Retard de croissance intra-utérin
Les courbes in utero repré - sentent plus fidèlement la croissance physiologique (NP2). – Le sexe fœtal la taille et le poids maternels en début de gros -.
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C'est quoi la croissance fœtale ?
La croissance foetale est un phénomène multifactoriel complexe qui dépend de facteurs génétiques et environnementaux. Schématiquement, la croissance foetale est contrôlée par des facteurs placentaires, foetaux et maternels.C'est quoi le RCIU ?
Durant la grossesse, les retards de croissance foetaux sont évalués lors de l'échographie obstétricale. Un poids foetal plus petit que le 10e percentile de celui de la population normale du même âge gestationnel indique un retard de croissance in utero (RCIU).Pourquoi un RCIU ?
Les causes d'un RCIU peuvent être diverses : Malformation de l'utérus. Tabagisme ou consommation d'alcool de la femme enceinte. Cause génétique : lors de l'annonce d'un RCIU, il vous sera proposé une amniocentèse, afin d'éliminer ou d'infirmer cette cause.- Fœtus : Être humain en développement dans le ventre de sa mère, à partir de 10 semaines de grossesse jusqu'à la naissance. Travail : Processus par lequel le bébé passe de l'utérus au monde extérieur, gr? notamment aux contractions utérines.
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)LGCGP3RL CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français)
91 boulevard de Sébastopol - 75002 Paris
%GCAPc2 GL5-EAN-PAGE B. C ARBONNE, président (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), C. V AYSSIÈRE, coordonnateur (gynécologue obstétricien, CHU, Toulouse), L. S ENTILHES, coordonnateur (gynécologue obstétricien, CHU, Angers), C. A RNAUD, méthodologiste (épidémiologiste, Inserm U1027, Toulouse), D. C OMBOURIEU(CFEF, Collège français d"échographie foetale, échogra - phiste foetale, secteur privé et CHU, Lyon), V. TESSIER(CNSF, Collège
national des sages-femmes), B. LANGER(SFMP, Société française de
médecine périnatale, gynécologue obstétricien, CHU, Strasbourg), P. T RUFFERT(Société française de néonatologie, pédiatre, CHU, Lille), A. S ERRY(CIANE, Collectif interassociatif autour de la naissance), C. BERNARD(CIANE)
"aI3LPN2R5LGRI323PL-U-AB A. E GO(épidémiologiste, CHU, Grenoble), C. FLAMANT(pédiatre,CHU, Nantes), A. G
AUDINEAU(gynécologue obstétricien, CHU,
PecommUndUvionu'
rowt'lU'rtUviswe'clinisweMe'tevUtd'de'ctoiuuUnce'invtUAwv(tin
r98-j49t93)m)r+48$3g+ng)4 go_rpc_02_RCIU_bat2_ jm_cngof09 12/11/13 11:47 Page805
Strasbourg), G. GASCOIN(pédiatre, CHU Angers), G. GRANGÉ (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), V. HOUFFLIN-DEBARGE (gynécologue obstétricien, CHRU, Lille), V. MALAN(généticienne,CHU, Paris), P. M
ARCORELLES(anatomopathologiste, CHU, Brest),
J. N IZARD(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), F. PERROTIN (gynécologue obstétricien, CHU, Tours), L. SALOMON(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), M.V. SENAT(gynécologue obstétricien, CHU,
Clamart), V. T
SATSARIS(gynécologue obstétricien, CHU, Paris) (31P3RLN E. A ZRIA(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), M. BECHARDDE SPIRLET(gynécologue obstétricien secteur privé, Levallois-Perret), C. B LANCHOT-ISOLA(sage-femme secteur privé, Evry), B. BRANGER (pédiatre, CHU, Nantes), H. BRUEL(pédiatre, CHG, Montivilliers), A. B URGUET(pédiatre, CHU, Dijon), D. CARLES(foetopathologiste, CHU,Bordeaux), M.L. C
HARKALUK-DUPONT(pédiatre secteur privé, Lille), F. C OATLEVEN(gynécologue obstétricien, CHU, Bordeaux), P. DAUNE (sage-femme, CHU, Amiens), I. de MEZERAC(association SPAMA, Soins palliatifs et accompagnement en maternité), M. DREYFUS(gynécologue
obstétricien, CHU, Caen), M. DRIESSEN(gynécologue obstétricien, CHU,
Paris), G. D
