100 - Les affections sus citées plus : - Candidose oesophagienne - Pneumocystose - Toxoplasmose cérébrale Moins de 100 - Les affections sus citées plus : - Infection à cytomégalovirus - Cryptococcose neuro-méningée - Infections à mycobactéries atypiques - Leuco-encéphalopathie multifocale progressive à JC virus.

30Tableau6:Recommandationsvaccinaleschezlespatientsimmunodéprimésd'aprèslecalendriervaccinalde2018. Vaccins contre-indiqués Vaccins spécifiquement recommandés Vaccins recommandés dans la popula tion générale Patients infectés par le VIH BCG Fièvre jaune 1,2 Grippe (vivant atténué) 1 ROR1 Varicelle1 Grippe saisonnière (vaccin inactivé) Hépatite A2 (co-infection VHC et/o u VHB, hépatopathie chronique, homosexuels masculins, zone d'endémie) Hépatite B 3 Pneumocoque Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche Haemophilus influenzae b Méningocoque C Papillomavirus Patients sous chimiothérapie Tous les vacc ins vivants sont contre-indiqués pendant au moins 6 moins après la fin de la chimiothérapie Grippe saisonnière (vaccin inactivé) Pneumocoque Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche Haemophilus influenzae b Méningocoque C Hépatite B Papillomavirus Asplénie Pas de contre-indication Grippe saisonnière Haemophilus influenzae b Méningocoque C ou ACYW135 (selon l'âge) Pneumocoque Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche Hépatite B Papillomavirus ROR 1EnvisageablesilymphocytesCD4>25%(sienfantdemoinsde12mois),>20%(entre12et35mois)si>15%(enfantâgéde36à59mois)ouCD4>200/mm3(enfantsâgésdeplusde5ansetadultes),etsiinfectionnonsymptomatique.2Pourlespatientsnonimmuns.3Recommandépourtouslespatients(enfantsetadultes)n'ayantaucunmarqueursérologiqueduVHBaveccontrôledesanticorpsanti-HBsaumoins1à2moisaprèsladernièreinjectionpuischaqueannée.Injectionderappelsilesanticorpsanti-HBssontinférieursà10mUI/ml.

SFAR - Le Congrès Conférence d'actualisation © 2018 - SFAR. Tous droits réservés. 31Tableau7:prophylaxieprimairepneumocystose/toxoplasmose.Infections Pneumocystose et toxoplasmose Pneumocystose Choix préférentiel Cotrimoxazole (80/400mg/j ou 160/800 mg/j) Cotrimoxazole (80/400mg/j ou 160/800 mg/j) Alternatives Dapsone (50mg/j) + Pyriméthamine (50mg/semaine)+ Acide folinique (25mg/semaine) Aérosol mensuel de pentamidine (300mg) ou atovaquone (1500 mg/j) ou dapsone (50 à 100mg/j)

32Tableau8:VaccinationcontrelesinfectionsàpneumocoqueEnfants de moins de 2 ans Enfants de 2 à 5 ans à risque d'IP Enfants de plus de 5 ans et adulte à risque d'IP VPC 13 à l'âge de 2 mois (8S), 4 et 11 mois Si anté rieurement vacciné par VPC13 VPP23 à l'âge de 24 mois Non vaccinés antérieurement : VPC13 puis VPP23 (> 8 S) Vacciné antérieurement : - avec la séq uence VPC13-VPP23 : VP P23 avec un délai d'au moins 5 a ns après le dernier VPP23 - depuis plus d'un an a vec le VPP23 : VPC13. Revaccination par VPP23 ave c un délai d'au moins 5 ans apr ès le dernier VPP23 Prématurés et nourrissons à risque d'IP : un e dose de vaccin con jugué 13-valent à l'âge de 2 mois (8S), 3 mois et 4 mois avec un rappel à l'âge de 11 mois. Si non antérieurement vacciné : deux doses de VPC13 (S0, S8) puis VPP23 (S16) IP=Infectionpneumocoque;VPC13=vaccinpneumococciqueconjugué13-valent;VPP23=vaccinpneumococciquepolyosidiquenonconjugué23-valent;S=semaine.