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UNIVERSITÉ DU QUÉBEC

ESSAI PRÉsENTÉ À

L'UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRES

COMME EXIGENCE PARTIELLE

DE

LA MAÎTRISE EN PSYCHOLOGIE

PAR

SANDRA GOUDREAU

ÉTUDE

DE CAS

LE TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE

AVRIL 2004

Université du Québec à Trois-Rivières

Service de la bibliothèque

Avertissement

L'auteur de ce

mémoire ou de cette thèse a autorisé l'Université du Québec à Trois-Rivières à diffuser, à des fins non lucratives, une copie de son mémoire ou de sa thèse Cette diffusion n'entraîne pas une renonciation de la part de l'auteur à ses droits de propriété intellectuelle, incluant le droit d'auteur, sur ce mémoire ou cette thèse. Notamment, la reproduction ou la publication de la totalité ou d'une partie importante de ce mémoire ou de cette thèse requiert son autorisation.

Sommaire

Ce travail présente une étude de cas sur le trouble panique avec agoraphobie. Cette étude est un compte rendu d'un traitement réalisé avec un sujet répondant aux critères diagnostiques de ce trouble selon le DSM-IV. La thérapie cognitivo-comportementale constitue la forme de traitement psychologique utilisée afin de traiter cette pathologie.

L'éducation concernant le développement

de la problématique, la démystification des symptômes de panique, la rééducation respiratoire, la relaxation, la restructuration

cognitive et l'exposition aux situations évitées font parties des stratégies d'intervention.

Une première évaluation psychologique est faite avant la thérapie et une deuxième après la

thérapie. Les instruments de mesure utilisés sont le MMPI-2 (Minnesota Multiphasic

Personality Inventory) et l'Échelle d'anxiété IPAT. Les résultats obtenus en pré-évaluation

démontrent la présence d'anxiété et de plusieurs éléments dépressifs chez le sujet.

Une diminution des symptômes anxieux et dépressifs est observée à l'évaluation post traitement. Ces améliorations sont également rapportées par le sujet lors de l'entrevue clinique (bilan de la thérapie). A la fin de la thérapie, le sujet est capable de contrôler ses attaques de panique et de s'exposer aux situations anxiogènes. Cette présente étude permet d'observer qu'une thérapie cognitivo-comportementale est une approche efficace pour aider les individus aux prises avec un trouble panique avec agoraphobie.

Table des matières

Sommaire ............................................................................................................................. ü

Liste des tableaux ................................................................................................................ v

Remerciements ................................................................................................................... vi

Introduction .......................................................................................................................... 1

Présentation d'un cas ........................................................................................................... 4

Évaluation ............................................................................................................................ 8

MMPI-2 ........................................................................................................................ 9

L'Échelle d'anxiété IPAT .......................................................................................... 10

Critères diagnostiques (DSM-IV) .............................................................................. 11

Caractéristiques générales du trouble panique .................................................................. 14

Description ................................................................................................................. 15

Prévalence et caractéristiques de la population .......................................................... 16

Comorbidité ................................................................................................................ 17

Diagnostic différentiel ................................................................................................ 18

Causes du trouble panique ................................................................................................. 20

Facteurs prédisposants ............................................................................................... 21

Facteurs précipitants ................................................................................................... 23

Facteurs de maintien .................................................................................................. 24

Évolution et pronostic ........................................................................................................ 28

Stratégies d'intervention .................................................................................................... 31

Traitements psychologiques ....................................................................................... 32

Traitements médicamenteux ...................................................................................... 45

Méthode ............................................................................................................................. 48

Instruments de mesure ................................................................................................ 50

Résultats ............................................................................................................................. 53

Changement sur les échelles reliées à l'anxiété et à la dépression ............................. 54

Retombées non ciblées du traitement ......................................................................... 55

Discussion .......................................................................................................................... 60

Critères diagnostiques (DSM-IV) .............................................................................. 61

Entrevue clinique (bilan de la thérapie) ..................................................................... 62

Conclusion ......................................................................................................................... 67

Références .......................................................................................................................... 71

Appendice A ...................................................................................................................... 75

Liste des tableaux

Tableau 1 : Écarts entre les scores T et écarts par rapport à l'erreur de mesure des Échelles

principales ....................................................................................................... 57

