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L'évolution

des modes de financement des

établissements

de santé

Une nouvelle échelle de

valeur

Dr Olivier VERAN

1

Sommaire

Sommaire ................................................................................................................................................ 1

Introduction ............................................................................................................................................. 2

Des axes pour une transition vers de nouveaux modes de rémunération ............................................. 4

Refonder la politique de la mesure de la qualité .............................................................................. 4

Associer plusieurs modes de rémunération pour favoriser la transition épidémiologique ............ 6

Investir dans la recherche interventionnelle et l'innovation organisationnelle .............................. 9

L'hospitalisation à domicile, un nouveau mode de rémunération comme levier de

développement ................................................................................................................................. 10

Faciliter l'accès à l'innovation ............................................................................................................... 11

L'investissement hospitalier, une responsabilité collective et partagée ............................................. 12

La santé mentale, un mode de financement en devenir ..................................................................... 14

La précarité ............................................................................................................................................ 17

Conclusion ............................................................................................................................................. 17

ANNEXES .............................................................................................................................................. 18

Annexe 1 : Lettres de mission de Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé ......... 19

Annexe 2 : Liste des personnes auditionnées dans le cadre de la mission .................................... 22

Annexe 3 : liste des membres du comité ......................................................................................... 27

Annexe 4 : Sortir de la T2A par le haut : la mesure de la qualité de soins et des conditions de

travail ................................................................................................................................................ 29

Annexe 5: De la T2A au financement de la valeur du soin : Financer l'épisode et le parcours de

soins en intégrant prévention et pertinence des soins ................................................................... 46

Annexe 6 : Organiser l'innovation pour financer nos innovations organisationnelles .................. 59

Annexe 7 : Le financement de l'hospitalisation à domicile ............................................................. 76

Annexe 8 : Le financement de l'Investissement Hospitalier ........................................................... 83

Annexe 9 : Le financement de la recherche ..................................................................................... 90

Annexe 10 : Le financement de la liste en sus ............................................................................... 105

Annexe 11 : Le numérique à l'hôpital : des ambitions croissantes d'amélioration de la qualité et

de l'organisation des soins qui peinent à se réaliser ..................................................................... 108

Annexe 12 : Le financement de la santé mentale ......................................................................... 113

Annexe 13 : La précarité, une actualisation du modèle en cours à soutenir ............................... 122

Annexe 14 : L'évolution du financement des soins critiques. ................................................... 126

Annexe 15 : Le financement des établissements d'Outre-Mer ................................................. 127

2

Introduction

Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé m'a confié la mission de proposer une

évolution des modalités de financement des établissements de santé afin de rendre ce financement

plus proche des activités des professionnels de santé, plus adapté aux prises en charge des patients à

l'heure des maladies chroniques, et moins centré sur les structures existantes. Deux lettres de

mission en date du 10 novembre 2015 et du 20 juin 2016 ont formalisé cette demande.

J'ai constitué un comité de réflexion composé d'experts, médecins, directeurs, économistes,

sociologues... de toutes sensibilités et issus des secteurs public, privé lucratif et non lucratif. Ce

comité, dont la composition a pu évoluer au fil des travaux pour tenir compte notamment de la

richesse des thèmes abordés, s'est réuni très régulièrement. Les auditions et tables rondes ont été

nombreuses, les échanges ont été animés et constructifs. Je veux ici remercier très vivement

l'ensemble des membres du comité qui ont contribué à ce travail, mais aussi les représentants des

fédérations, des conférences, des syndicats, les personnalités qualifiées, la CNAMTS, l'IGAS et les

élèves directeurs d'hôpital en appui sur cette mission. Nous avons pu compter sur le soutien actif des

administrations centrales et régionales, au premier rang desquelles la DGOS.

La première partie des travaux du comité s'est inscrite dans un référentiel T2A, c'est-à-dire qu'il

s'agissait de formuler des propositions susceptibles d'être reprises rapidement dans le cadre de la

dernière Loi de Finances de la Sécurité Sociale du quinquennat, la LFSS 2017, visant à adapter la T2A

là où cela s'avérait nécessaire. Le rapport d'étape publié au début du mois de juin 2016 contenait

ainsi plusieurs propositions dont certaines ont été arbitrées favorablement par madame la Ministre,

de sorte que le financement des soins critiques, en SSR, en établissement de proximité, en hôpital de

jour, ou encore les soins pluri professionnels ambulatoires, sont ou seront réformés en conséquence.

