FICHE DE DEMANDE DE BRANCHEMENT
d'eau potable sans travaux (le branchement est déjà existant). (1). Informations relatives au demandeur : NOM (ou raison sociale). ... N° de téléphone .
Demande de raccordement consommateur BT comprise entre
7 déc. 2010 E-mail : gdb@gaz-de-barr.fr. Téléphone : 03 88 58 56 70 - Télécopie : 03 88 08 51 13. ADRESSE DU PROJET : Nom ... Nom ou raison sociale : …
Demande de suppression dun raccordement individuel HTA (de
Ce document recueille les informations à fournir dans le cadre d'une demande de Le Demandeur de la suppression de raccordement ... N° SIRET : .
Date dentrée à ÉS ……………
1 mars 2016 DEMANDEUR (BÉNÉFICIAIRE) DU RACCORDEMENT (identification du ... Nom ou raison sociale : … ... Adresse E mail (Fortement recommandée) : …
Date dentrée à ÉS ……………
1 nov. 2015 DEMANDEUR (BÉNÉFICIAIRE) DU RACCORDEMENT (identification du ... Nom ou raison sociale : … ... Adresse E mail (Fortement recommandée) : …
TRAVAUX SUR UN BIEN LABELLISE « ARCHITECTURE
Complément d'adresse : Code postal : Localité : Pays : BP : Cedex : Téléphone : Télécopie : 2. Propriétaire (s'il n'est pas le demandeur). Nom : Prénom :.
TRAVAUX SUR UN BIEN LABELLISE « ARCHITECTURE
Complément d'adresse : Code postal : Localité : Pays : BP : Cedex : Téléphone : Télécopie : 2. Propriétaire (s'il n'est pas le demandeur). Nom : Prénom :.
DecisionINT CONT NORM _2018_004
Tél. : 01 73 30 23 17 Vu le règlement (UE) n° 1308/2013 du Parlement européen et du Conseil portant ... par voie électronique à l'adresse email suivante ...
Demande dintervention. Formulaire Avril 2018 - AGEFIPH
23 avr. 2018 Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Adresse mail : ... Raison sociale : ... L'Agefiph n'accorde pas de financement à titre rétroactif.
Demande dautorisation de séjour pour indépendant
29 août 2008 Numéro : Rue : Localité : Code postal : Pays : Téléphone : Fax : Email : 12. Nom du conjoint/ partenaire civil: 13. Prénom(s) du conjoint/.
Fiche collecte consommateur HTA
Demande de suppression d"un raccordement
individuel HTA (de puissance supérieure à 250 kVA) du réseau public de distribution d"électricité de GAZ DE BARRRésumé
Ce document recueille les informations à fournir dans le cadre d"une demande de suppression de
raccordement d"une installation HTA (>250 kVA) du réseau de distribution géré par le Distributeur GAZ DE
BARR. Le dossier de demande de suppression de raccordement permet au Distributeur GAZ DE BARR d"effectuer une étude et d"établir une proposition de déraccordement au demandeur.Fiche collecte consommateur HTA
Formulaire de demande de suppression d"un raccordement individuelHaute Tension (de puissance supérieure à 250 kVA) du réseau de distribution d"électricité de GAZ DE BARR
Nous vous demandons d"accorder la plus grande attention à renseigner ce document. La proposition de déraccordement (devis) qui découlera des informations communiquées deviendrait
caduque si ledescriptif du projet évoluait. Le cas échéant, vous vous engagez à nous transmettre toute
modification de votre opération, afin de nous permettre de les prendre en considération.A : Intervenants du projet
Le Demandeur de la suppression de raccordement
C"est le propriétaire de poste de transformation HTA. Il est le destinataire de la proposition de déraccordement, sauf s"il a mandaté un tiers.Nom : ............................................................................. prénom : ......................................................
Dans le cas d"une société, Raison Sociale : ........................................................................................