Tableau 2 : Écarts entre les scores T et écarts par rapport à l'erreur de mesure des Échelles

de contenu ....................................................................................................... 58

Tableau 3 : Écarts entre les scores T et écarts par rapport à l'erreur de mesure des Échelles

supplémentaires ............................................................................................... 59

Remerciements

L'auteure tient à remerCler monsleur Richard Hould, Ph.D., codirecteur de recherche, professeur au département de psychologie de l'Université du Québec à Trois

Rivières, pour sa disponibilité, son soutien et ses précieux conseils. Elle tient également

remercier monsieur Réal Labelle, Ph.D., directeur de recherche.

L'auteure

remerCle aussi madame Françoise Lavallée, Ph.D., psychologue et superviseure du stage pendait lequel s'est déroulé la consultation. Finalement, elle désire témoigner sa reconnaissance à la cliente qui a collaboré à cette étude et qui a accepté que son cas soit présenté.

Introduction

Le trouble panique avec agoraphobie constitue un des troubles anxieux les plus

sévères, chroniques et fréquents de notre société (Marchand, Trudel, Todorov, Borgeat,

Gareau & Boivin, 1998). Il se rencontre en majorité chez les femmes et débute généralement entre 18 et 35 ans (Hirschfeld, 1996). Les conséquences de ce problème peuvent être multiples et entraîner une incapacité pour la personne d'aller dans différents endroits publics ou même de sortir de chez elle. TI est souvent associé à des risques élevés de maladie psychiatrique sous forme de dépression, de suicide, d'abus de drogues, de médicament ou d'alcool, ou d'autres troubles anxieux. Le trouble panique non traité mène

éventuellement

à une détérioration du fonctionnement social, conjugal et professionnel. TI va de soi que la gravité de ce problème entraîne des coûts sociaux directs et indirects énormes sous forme d'absentéisme au travail, de prestations d'assurance emploi ou d'aide

sociale, et d'utilisation inutile des services de santé. Considérant l'ampleur du problème et

ses multiples conséquences pour l'individu, son entourage et la société, il s'avère important de développer des formes de traitement efficaces et accessibles pour les individus agoraphobes (Marchand, Trudel, Todorov, Borgeat, Gareau & Boivin, 1998). Au cours des deux dernières décennies, d'importants progrès ont été effectués dans le traitement du trouble panique avec agoraphobie. La compréhension scientifique de cette problématique et la capacité à la traiter se sont considérablement améliorées. Les techniques d'intervention comportementales et cognitives pour ce trouble se sont développées. Actuellement, la thérapie cognitivo-comportementale figure parmi les plus 3 efficaces afin de traiter cette problématique (Chambless & Gillis, 1993 ; Clum, Clum & Suris, 1993 ; Marchand, Fontaine, Dupuis & Gareau, 1994 ; Margraf, Barlow, Clark & TeIch, 1993). Ainsi, les cliniciens peuvent maintenant avoir recours à des stratégies d'intervention éprouvées afin d'aider les personnes agoraphobes. Les principales stratégies utilisées dans le traitement du trouble panique avec agoraphobie sont l'éducation concernant le développement de la problématique, la démystification des symptômes de

panique, la rééducation respiratoire, la relaxation, la restructuration cognitive et finalement

l'exposition aux situations évitées (Marchand, Trudel, Todorov, Borgeat, Gareau Boivin, 1998). L'objectif de cette étude est de décrire de quelle façon les stratégies d'intervention proposées aux personnes souffrant d'un trouble panique avec agoraphobie leur permettent d'améliorer leur situation.

Dans le présent essai,

il importe d'abord de donner une description d'un cas typique d'un trouble panique avec agoraphobie. Par la suite, seront présentés l'évaluation psychologique faite auprès de cette personne, les caractéristiques générales de cette problématique ainsi que les causes, l'évolution, le pronostic et les stratégies d'intervention. Finalement, la méthode, les résultats et une discussion de ces résultats seront exposés.