La seconde partie des travaux du comité visait à s'affranchir du référentiel T2A pour proposer de

nouveaux modes de financement des établissements de santé, conséquemment aux observations

inscrites dans le rapport d'étape. Celles-ci soulignent les atouts de la T2A, tel le développement

d'une approche médico-économique, le rétablissement d'une équité entre établissements et entre

territoires, la capacité à contractualiser en interne ou en externe sur la gestion des moyens et sur la

qualité. Le rapport fait aussi le constat des effets négatifs de la T2A, qui, si elle semble plutôt bien

adaptée aux actes standardisés et techniques, rend peu compte de la complexité des parcours des

patients atteints de maladies chroniques. Plus encore, les tarifs semblent être devenus une variable

d'ajustement dans une régulation prix/volume qui répond avant tout à l'objectif de respecter

l'ONDAM, créant des tensions au sein des établissements, au sein des équipes. Dans un contexte de

contrainte sur le niveau de financement, le modèle de répartition au prorata de l'activité rend

difficile toute perspective de développement d'activité, d'innovation, d'investissement. Or les modes

de prise en charge des patients peuvent évoluer très vite sous l'effet d'innovations de rupture

soutenues par les techniques médicales, le numérique, les dispositifs médicaux, l'apparition

permanente de nouvelles molécules. La prise en compte de ces évolutions pourtant utiles aux

patients est souvent retardée, et il est constaté un déficit d'anticipation et de prospective. Les

pratiques professionnelles elles-mêmes ne cessent de se complexifier, complexité liée aux évolutions

rapides qui imposent des ajustements permanents, complexité liée à la nécessité d'adaptation à

l'environnement territorial, à la présence ou à l'absence de compétences spécialisées, à des besoins

3

de santé différenciés. Le travail en équipe et la coopération entre acteurs sont encore insuffisants. Il

faut créer les conditions pour qu'ils se développent. Et le besoin fort de coordination qui se fait sentir

se heurte à une organisation ville/hôpital trop cloisonnée. Enfin, il est souhaitable, comme le font

nombre de pays occidentaux, d'investir davantage dans la prévention, et s'appuyer pour cela sur les

patients, acteurs à part entière de leur santé.

Ces réflexions ne sont pas propres à notre comité. Elles figurent dans les déclarations de Madame la

Ministre, dans les rapports du HCAAM, de l'IGAS, dans les livres blancs établis par les fédérations et

par différentes sociétés savantes. Elles nous ont été exprimées par beaucoup de professionnels au

cours de nos travaux de telle sorte qu'on peut affirmer sans prendre de risque que le financement au

parcours de soins d'un malade dans sa globalité, plutôt que soin par soin, à l'acte en médecine de

ville, à l'activité en établissement, est un enjeu, sinon consensuel, largement partagé.

Comme nous nous y étions engagés, la qualité des soins fait l'objet d'une attention particulière,

visant à enrichir le panel d'indicateurs d'évaluation existants d'indicateurs de résultats. D'autant que

qualité et pertinence des soins sont indissociables de toute réflexion sur le parcours de soins, comme

l'est d'ailleurs le financement de l'innovation technologique et organisationnelle. Le rapport contient ensuite des propositions thématiques, ayant trait au financement des soins de

santé mentale, à l'hospitalisation à domicile, et à la précarité. Des propositions structurelles aussi,

comme le financement de l'investissement ou de la recherche. Les annexes contiennent des travaux

complémentaires, à partir des auditions menées ainsi qu'une focale instructive sur la situation sur

l'ile de la réunion, qui rend compte de contraintes spécifiques à certains territoires insulaires.

Certaines propositions du rapport seront sans doute discutées, analysées, critiquées parfois. Leur

mise en oeuvre demandera beaucoup de travail de conviction, de concertation et de confiance dans

la capacité des acteurs à s'emparer de ces questions, pour améliorer leurs pratiques et la prise en

charge des patients. 4 Des axes pour une transition vers de nouveaux modes de rémunération Refonder la politique de la mesure de la qualité

La T2A est parfois critiquée car elle aurait introduit au sein des établissements des exigences de

rentabilité économique, exigences économiques qui iraient à l'encontre du souci de la qualité des

soins et d'une prise en charge humaine des patients. Cette critique s'exprime avec d'autant plus de

force que la T2A, simple méthode d'allocation des ressources aux établissements, s'est mise en place

dans une période où le montant global des ressources attribué aux établissement - l'ONDAM

hospitalier voté par le Parlement- a été particulièrement contraint notamment depuis 2010 exigeant

du système hospitalier d'importants progrès de productivité.

