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CASCLINIQUEProgrès en Urologie (2003), 13, 486-490

486Hématurie persistante après embolisation pour complication

hémorragique d'une néphrolitotomie percutanée : intérêt de l'étude du volume des globules rouges dans les urines Alexis DEMEY (1), Frédéric COLOMB (1), Bruno PEBEYRE (1), Charles RAFFAELLI (2), Grégory GARCIA (1), Jacques TOUBOL (1), Daniel CHEVALLIER (1), Jean AMIEL (1)

(1) Fédération d'Urologie-Néphrologie, Hôpital Pasteur, Nice, France, (2)Service de Radiologie, Hôpital Pasteur, Nice, France

OBSERVATION

Monsieur B..., âgé de 36 ans, aux antécédents de gas- trite et de torsion testiculaire dans l'enfance a été pris en charge dans le service pour un bilan de lombalgies. Initialement attribuées à une hernie discale, ces lom- balgies étaient en réalité liées à un volumineux calcul pyélique du rein gauche pour lequel une indication de néphrolithotomie percutanée (NLPC) a été retenue (Figure 1). La néphrostomie a été posée la veille de l'intervention. L'intervention fut difficile ; la lithiase de couleur brun clair était très dure et a nécessité l'utilisation du litho- clast. Un saignement actif a perturbé toute l'interven- tion. Celle-ci s'est terminée par la mise en place d'une JJ 7/26 et d'un drain de néphrostomie dans le bassinet. Au 5ème jour, le malade a fait un choc hémorragique. L'hémoglobine est descendue à 4 mmol/l, l'hématocri- te à 20%. Le malade a été transfusé de 4 culots globu- laires et embolisé en urgence à l'aide d'un co•l et de micro-particules. Le saignement provenait d'une artère pré-pyélique située sur le trajet du drain de néphrosto- mie (Figures 2 et 3). Au 8ème jour, le saignement persistait toujours. Une deuxième artériographie a suspecté une petite lésion artérielle résiduelle. Une seconde embolisation fut alors réalisée à l'aide de cyanoacrylate (Figure 4). Au 19ème jour, le malade était toujours hématurique. Le saignement était noirâtre. Malgré un patient apyré- tique, symptomatique, sans aucun drainage et avec une cystoscopie normale, on réalisa quand même une troi- sième artériographie qui s'avéra normale. Le malade fut de nouveau transfusé. Un dosage du volume moyen des globules rouges urinaires mesuré à

53 fl comparé à celui des érythrocytes sanguins mesu-

ré à 95 fl a permis de déterminer l'origine du saigne- ment. Il était glomérulaire et provenait de l'infarctus du parenchyme rénal embolisé. De plus, il était facilité par la prise d'anti-coagulants (Héparine de bas poids molé- culaire). Ceux-ci furent arrêtés et l'hématurie de sang noir se tarit en 48 heures. Le patient a été revu à 1 mois avec une urographie Manuscrit reçu : septembre 2002, accepté : mars 2003. Adresse pour correspondance : Dr.A .D e m e y, Fédération d'Urologie- Néphrologie, Hôpital Pasteur, Pavillon A, BP 69, 06002 Nice Cedex. e-mail : urologie@chu-nice.fr Ref : DEMEY A., COLOMB F., PEBEYRE B., RAFFAELLI C., GARCIA G., TOUBOL J., CHEVALLIER D., AMIEL J., Prog.Urol., 2003, 13, 486-490

RESUME

La néphrolithotomie percutanée est grevée d'un risque de complications en particu- lier hémorragiques qui en fait une technique potentiellement invasive. La prise en charge de ces hémorragies nécessite parfois le recours à l'embolisation. La rechute après embolisation est possible par revascularisation ou recanalisation des vaisseaux, mais l'infarctus post-embolisation peut également expliquer l'hématurie persistante. Nous rapportons le cas clinique d'un patient de 36 ans ayant présenté une récidive d'hématurie importante après deux embolisations hypersélectives successives. L'analyse du volume des globules rouges dans les urines a permis d'affirmer la natu- re parenchymateuse et non-vasculaire du saignement qui s'intégrait en fait dans le syndrome post-embolisation. Cette analyse constitue donc un moyen simple pouvant éviter le recours à l'emboli- sation itérative ou à l'exploration chirurgicale.

Mots clés : Néphrolithotomie percutanée, hématurie, fustule artério-veineuse, volume globulaire moyen.

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Figure 1. ASP initial.

Figure 3. Embolisation 1.

Figure 2. Artériographie initiale.

Figure 5a. Analyse d'un échantillon urinaire hématurique au microscope de phase (X400) : hématurie d'origine non glo- mérulaire (cystite)-globules rouges urinaires eumorphiques. Figure 5b. Analyse d'un échantillon urinaire hématurique au microscope de phase (X400) : hématurie d'origine gloméru- laire avec dysmorphie des globules rouges et cylindurie.

Figure 4. Embolisation 2.

A.Demey et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 486-490 488
intraveineuse sans particularités et un bon état général. On a prévu une consultation dans 1 an avec une scinti- graphie rénale.