Présentation d'un cas

Afin d'illustrer le trouble panique avec agoraphobie, nous discuterons du cas de Diane. Diane est âgée de 36 ans. Elle vit avec son conjoint depuis deux ans, elle le conna!'!

depuis trois ans. Elle définit son conjoint comme étant généreux, serviable et elle apprécie

ce qu'il a fait pour elle. li lui a aidé à acquérir de la confiance en elle et de l'autonomie. Par contre, elle considère que son conjoint est exigeant envers elle et cela l'agace. De plus, elle lui reproche de passer beaucoup de temps à rénover sa maison au lieu de faire des activités avec elle. Diane mentionne avoir de sérieuses difficultés conjugales, et ce depuis un an. Elle explique que son conjoint ne comprend pas son problème d'anxiété et que cela crée des tensions dans leur couple. Diane a deux filles qui ont respectivement

18 ans et 12 ans.

La plus jeune vit avec elle

et son conjoint, tandis que l'aînée demeure avec son amoureux et elle est enceinte de cinq mois. Diane affirme avoir une bonne relation avec ses filles. Son conjoint a deux enfants, une fille de 8 ans et un garçon de 5 ans. li reçoit ses enfants une fin de semaine sur deux. Diane précise qu'elle est plus irritable lorsque les deux enfants de son conjoint sont présents avec eux. Selon elle, ceux-ci sont très tannants et irrespectueux.

Diane a un frère aîné âgé de 40 ans, avec lequel elle s'entend très bien. Elle a également

une relation harmonieuse avec ses parents. Elle mentionne que ses parents habitent près de chez elle et qu'ils l'aident beaucoup. Elle se sent proche d'eux et se confie beaucoup à sa

mère. D'ailleurs, elle affinne avoir vécu une enfance heureuse et avoir été gâtée. Depuis un

an, Diane travaille comme commis au service à la clientèle dans une boutique. Elle se dit satisfaite de son travail et elle semble très consciencieuse, travaillante et autonome. Avant d'obtenir ce travail, Diane recevait de l'aide sociale. 6 Selon Diane, les attaques de pamque ont commencé après la naissance de sa deuxième fille, il y a 12 ans. Elle dit avoir fait à cette occasion une dépression post-partum et s'être sentie déprimée pendant un an. Elle n'était pas capable de s'occuper de sa fille et ne sortait plus de chez elle. Sa mère passait les journées avec elle pour s'occuper des enfants et de la maison. Les attaques de panique (palpitations cardiaques, difficultés à respirer, transpiration excessive, tremblements, etc.) se sont manifestées suite à l'agoraphobie (isolement et crainte de sortir de chez elle). Diane a alors consulté un

psychologue pour son problème d'anxiété, lors de ces premières attaques de panique. Selon

ses dires, les interventions psychologiques lui ont permis de diminuer le nombre, la fréquence et l'intensité de ses symptômes anxieux. Aujourd'hui, elle dit être capable de sortir à l'extérieur pour faire ses commissions et d'avoir un emploi. Par contre, elle a encore de la difficulté à aller dans des endroits où il y a beaucoup de monde, par exemple

dans un cinéma ou assister à un spectacle. n y a des périodes où ses crises d'anxiété sont

plus fréquentes et plus intenses, surtout à l'approche des menstruations. Diane ne sait pas

précisément quand la crise arrive. Elle dit qu'aussitôt qu'elle ressent un symptôme, c'est la

panique. Elle affirme être capable d'intensifier ses crises d'anxiété mais d'avoir de la difficulté à les faire diminuer. De plus, Diane mentionne ne pas avoir beaucoup d'énergie. Elle dort environ neuf heures par nuit et se sent souvent fatiguée au réveil. Aussi, elle se sent déprimée assez souvent et il lui arrive régulièrement d'éprouver des difficultés à se concentrer. En ce qui concerne la médication, elle prend des tranquillisants (Rivotril® 0,5 mg un comprimé et demi une fois par jour), ainsi que des antidépresseurs (Serzone® 200 mg un comprimé une fois par jour) et consulte son médecin deux fois l'an. Diane précise qu'elle s'alimente bien et qu'elle suit présentement un régime. Elle affirme avoir peu 7 d'amies parce que son problème l'empêche de les suivre dans les sorties. Elle se confine donc dans la maison et fait peu d'activités physiques, culturelles ou sociales. Diane demande un suivi psychologique pour apprendre à contrôler ses crises d'anxiété ainsi que ses sautes d'humeur. Elle décrit son humeur comme variable, ponctuée de " périodes noires ». TI lui est arrivé d'avoir des idées suicidaires, toutefois elle dit ne pas en avoir en ce moment.