UCARME(gynécologue obstétricien, CH, La Roche sur Yon), C. F OULHY(sage-femme, CHU, Clermont-Ferrand), D. GALLOT (gynécologue obsté tricien, CHU, Clermont-Ferrand), F. GOFFINET (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), S. GONY(maÔeuticien, CHU,Clermont-Ferrand), I. G
UELLEC(pédiatre, CHU, Paris), T. HARVEY
(gynécologue obstétricien, ESPIC, Paris), J.M. JOUANNIC(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), O. JOURDAIN(gynécologue obstétricien secteur
privé, Bruges), G. K AYEM(gynécologue obstétricien, CHU, Colombes), R. K UTNAHORSKY(gynécologue obstétricien, CHG, Colmar), H. L AURICHESSE(gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), A. L EREBOURS-BARBIER(gynécologue obstétricien secteur privé, Vannes), M. M ARTINEZ(maÔeu ticien, CHU, Montpellier ), E. MASCITTI-HUMBERT (sage-femme, CH, Chaumont), C. MORIN(sage-femme, CHU, Bordeaux), M. M ORIN(maÔeuticien, CHU, Toulouse), I. NISAND(gynécologue obstétricien, CHRU Strasbourg), M. PERINEAU(gynécologue obstétricien
secteur privé, Toulouse), A. RICBOURG(gynécologue obstétricien, CHU,
Paris), V. R
IGOURD(pédiatre, CHU, Paris), C. ROUILLARD(sage-femme,CHU, Angers), P. R
OZENBERG(gynécologue obstétricien, CHI, Poissy), B. S CHAUB(gynécologue obstétricien, CHU, Fort de France), J. SEROR (écho graphiste secteur privé, Paris), O. THIEBAUGEORGES(gynécologue obsté tricien secteur privé, Toulouse), E. VERSPYCK(gynécologue obsté -
tricien, CHU, Rouen), J. ZEITLIN(épidémiologiste, Inserm U953, Paris)
806CNGOF go_rpc_02_RCIU_bat2_ jm_cngof09 12/11/
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La prise en charge du retard de croissance intra-utérin implique tous les professionnels de la périnatalité et nécessite une même compréhen - sion des processus en cause ainsi que l"adoption d"un langage commun basé sur des définitions précises. L"information la plus claire possible des parents est indispensable afin de permettre leur implication éclairée dans les décisions médicales avant comme après la naissance. .08-23BGBaBIGUl8)AIBe8-1U8)IcR(1U8-18)RIBUU G)1 La définition d"une anomalie de croissance et le choix d"une courbe de poids conditionnent en grande partie le dépistage et le diagnostic du retard de croissance intra-utérin (RCIU).F(finivionu
La terminologie suivante, à utiliser en anté comme en postnatal, est proposée : Pf/tf%n%/trne$/tr&#/o1(jf/jf$%b%nrppfo/r&/U9I(équivalent français de IjRgg bno 5aprRrfnmRg 0caou SGA) est défini par un poids isolé (estimation pondérale fm traonou poids de naissance) infér ieur au 10 e percentile, (bccr#e/t#rgf$$nrppfo). Le PAG sévère corres pondà un PAG inférieur au 3
e percentile (bccr#e/t#rgf$$nrppfo). - Le _ a(équivalent français de barRg con#re oaprofUrfnm(FGR) ou fmroR/traofma con#re oarRo_RrfnmIUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d"un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la crois - sance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à trois semaines d"intervalle) ( bccr#e/t#rgf$$nrppfo). Plus rarement, un RCIU peut correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du 10 e percentile sans être PAG (RU6).PemUtsweu'
- Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l"existence de signes d"altération du bien-être foetal (diminution des mouvements foetaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer unRCIU (
bccr#e/t#rgf$$nrppfo). 807C
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- Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d"authentiques RCIU ( NP2). - Il est souhaitable de supprimer du vocabulaire les dénomina - tions " hypotrophe », " RCIU symétrique ou asymétrique » accord professionnel).Ehoi%'deu'cowtaeu