DISCUSSION

Le traitement chirurgical des calculs rénaux a été com- plètement révolutionné il y a 20 ans avec l'avènement de la NLPC puis de la lithotritie extra-corporelle (LEC). La NLPC est une technique performante pour traiter de volumineux calculs rénaux. Les complications hémor- ragiques sont rares (de 1 à 5%) mais parfois graves avec possibilités de choc hémorragique nécessitant l'artériographie en urgence pour mettre en évidence et traiter une anomalie vasculaire locale : fistule artério- veineuse, pseudo-anémysme [10, 3]. Lorsque l'hémorragie est immédiate, il faut clamper la sonde de néphrostomie 2 ou 3 heures. Le caillotage de la voie excrétrice supérieure réalise l'hémostase. Un phénomène de lyse spontanée des caillots reperméabi- lisera la sonde peu de temps après le déclampage [7]. Si le saignement persiste ou s'il est différé ou abondant (donc probablement artériel), il faut réaliser une arté- riographie rénale complétée d'un geste d'embolisation sélective de l'artère qui saigne [9, 12]. Les saignements veineux sont le plus souvent contrôlés grâce aux trans- fusions. Le risque transfusionnel de la NLPC est en effet de 0,4 à 10% selon les séries ; dépendant essen- tiellement de l'expérience de l'opérateur [7, 8, 5]. Une hématurie persistante plus de 3 jours après un geste rénal percutané doit évoquer une lésion artérielle active et conduire à la réalisation d'une angiographie sélective dans un but thérapeutique [2]. L'embolisation hypersélective à l'aide d'implants extensibles ou de colles biologiques règle en principe l'hématurie qui disparaît en fin d'intervention. Une rechute est possible par revascularisation ou par recanalisation des anomalies vasculaires (10%) justi- fiant alors une nouvelle embolisation [15]. Chaque embolisation est suivie d'un syndrome post- embolisation qui associe classiquement douleurs, nau- sées, fièvre dans les jours suivant l'infarctus rénal [13]. L'infarctus rénal peut également être responsable d'une hématurie transitoire qui peut prêter à confusion comme l'illustre notre cas clinique. L'étude de la morphologie des globules rouges dans les urines permet de différencier l'origine du saignement. Lorsque l'hématurie est d'origine parenchymateuse, le globule rouge traverse les différentes parties du néphron et y subit d'importantes variations de pression. Il en résulte une dysmorphie importante des globules rouges à leur arrivée dans l'urine avec des formes irré- gulières et des globules éclatés. Pour FUNFSTUCK[4], l'analyse de l'échantillon urinaire au microscope de phase (X400) permet de déterminer l'origine du saignement avec une sensibilité de 95%. L'hématurie est jugée glomérulaire si on y retrouve des cylindres et plus de 10% de dysmorphies (Figures 5a,

5b). Mais cette technique est très opérateur-dépendant.

En pratique, BANKS[1] a proposé la mesure du volume globulaire à partir d'un échantillon d'urine en utilisant le Òcoulter counterÓ, c'est-à-dire, l'analyseur automa- tique de cellules sanguines qui sert quotidiennement à Tableau I. Mesure du VGM urinaire. Etude des hématuries d'origine indéterminée.

1) PRELEVEMENT

- 10 ml minimum d'urines fraîches sur tube NF de préférence (2 tubes EDTA)

2) TECHNIQUE

- Centrifuger les urines dans un tube à fond conique 10 mn à 2500 tours

- Prélever le surnageant, en laisser un fond pour remettre en suspension le culot (le surnageant prélevé est conservé dans un tube à hémolyse)

- Prélever le culot des globules rouges en mesurant le volume V - Diluer le culot avec un volume égal V d'urines (V minimum = 250ml)

- Passer cette dilution en manuel sur automate de numération (sans formule) et éditer l'histogramme des globules rouges urinaires

- Passer la NF du sang ou récupérer les derniers résultats avec l'histogramme des globules rouges sanguins.

- Conserver les deux fiches de numération et les deux histogrammes

3) VALIDATION DE LA TECHNIQUE

- Nombre minimum de globules rouges = 0,5. 10

12/l à 0,9. 1012/l

- La CCMH dans les urines doit être en rapport avec le VGM/ Si VGM bas --> CCMH basse

Par contre si le VGM est haut et la CCMH basse on ne valide pas la technique, la recommencer une fois sinon c'est que le V de globules rouges

est trop faible ----> examen annulé : seuil de sensibilité technique insuffisant.

4) INTERPRETATION DES RESULTATS

Le VGM des globules rouges dans les urines est inférieur au VGM sanguin du même malade (<80fl) si hématurie est haute ou hématurie

glomérulaire. Le VGM est supérieur ou égal au VGM SANGUIN (> 98fl) si hématurie basse ou vésicale. A.Demey et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 486-490 la réalisation des formules sanguines. L'appareil utilisé doit bien entendu être recalibré par le biologiste pour accueillir de l'urine. BANKSa ainsi montré que le volu- me globulaire moyen (VGM) des globules rouges uri- naires est inférieur au VGM des globules rouges san- guins lorsque l'hématurie est glomérulaire (sensibilité

100%, spécificité 85%). Par contre, lorsque l'hématurie

est non-glomérulaire, le VGM des globules rouges uri- naires est supérieur ou égal au VGM des globules rouges sanguins (>98 fl) (sensibilité 85%, spécificité

100%) (Tableau I).