N° SIRET : ..................................................... S"agit-il d"une administration : ☐ Oui ☐ NonAdresse :
N° : ............. Voie : ..............................................................................................................................
Code postal : ....................... Commune : ............................................................................................
Tél. fixe : ..................................................... Mobile : ......................................................
Télécopie : ..................................................E-mail : ................................................................................................................................................
Adresse d"envoi de la proposition, si différente de l"adresse ci-dessus :N° : ............. Voie : ..............................................................................................................................
Code postal : ....................... Commune : ............................................................................................
Fiche collecte consommateur HTA
L"interlocuteur technique
C"est l"électricien ou un représentant du bureau d"études chargé de l"opération.Nom : ............................................................................. prénom : ......................................................
Dans le cas d"une société, Raison Sociale : ........................................................................................
Adresse :
N° : ............. Voie : ..............................................................................................................................
Code postal : ....................... Commune : ............................................................................................
Tél. fixe : ..................................................... Mobile : ......................................................
Télécopie : ..................................................E-mail : ................................................................................................................................................
Eventuellement : Tiers habilité
Il s"agit d"un fournisseur d"électricité, d"un autre professionnel (installateur, bureau d"études...), voire
d"un particulier. Le Demandeur de la suppression de raccordement a-t-il habilité un tiers : ☐ Oui ☐ Non Si oui, merci de cocher les éléments suivants qui conviennent :☐ Le tiers dispose d"une autorisation (elle permet au tiers d"exprimer la demande de
déraccordement auprès de GAZ DE BARR et de prendre connaissance des informations relatives au déraccordement objet de cette autorisation).☐ Le tiers dispose d"un mandat (il permet d"habiliter un tiers pour agir au nom et pour le compte du
demandeur). Dans ce cas, l"interlocuteur de GAZ DE BARR est le mandataire. Dans le cadre de ce mandat, le demandeur de déraccordement donne pouvoir au tiers habilité de : ☐ signer en son nom et pour son compte la proposition de déraccordement, celle-ci étant rédigée au nom du : ☐ Mandant ☐ Mandataire, au nom et pour le compte du Mandant. ☐ procéder en son nom aux règlements financiers relatifs au déraccordement. Une copie du mandat ou de l"autorisation doit être jointe à ce formulaire de demande de déraccordement. Personne ou société autorisée ou mandatée, et dûment habilité(e) à cet effet :Nom : ............................................................................. prénom : ........................................................
Dans le cas d"une société, Raison Sociale : ..........................................................................................
Fiche collecte consommateur HTA
B : Identification et localisation du projet
Existe-t-il d"autres points de livraison sur le site ? ☐ Oui ☐ NonL"installation est-elle située sur une ZAC ?
Oui Non C : Informations complémentaires sur la suppression de raccordement (facultatif)Adresse :
N° : ............. Voie : ................................................................................................................................
Code postal : ....................... Commune : ..............................................................................................
Tél. fixe : ..................................................... Mobile : ......................................................
Télécopie : ..................................................E-mail : ..................................................................................................................................................
Dénomination du site :
Raison sociale : ......................................................................................................................................
N° SIRET : ...............................................................Adresse précise du poste de livraison :
N° : ............. Voie : ................................................................................................................................
Code postal : ....................... Commune : ..............................................................................................
Compléments sur les travaux demandés
Fiche collecte consommateur HTA
D : Validation des informations
Nom : ................................................................................ prénom : ........................................................
Fonction : ..................................................................................................................................................
Date : .............../.............../......................... Signature :E : Comment nous retourner vos documents ?
Par courrier : GAZ DE BARR
1, rue du Lycée
BP 20037
67141 BARR Cedex
Par E-mail : gdb@gaz-de-barr.fr
Par téléphone : 03 88 58 56 78
Récapitulatif des pièces constituant le dossier de demande de déraccordementPièce
Est-elle obligatoire ?
Le présent formulaire :
OuiMandat / autorisation :
Oui, si appel à un tiers habilité
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