- Les courbes de poids de naissance ne sont pas adaptées au repérage des PAG aux petits âges gestationnels en raison des pathologies liées à la prématurité. Les courbes fm traonrepré - sentent plus fidèlement la croissance physiologique ( NP2). - Le sexe foetal, la taille et le poids maternels en début de gros - sesse, la parité, et l"origine ethnique influencent signifi cativement le poids foetal, le sexe étant le facteur prépondérant ( NP2). L"utilisation d"une courbe non différenciée par sexe conduit à suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles (faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs) ( NP3). - Les courbes ajustées individuelles de croissance foetale associent croissance fm traonet ajustement sur taille, poids de la mère, parité, et sexe foetal. Les PAG définis uniquement selon une courbe en population ne présentent pas d"augmentation de risque périnatal et semblent être constitutionnellement petits. Les PAG définis uniquement selon les courbes ajustées indivi - duelles de poids foetal ont un excès de risque de décès périnatal de 2 à 10 ( NP3). Rapportés à l"ensemble des naissances, 5 % des enfants sont reclassés (NP3). Ils représentent environ 25 % des
PAG (NP3). Dw' vovUl-'l"adoption homogène de nouvelles courbes de croissance, en période prénatale comme à la naissance, est une nécessité pour tous les professionnels de la périnatalité (obstétriciens, sages-femmes,échographistes, pédiatres...) (
accord professionnel). En échographie diagnostique (ou de référence), l"utilisation de courbes de croissance ajustées sur taille, poids de la mère, parité, et sexe foetal, est recommandée ( accord professionnel). En dépistage, l"utilisation des courbes ajustées doit faire l"objet d"une évaluation dans des régions pilotes, qui guidera le calen- drier de leur utilisation ultérieure à l"échelle nationale. Ce choix 808195:4
go_rpc_02_RCIU_bat2_ jm_cngof09 12/11/
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809EC" 3) E)I%E( () "EB2GG%A") 2AIE% LIsE2A
repose sur des arguments de faisabilité, et sur l"absence de bénéfice actuellement démontré sur la santé périnatale en population générale ( fggtwh-uwtliÉÉotssir). ;087/3b5c_a8458_:aUc58458R/88 - Un antécédent de PAG multiplie par 4 le risque de PAG (acI). - L"âge maternel de plus de 35 ans augmente le risque d"un facteur3 par rapport aux femmes de 20 à 30 ans (
acI). - La primiparité et la grande multiparité : risque multiplié par 2 acIFL). - Les troubles hypertensifs augmentent la fréquence de PAG : hypertension artérielle chronique (d"un facteur 2), prééclampsie (d"un facteur 5 à 12 selon la sévérité de l"atteinte et les études), hypertension gravidique (d"un facteur 2) ( acI). - Un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte vasculaire est associé au PAG (risque multiplié par 6) ( acL). - Tabagisme actif pendant la grossesse : risque multiplié par 2 pour une consommation de 10 cigarettes par jour avec un effet- dose ( acI). - La consommation alcoolique multiplie le risque par 2 ( acI). - Une consommation de drogues pendant la grossesse est associée à une fréquence augmentée de PAG (risque multiplié par 3) acI). - Autres facteurs de risque (augmentation du risque inférieure à 2) : insuffisance pondérale, obésité, niveau socio-économique défavo - risé ( acI). :083Ia6Uc5I35a818I88b5_C5845a85I7/Iba8I6a
4/Ia8cI83Ib5fb58458_3:c85b7c8R/8
La principale difficulté est de dissocier les effets à moyen et long terme dus au RCIU et/ou au PAG des effets dus à la prématurité. - Le score neuro-développemental à 2 ans est plus faible chez ces enfants, prématurés ou à terme, avec un effet semblant plus marqué chez les enfants nés RCIU qUlnpnnés PAG ( acL). go_rpc_02_RCIU_bat2_ jm_cngof09 12/11/13 11:47 Page809
- Les études interventionnelles récentes sur le moment et les modalités d"accouchement dans cette population n"ont pas permis d"identifier d"effets sur le développement à 2 ans, ni à6-13 ans (
NP2). - Comme chez l"enfant eutrophe, le souhait d"allaitement doit être soutenu. Le développement semble meilleur dans le cas d"un allaitement maternel en dépit d"une courbe de croissance staturo-pondérale moins bonne (" breast-feeding paradox ») NP3). - Les PAG/RCIU ont un risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs, de symptômes d"hyperactivité, d"inattention à 5 ans et de difficultés scolaires à 8 ans (NP3). Chez les moins de 28 SA,