Or il importe de réaffirmer que s'il est légitime de veiller à l'efficience dans l'utilisation des

ressources allouées aux établissements de santé, il n'est pas question de considérer que les dépenses

de soins ou les établissements de santé ont vocation à être rentables. Les dépenses de santé ne sont

pas et n'ont pas à être rentables, elles ne se justifient que parce qu'elles permettent de gagner des

années de vie, de réduire des incapacités, de soulager des souffrances. Les établissements de santé

ont pour mission première et fondamentale de délivrer des soins de qualité. A cet égard, les

inquiétudes formulées par les critiques de la T2A méritent d'être entendues : avec la T2A on mesure -

et l'on sanctionne- les performances en termes économiques de chacun des établissements au risque

de privilégier indûment cette dimension financière par rapport à la mission première des

établissements de santé : délivrer des soins de qualité.

On doit s'assurer en mesurant la qualité des soins délivrés que le système hospitalier est fidèle à sa

mission fondamentale, qu'il est guidé dans son pilotage et son fonctionnement par des objectifs

conformes à sa vocation première. La politique hospitalière ne doit plus être indexée sur la seule

appréciation de la performance économique des établissements et la T2A doit redevenir ce qu'elle

aurait toujours dû rester, un simple outil technique de répartition d'une enveloppe hospitalière dont

le calibrage est confié aux représentants élus de la nation.

Il ne s'agit pas d'affirmer pour autant que l'on ne s'est pas préoccupé de qualité des soins dans la

période récente que ce soit à travers le développement de la certification ou le développement

d'indicateurs de qualité de processus. Mais ces démarches ne sont pas à la hauteur des enjeux.

Il nous faut développer de nouvelles mesures publiques de la qualité de soins pour que : - les parlementaires lorsqu'ils votent l'ONDAM soient informés des conséquences de leur décisions non seulement en termes économiques et financiers mais aussi en termes de qualité des soins ; - les gestionnaires hospitaliers (directions d'établissements, ARS) ne fassent pas prévaloir des considérations économiques sur l'objectif d'améliorer la qualité des soins ; - les représentants des patients puissent jouer leur rôle en disposant d'informations sur la

qualité des prestations offertes à ceux qu'ils représentent. C'est la condition d'une

véritable démocratie sanitaire ; - les patients eux-mêmes puissent s'orienter dans l'offre de soins. La liberté de choix de l'établissement ne vaut que si cette liberté est éclairée ; 5 - les équipes soignantes, au-delà même de l'engagement dont elles font d'ores et déjà preuve, soient incitées à développer la qualité des soins qu'elles délivrent. Ces nouvelles mesures de la qualité des soins doivent s'organiser autour de trois piliers : - le recueil de l'expérience des patients. Les patients sont les mieux à même de

juger de la manière dont ils ont été nourris, hébergés, écoutés, accompagnés, soutenus, respectés

dans leurs droits, associés aux décisions, informés sur leur pathologie, orientés à la sortie de l'hôpital.

Toutes ces dimensions sont bien évidemment des constituants majeurs d'une prise en charge de

qualité. En ce domaine, nous disposons depuis la fin 2016, après une longue gestation, des éléments

nécessaires à travers l'enquête I-Satis. - le recueil de l'expérience des soignants. Il faut se doter d'un outil similaire à

E-satis pour recueillir l'expérience des personnels soignants sur leurs conditions de travail et leur

appréciation sur la qualité des soins. Il est nécessaire de s'assurer que les contraintes financières

pesant sur les établissements de santé ne conduisent pas à les dégrader, d'autant qu'elles

déterminent la qualité des soins dispensés aux patients. Enfin, on peut penser que les soignants sont

légitimes pour porter une appréciation pertinente sur la qualité des soins dans l'établissement où ils

officient. - des indicateurs cliniques de qualité fondés sur les résultats. Nous avons développé en France des indicateurs de processus mais accusons un important retard par rapport

aux pays comparables pour ce qui concerne les indicateurs de résultats. Tous ces pays établissent et

diffusent des indicateurs de mortalité (globaux ou par pathologie), des indicateurs de réadmission,

des indicateurs relatifs aux événements indésirables ou aux infections nosocomiales. De nouveaux

indicateurs dits PROMs (Patient Reported Outcome Measures) se développent. Il ne s'agit pas de

sous-estimer les difficultés scientifiques et techniques rencontrées pour mettre en place de tels

indicateurs mais il convient d'engager dès à présent l'investissement nécessaire pour disposer de ces

données. A cet égard, il est proposé d'y consacrer, sous l'égide de la HAS, autant de moyens que ceux

aujourd'hui consacrés au développement et à la maintenance des outils de tarification. Cet effort

d'investissement doit être conduit en veillant à associer les professionnels du secteur hospitalier, les

médecins au premier chef, à la définition de ces indicateurs.