Évaluation

Les instruments de mesure utilisés lors de l'évaluation psychologique de Diane sont le MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) et l'Échelle d'anxiété IPAT de Cattell. La procédure d'évaluation est aussi fondée sur des entrevues cliniques.

MMPI-2

Les résultats au MMPI-2 démontrent que Diane est anxieuse et inquiète. Elle présente de la nervosité, du souci, de l'appréhension, de la tension, des éléments dépressifs et des problèmes somatiques. De plus, elle éprouve des problèmes de sommeil, des difficultés de concentration et une peur de perdre le contrôle. Le test indique de la

confiance en soi, de l'imagination et de la créativité. Il est possible qu'elle soit portée vers

la logique et la compétition. De la vigueur et de la contenance émotionnelle sont également présentes chez elle. Nous retrouvons une certaine colère et de l'insatisfaction vis-à-vis de son entourage (famille, employeur, société). Diane est susceptible d'éprouver du

ressentiment, de l'exaspération et de l'irritation vis-à-vis de ce qui lui arrive. Les résultats

au test montrent une attitude soumise, de la faiblesse dans les relations interpersonnelles,

une difficulté à s'affirmer, à défendre ses opinions et une tendance à se laisser influencer.

TI est possible qu'elle ait de la difficulté à exprimer son hostilité, qu'elle vive un sentiment

d'isolation et qu'elle se sente incomprise. La Figure 1 illustre les relations entre les diverses composantes de la dynamique de Diane.

Colère

contre soi Peur de l'agressivité

Difficulté à s'exprimer Soumission

Incomprise

Solitude

Amertume

Colère

Se laisse influencer

Frustration

Exaspération

Contrôle de soi Imagination de catastrophe

Hyperventilation

Anxiété

Crise de panique

10 Figure 1. illustration des relations entre les diverses composantes de la dynamique de

Diane.

L'Échelle d'anxiété IPAT

de Cattell

Les résultats

à l'Échelle d'anxiété indiquent un niveau moyen d'anxiété chez Diane.

Son anxiété origine surtout d'une connaissance de soi déficiente. Elle a de la difficulté

intégrer son comportement selon un schème propre dans lequel elle tient compte des 11 sentiments qui l'animent et accepte les valeurs sociales, ou les modes sociaux qui s'y

rattachent. n est possible que son anxiété soit liée à des habitudes de caractère approuvées

socialement; par exemple, Diane préfère être sûre de ce qu'elle dit avant de s'introduire

dans une discussion et elle fait toujours attention pour éviter les distractions ou les oublis de détails. Selon ses dires, elle est critique envers elle-même et elle ne supporte pas de

commettre une erreur, donc elle évite les nouvelles expériences. Elle évite aussi les conflits

et dépense beaucoup d'énergie pour éviter l'affrontement. Diane a peur du conflit et de ses répercussions possibles (comme la séparation ou la fin d'une relation) et elle a peur de ses propres émotions intenses (colère). Diane dit qu'elle a toujours été " du genre qui cherche à plaire aux autres» et qu'elle n'exprime jamais ses propres désirs si elle les croit en conflit avec ceux des autres, ce qui l'amène à vivre de la colère, émotion qu'elle nie.

Critères diagnostiques (DSM-IV)

Dans le cas de Diane, l'attaque de panique consiste en une période bien délimitée d'anxiété ou de malaise très intense, accompagnée par au moins 4 symptômes physiques (l'accélération du rythme cardiaque, la transpiration, des tremblements, une impression d'étouffement, une douleur thoracique, des sensations d'engourdissement ou de picotement dans les mains et des bouffées de chaleur) et cognitifs (la peur de perdre le contrôle ou de devenir folle et la peur de mourir). Chez elle, l'attaque a un début soudain, atteint rapidement un sommet (habituellement en