les effets dus à la prématurité sont plus marqués que ceux dus au retard de croissance ( NP3). - Les PAG/RCIU sont plus à risque de développer à l"âge adulte des maladies cardiovasculaires, de l"hypertension artérielle, une intolérance glucidique, un diabète, une dyslipidémie et de l"obésité ( NP2). - La plupart de ces enfants rattrapent le poids à 6 mois et la tailleà 1 an (
NP3). Le rattrapage staturo-pondéral trop rapide pourrait être un facteur supplémentaire intervenant dans la survenue d"hypertension artérielle ( NP2). - Chez les adultes nés PAG, les études n"ont pas mis en évidence de répercussion en termes de qualité de vie, d"insertion profes - sionnelle, ni d"estime de soi ( NP3). En conclusion, les enfants nés dans un contexte de RCIU et/ou PAG ont un risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs et de difficultés scolaires et de syndrome métabolique à l"âge adulte. Le rôle de la prématurité dans ces complications semble malgré tout intriqué.LUfge8aGfOf8aTgd8P1AMG8MGef-fOTSSGP8
La performance de l"échographie pour dépister les PAG est faible avec une sensibilité de 22 % en France. 810195:4
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+PFAIJ6<:O8BADAGK: K s1 =5CEB5 45 <1 81ED5EB EDTB9>5 (o-) 71B45 C1 @<135 41>C <54T@9CD175 S @1BD9B 45 CC +e (
mwfhi-P)3 K s1 =5CEB5 45 <1 o- @5ED 3?>DB92E5B S 4T@9CD5B <5C âen 31B E>4T61ED 45 3B?9CC1>35 @5ED 1@@1B1WDB5 5>DB5 <5C T38?7B1@895C 45
CC 5D EC +e1 ?E 1@BVC 35<<5 45 EC +e (
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fggtwh uwtliÉÉotssir )3 +PFAIJ6<:OP8>E3<9>9AE5 5D T38?7B1@89AE5 (
mwfhi-P)3 K s5C @1B1=VDB5C 29?=TDB9AE5C T38?7B1@89AE5C 4T69>9C @1B <5 g?=9DT D538>9AE5 4"T38?7B1@895 (g,i) C?>D B53?==1>4TC U @TB9=VDB5 3T@81<9AE5 (âg)1 @TB9=VDB5 124?=9>1< (âe)1 7E5EB6T=?B1<5 (sl) (
fggtwh-uwtliÉÉotssir)3 K p5CD1 1F53 <5 âe1 <5 @1B1=VDB5 <5 @5>D @?EB <5 4T@9CD1753
p< 3?>F95>D 4"ED9<9C5B 45 @BT6TB5>35 <1 6?B=E<5 4"iâl 45 o14S E @1B1=VDB5C (âg1 âe 5D sl) ( mwfhi- O)3 i<<5 1 =?>DBT C?> 9>DTBUD @?EB <5C @?@E<1D9?>C S 21C 5D S 81ED B9CAE5 45 âen3 â?EB
RI % 45C @1D95>D5C1 <"5CD9=1D9?> 45 @?94C 6ND1< 1 E>5 5BB5EB =1G9=1<5 45 -52 CA %3 e9>C91 @?EB I % 45C @1D95>D5C1 <"T31BD5>DB5 <5 @?94C 5CD9=T 5D <5 @?94C BT5< 5CD 45 @ acI)3 K p< 5CD B53?==1>4T 4"ED9<9C5B <"iâl 5> 4T@9CD175 41>C E> 2ED 45 @5B6?B=1>35 =19C 1ECC9 4"8?=?7T>T9C1D9?> 45C @B1D9AE5C mwfhi P)3 K s"iâl 1 <"1F1>D175 45 @5B=5DDB5 E> <1>7175 3?==E> 1F53 <5C @T491DB5C 5D 45 6139<9D5B <1 3?==E>931D9?> 1F53 <5C @1B5>DC (C?EC BTC5BF5 45 @BT39C5B AE"9< >5 C"179D AE5 4"E>5 5CD9=1D9?> 5D 4"9>6?B=5B 45 <"5G9CD5>35 45 <1 =1B75 4"5BB5EB)3
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- Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur les courbes de référence adaptées ( accord professionnel). De 18 à 41 SA, les courbes recommandées sont celles modélisées à partir
des données du Collège français d"échographie foetale (CFEF) car ce sont des courbes françaises multicentriques ( accord professionnel - La mise en place d"une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur les techniques et sur la distribution des mesures des paramètres échographiques doit être encouragée ( accord profes - sionnel - Il n"y a pas lieu de faire systématiquement une échographie supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l"échographie du 3 e trimestre) (grade A) sauf de façon argumentée par le clinicien grade C). - Dans une population à bas risque de PAG et dans le cadre d"une échographie de dépistage, un avis référent doit être proposé dès lors que la biométrie (EPF) est inférieure au 3 e percentile, même en l"absence de toute autre anomalie clinique ou échographique associée. Dans ce cas, la spécificité est privilégiée aux dépens de la sensibilité ( accord professionnel). - Pour les populations à risque de PAG ou en présence d"une anomalie clinique ou échographique (y compris Doppler) associée, le seuil du 10 e percentile est choisi pour induire un avis référent. Dans ce cas, la sensibilité est privilégiée aux dépens de la spécificité ( accord professionnel). - Un avis référent est également recommandé pour un foetus non PAG chez qui une croissance insuffisante est notée entre deux examens (par exemple, absence de modification de l"EPF à 3 semaines d"intervalle) (