Si cette méthode est utilisée par les néphrologues pédiatres avec un recul de plus de 10 ans [14], certaines études ont cependant retrouvé une spécificité trop faible et pensent donc que la technique utilisant l'ana- lysateur automatique permet d'orienter vers l'origine de l'hématurie mais pas de l'affirmer [11, 6]. Le recours à cette méthode simple a permis de rattacher l'hématurie à l'infarctus parenchymateux et de faire ainsi le choix d'une stratégie de traitement conserva- teur après deux embolisations successives. L'hématurie post-embolisation, se tasse progressive- ment en moins d'une semaine comme cela se vérifie dans la littérature [10].

CONCLUSION

La persistance d'une hématurie de sang noir après embolisation pour complications hémorragiques peut s'intégrer dans le syndrome post-embolisation. La mesure du VGM des globules urinaires avec l'ana- lyseur automatique des cellules sanguines est un moyen simple en pratique quotidienne pour orienter vers l'ori- gine glomérulaire et éviter le recours à l'embolisation itérative.

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Commentaire de Pierre Mongiat-Artus, Service d'Urologie,

Hôpital Saint-Louis, Paris.

L'article d'Alexis Demey présente l'intérêt essentiel de souli- gner la difficulté de gestion des hémorragies émaillant les suites du traitement percutané des calculs rénaux. Comme cela est rappelé, les hémorragies compliquent jusqu'à

10% des néphrolithotomies trans-cutanées.Pour authentifier

un saignement artériel, il est actuellement nécessaire d'avoir recours à une artériographie.Cette identification est essentiel- le, car elle permet l'embolisation du vaisseau lésé au décours même de l'artériographie diagnostique, avec une efficacité supérieure à 90%.En revanche, la reconnaissance d'un saigne- ment veineux parenchymateux conduit à une attitude conserva- trice. La technique proposée par les auteurs, destinée à distunguer un saignement artériel d'un saignement veineux est très séduisante par son caractère non invasif en comparaison d'une artériogra- phie.L'utilité de la mesure du volume érythrocytaire urinaire n'a 489
A.Demey et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 486-490 été, jusqu'à présent, établie que pour l'exploration étiologique des hématuries isolées inexpliquées. Dane le cas clinique présenté, la normalité de l'artériographie, exa- men de référence, laissait présager d'un saignement veineux paren- chymateux résiduel et devant amener à traiter le patient de façon conservatrice, comme ce fut le cas.Le recours à des explorations supplémentaires était donc superflu, même devant un saignement persistant, comme on peut en observer plusieurs semaines après lithotomie trans-cutanée.Si un tel saignement prolongé est mal supporté et que l'artériographie ne retrouve pas de cause artérielle ou ne peut tarir un saignement artériel, il est alors justifié et néces- saire de pratiquer une lombotomie d'hémostase. Ces remarques soulignent que la mesure du volume érythrocy- taire urinaire n'a pas encore été validée dans les suites d'une chirurgie percutanée, et n'a donc pas encore sa place dans la prise de décision face à une hémorragie rénale post-opératoire. La faible spécificité de cet examen n'aurait donc pas permis de faire l'économie d'une artériographie en cas de doute persistant dans le cas clinique qui nous est présenté. La mesure du volume érythrocytaire urinaire mérite ainsi proba- blement d'être évaluée de façon prospective.Mais dans l'atten- te d'une telle étude, cet examen restera d'utilisation anecdotique devant une hémorragie post-opératoire et ne devra ni remplacer ni faire surseoir à une artériographie.SUMMARY Persistent haematuria after embolization for haemorrh a- gic complication of percutaneous nephrolithotomy: value of studying mean corpuscular volume of red cells in the u r i n e . P e rcutaneous nephrolithotomy is associated with a high risk of complications, particularly bleeding, which makes it a potentially invasive technique. Management of haemorrh a g i c complications sometimes re q u i res the use of embolization. R e c u rrence after embolization can occur as a result of re v a s- cularization or recanalization of vessels, but post-emboliza- tion infarction can also lead to persistent haematuria. The authors re p o rt the clinical case of a 36-year-old patient pre- senting with re c u rrence of severe haematuria after two suc- cessive highly selective embolizations. Analysis of the mean corpuscular volume of red cells in the urine confirmed the p a renchymal and non-vascular origin of the bleeding, corre s- ponding to a post-embolization syndrome. This analysis there- f o re constitutes a simple way to avoid repeated embolization or surgical exploration. Key-Words: Percutaneous nephrolithotomy, haematuria, arterio- venous fistula, mean corpuscular volume. 490
____________________ A.Demey et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 486-490quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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