Il pourrait être tentant d'envisager de rémunérer les établissements de santé non seulement selon

l'activité mais aussi selon la qualité, une fois ces indicateurs consolidés. Cette démarche du " pay for

performance » fait débat, et les premiers résultats dans les pays qui l'expérimentent sont largement

considérés comme décevants. Préoccupons-nous dans un premier temps d'établir des mesures

appropriées de la qualité, il sera temps ensuite d'apprécier si ces mesures doivent être intégrées

dans la rémunération des établissements.

On ne lèvera les inquiétudes légitimes que suscite la T2A que si l'on rétablit l'ordre des priorités :

tout d'abord bien soigner, ensuite veiller à la bonne utilisation des ressources consacrées aux soins.

Cela n'est possible que si les mesures de la qualité des soins deviennent l'axe autour duquel

s'organisent la régulation et la gestion des établissements de santé. C'est à cette condition que l'on

sortira par le haut des questions posées par la T2A. Ces indicateurs de qualité sont aussi un corollaire

indispensable à toute expérimentation de financement au parcours ou à l'épisode de soins.

6 Associer plusieurs modes de rémunération pour favoriser la transition épidémiologique

Paiement à l'activité

La tarification à l'activité (T2A) est, depuis 2004, le mode principal de financement des

établissements de santé de court séjour MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). L'application de la

T2A à certaines activités standardisées, telles que la chirurgie ou la médecine interventionnelle, ne

fait pas aujourd'hui débat. Leurs " coûts de production » sont évaluables et prévisibles, les actes

réalisés peuvent être décrits de façon précise, et le financement des structures est donc en

adéquation avec les frais engagés. Parmi les centaines de personnes entendues, aucune n'a remis en

cause la T2A pour les activités standardisées. Des améliorations devaient cependant être apportées

pour atténuer les effets moins positifs ; c'est ce qui a été proposé dans le rapport d'étape mais

également plus loin, de manière complémentaire, dans le présent rapport.

Paiement intégré

Le comité a travaillé aux objectifs et moyens pour rénover en profondeur les modes de financement

des établissements de santé. Quels sont les constats exprimés par les nombreux professionnels

rencontrés par le comité : · Les contraintes pesant sur l'enveloppe de financement global sont telles qu'une baisse des tarifs est chaque année pratiquée pour rester dans le cadre de l'ONDAM. Outre l'incompréhension des professionnels, une telle situation rend difficile toute stratégie de long terme (recrutements, investissements...). · L'augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques impose une coordination pluri professionnelle, des actions de prévention ou d'éducation thérapeutique

non explicitement financées par la T2A (même si des actions ont été réalisées pour tenter de

répondre à cette carence, le ressenti des professionnels demeure que ces actions ne sont pas financées).

· Des évolutions fortes sont intervenues sur les plans technologique et épidémiologique qui

bouleversent les organisations et les modalités existantes de financement : la possibilité de

suivre les constantes biologiques ou physiologiques à distance, la médecine prédictive

personnalisée qui implique des professionnels divers autour du même patient, des thérapies ciblées, couteuses nécessitant des réseaux d'expertise spécialisée.

· Des évolutions sociétales : les patients disposent d'informations fiables les incitant de plus en

plus à être de véritables partenaires, une démographie médicale très variable d'un territoire

à un autre.

· Des cloisonnements institutionnels et juridiques entre des acteurs qui doivent travailler et

réfléchir ensemble : entre l'hôpital et la ville ; entre secteur public et privé ; entre le médical,

le paramédical, le périmédical ; entre le sanitaire, le médicosocial et le social.

Les modalités de financement peuvent être un levier d'évolution du système pour permettre à celui-

ci d'apporter une réponse satisfaisante à ces constats. Il est proposé de réorganiser le mode de

financement en fonction du parcours de soins, en privilégiant la valeur du soin. Pour ce faire, une

transition progressive associant trois modes de financement est à privilégier: · Un financement T2A au séjour pour des séjours " ponctuels » et " simples » 7

· Un financement à l'épisode de soins pour les actes chirurgicaux lourds ou des soins médicaux

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