accord professionnel). - Enfin, après 24 SA, la prise en charge a un caractère plus urgent du fait de la viabilité foetale. - Pour contribuer au diagnostic de RCIU, si la répétition de l"examen biométrique est nécessaire, l"intervalle minimum est de 3 semaines (
grade B). Cet intervalle peut être plus faible si l"EPF est importante dans la décision d"une éventuelle extraction foetale ( accord professionnel). 812
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MZh(12 4h-;1525/18<,h+ K s1 BT1<9C1D9?> 4"E> 29<1> 5D C?> 3?>D5>E 4T@5>45>D 4E 3?>D5GD5 (D5B=51 CTFTB9DT 45 <"1>?=1<95 29?=TDB9AE51 1EDB5C 4?>>T5C T38?7B1@89AE5C1 C?E819D 45C @1B5>DCM) (
fggtwh-uwtliÉÉotssir)3 K s5 29<1> >"1 45 C5>C AE5 C"9< 5CD CEC35@D92<5 45 =?49695B <1 @B9C5 5> 381B75 45 <1 7B?CC5CC5 5D 5> @1BD93E<95B 45 49=9>E5B <1 =?B292
=?BD1<9DT @TB9>1D1<5 5D S 7 D5B=5 ( fggtwh-uwtliÉÉotssir)3 K s5C 9>F5CD971D9?>C 3?=@D19B5C ?>D 45EG ?2:53D96C @B9>39 @1EG U B3 TF17B?CC5CC5 41>C 45C 3?>49D9?>C 45 CT3EB9DT @?EB <1 =VB5 5D <5
4"9>6?B=5B 45 <"5G9CD5>35 45 <1 =1B75 4"5BB5EB)3
K s5 3?=@D52B5>4E 4"T38?7B1@895 4?9D @BT39C5B <5 @5B35>D9<5 45 <"iâl ( mwfhi-P)3 K p< 5CD B1@@51/ 73 C30C2 23 1C:6II0913 69C0/P$C69
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- Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur les courbes de référence adaptées ( accord professionnel). De 18 à41 SA, les courbes recommandées sont celles modélisées à partir
des données du Collège français d"échographie foetale (CFEF) car ce sont des courbes françaises multicentriques ( accord professionnel - La mise en place d"une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur les techniques et sur la distribution des mesures des paramètres échographiques doit être encouragée ( accord profes - sionnel - Il n"y a pas lieu de faire systématiquement une échographie supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l"échographie du 3 e trimestre) (grade A) sauf de façon argumentée par le clinicien grade C). - Dans une population à bas risque de PAG et dans le cadre d"une échographie de dépistage, un avis référent doit être proposé dès lors que la biométrie (EPF) est inférieure au 3 e percentile, même en l"absence de toute autre anomalie clinique ou échographique associée. Dans ce cas, la spécificité est privilégiée aux dépens de la sensibilité ( accord professionnel). - Pour les populations à risque de PAG ou en présence d"une anomalie clinique ou échographique (y compris Doppler) associée, le seuil du 10 e percentile est choisi pour induire un avis référent. Dans ce cas, la sensibilité est privilégiée aux dépens de la spécificité ( accord professionnel). - Un avis référent est également recommandé pour un foetus non PAG chez qui une croissance insuffisante est notée entre deux examens (par exemple, absence de modification de l"EPF à3 semaines d"intervalle) (
accord professionnel). - Enfin, après 24 SA, la prise en charge a un caractère plus urgent du fait de la viabilité foetale. - Pour contribuer au diagnostic de RCIU, si la répétition de l"examen biométrique est nécessaire, l"intervalle minimum est de3 semaines (
grade B). Cet intervalle peut être plus faible si l"EPF est importante dans la décision d"une éventuelle extraction foetale ( accord professionnel). 812CNGOF go_rpc_02_RCIU_bat2_ jm_cngof09 12/11/
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