10 minutes ou moins) et est accompagnée d'un

sentiment de danger ou de catastrophe imminente et d'un besoin urgent de fuir. Diane éprouve des attaques de panique récurrentes et inattendues, accompagnées d'une crainte 12 persistante de subir d'autres attaques. Elle entretient des préoccupations à propos des

conséquences possibles d'une attaque de panique et une anxiété importante liée au fait de

se retrouver dans des endroits d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou de

trouver secours en cas d'attaque de panique. Cette crainte entraîne une restriction des déplacements et l'adoption de comportements sécurisants. Dans le cas de Diane, l'évitement se manifeste principalement dans des situations où il y a foule et où il peut être difficile de quitter rapidement. Diane craint de ne pouvoir se maîtriser dans ces situations. Elle appréhende d'éprouver les réactions physiques auxquelles elle attribue des conséquences dramatiques. Elle craint de perdre le contrôle ou de devenir folle dans ces moments de panique physique et émotionnelle.

Afin de se sécuriser, elle apporte toujours

avec elle des comprimés de Rivotril®. À l'évaluation multiaxiale de Diane, selon le DSM

IV, nous notons,

par rapport à l'axe l, un trouble panique avec agoraphobie présent depuis douze ans. Étant donné les variations de l'humeur et les " périodes noires» dont Diane fait

état dans son motif de consultation, nous avons d'abord envisagé la possibilité d'un trouble

de l'humeur car durant les trois derniers mois, Diane présentait les symptômes suivants : fatigue, sentiment de dévalorisation, pessimisme en rapport avec le futur et difficulté à penser clairement. Toutefois, les symptômes actuels ne sont pas suffisamment nombreux ni assez sévères pour satisfaire aux critères du DSM-IV concernant ce trouble. À l'axe n, nous ne distinguons pas de trouble de la personnalité ou de retard mental, mais nous pouvons observer des problèmes reliés

à l'estime de soi. Par exemple, Diane a de la

difficulté à s'évaluer de manière positive ; elle met surtout l'accent sur ses défauts ; elle a tendance à se comparer aux autres à son désavantage ; elle entretient avec elle-même un dialogue pessimiste et négatif; elle a de la difficulté

à prendre des risques. Nous observons

13 également des comportements (traits) de dépendance. Par exemple, Diane a de la difficulté à prendre des décisions sans être réassurée ou conseillée ; elle a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation ; elle est

préoccupée par la crainte d'être abandonnée; elle est facilement blessée quand elle est

critiquée ou désapprouvée. L'axe li n'indique pas d'affections médicales générales. Nous notons à l'axe IV des problèmes psychosociaux influant sur le diagnostic et contribuant au maintien du trouble panique. Ces problèmes sont constitués par des lacunes dans le soutien du conjoint, des conflits conjugaux importants et l'absence d'une vie sociale en dehors de la famille. Finalement, à l'axe V, le score approximatif de 58 semble celui qui correspond le mieux au niveau de fonctionnement global moyen de Diane: émoussement affectif, attaques de panique épisodiques, peu d'amis, conflits avec l'employeur. Pour évaluer le niveau de fonctionnement global de l'individu, nous devons prendre en considération les conséquences des symptômes sur les relations sociales, le travail ou les études et les loisirs.

Le score (de 1 à 100) est basé sur le moment de l'évaluation, c'est-à-dire sur la période

actuelle (American Psychiatric Association, 1996). Caractéristiques générales du trouble panique

Description

Le trouble panique se caractérise par la présence d'attaques de panique survenant souvent de façon imprévisible. Le symptôme central consiste en une peur extrême, intense et pénible, d'où l'appellation " panique». Celle-ci s'accompagne de symptômes physiques nombreux. Les principaux sont une douleur thoracique, une sensation d'étouffement, des

vertiges, des étourdissements, des palpitations ainsi qu'une sensation d'irréalité (se sentir

désorienté et confus). L'intensité et la diversité des symptômes constituent à la fois la

cause et le résultat de la peur. Ds contribuent à créer un sentiment de catastrophe imminente se manifestant le plus souvent par une peur de mourir d'une crise cardiaque, une peur de perdre conscience, de devenir fou ou de perdre le contrôle pendant une attaque de panique. À ce trouble s'associe pratiquement toujours l'évitement: les personnes ayant des attaques de panique appréhendent de les revivrequotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

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