[PDF] [PDF] Foie et Alcool - sahgeed

View - Download [PDF] Foie et Alcool - sahgeed

Previous PDF

Next PDF

FOIE ET ALCOOL

Dr A. Mariche , Dr N. Ali Arous

Hôpital Bologhine

Séminaires ateliers ,CHU Mustapha 12/01/11

Objectifs pédagogiques

ƒmaladie alcoolique du foie (MAF)

ƒConnaitre la physiopathogénie de la MAF

ƒConnaitre les différents aspects de la MAF et leurs complications

ƒConnaitre les moyens thérapeutiques

USA:

3.81% dépendence alcoolique

France:

¾ La prévalence de la cirrhose alcoolique a été estimée entre 1500 et

1- INTRODUCTION

Alcool éthylique = éthanol = C2H5OH

Produit de la fermentation de matières contenant des hydrates de carbone comme les fruits, les céréales ou les pommes de terre maximale de 18° (degrés) ou % vol (pourcentage volumétrique)

Louis PASTEUR

Fermentation

alcoolique "19ème siècle» OMS :

2- PHYSIOPATHOLOGIE

‰ Ingestion orale

‰ Passage dans sang

‰ Absorption gastrique ¼ et intestinale

‰ Cible majeure: CERVEAU

‰ Métabolisme hépatique 75%

0HPMNROLVPH GH O·$OŃRRO

Necroinflammation

Et/ou apoptose

Peroxydation lipidique

Stress oxydatif

CYP2E1/Fe

Acetaldehyde

ADH

Lesions immuno

logiques(adducts)

Physiopathologie des lésions hépatiques

Acétate

ALDH

0HPMNROLVPH GH O·$OŃRRO

Necroinflammation

Et/ou apoptose

Peroxydation lipidique

Stress oxydatif

CYP2E1/Fe

Acetaldehyde

ADH

Lesions immuno

logiques(adducts) permeabilité intestinale

Endotoxine

KC

Acétate

ALDH ROS

3 - FACTEURS DE RISQUE

Maladie

alcoolique du foie Fact. génétiques Sexe Mode de consommation IMC

Variété de boisson

alcoolisée?

Tabac? Facts

alimentaires? Naveau S, Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:265 / Becker U,. Hepatology 2002;35:868-875

Pelletier S,. Alcohol 2002;37:618-621.

LES SEUILS DE CONSOMMATION DE L

Les seuils définis par l

‰ pas plus de 21 verres par semaine pour l

régulier chez l 3 verres par jour en moyenne)

‰ pas plus de 14 verres par semaine pour l

régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne)

‰ pas plus de 4 verres par occasion pour l

ponctuel L jour par semaine de toute consommation d

4-HISTOIRE NATURELLE

Steatose

(60-100%)

Fibrose ou

Cirrhose 20%

CHC 10%

Stéatohépatite

(10-35%)

5- PRÉSENTATION CLINIQUE

¾ Grande variété de présentation clinique ¾ Les symptômes dépendent de la sévérité et du stade des lésions hépatiques ¾ Le DC est basé sur une combinaison de caractéristiques :

Quantification de la

anomalies biologiques A- ¾La sélection des malades consommateurs à risque et ceux présentant une alcoolo dépendance est indispensable pour une PEC convenable ¾ paramètres à rechercher : modèle / type /quantité / conséquence sociale et psychologique ¾Les tests biochimiques sont considérés comme moins sensibles que les questionnaires dans le

DIFFERENTS QUESTIONNAIRES

C A G E " 4 questions ; instrument de dépistage le plus utilisé "

M A S T ( MICHIGAN ALCOHOLISM SCREENING TEST )

A U D I T ( ALCOHOL USE DESORDER IDENTIFICATION TEST ) " 10 questions; identification des buveurs excessifs " Ils représentent le gold standard pour la quantification de la Avez-vous déjà ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre ENTOURAGE vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

Avez- ?

Avez- forme ? questionnaire CAGE DETA consiste à poser quatre questions : 2

MARQUEURS BIOLOGIQUES

9GGT " gamma glutamyl transpeptidase »: bio marqueur longtemps

utilisé sensibilité ,spécificité : faible

9La macrocytose : observée chez les patients consommateurs

sensibilité : faible La combinaison GGT et VGM ou des changement de ces valeurs au fil du temps chez les patients hospitalisés peuvent améliorer la

AUTRE :

9Déficit en hydrate de carbone transférase : sensibilité

B - DIAGNOSTIC DE LA MALADIE

ALCOOLIQUE DU FOIE

Problématique

hépatiques présentant une maladie multi factorielle diagnostic des maladie alcooliques du foie ¾ Le taux sérique des ASAT est 2 à 6 fois la limite supérieur dans

H A grave

¾ chez plus de 70 % des patients le rapport ASAT sur ALAT est > à 2 ; cela a une grande valeur chez les patients sans cirrhose

Journal of Hepatology 2010

B -1 EXAMEN PHYSIQUE

Normal Signes de cirrhose avancée faible sensibilité ¾Possibilité de signes orientant vers une étiologie alcoolique : Hyper parathyroïdie ; maladie de Dupuytren et les signes de féminisation ¾ signes physiques pronostic : associés à un risque accru de mortalité à 1 an ( E H / CVC/ Angiome stellaire / Asthénie )

9Cardiomyopathies

9Dysfonctionnement pancréatique

9Neurotoxicité alcoolique

9Amyotrophie

un examen clinique complet

B-2 IMAGERIE HEPATIQUE

être fait par :

ECHOGRAPHIE

TDM IRM

¾ pathologie biliaire obstructive

¾Maladies infiltratives

¾Pathologie néoplasique

B-3 HISTOLOGIE

alcoolique aigue; la fibrose hépatique avec ou sans stéatose et la cirrhose

LA STÉATOSE

¾ Premier changement structurel du foie secondaire abstinence ( 4 à 6 semaines) clef dans le développement des MAF ¾ Histologie : vacuoles graisseuses dans le cytoplasme des hépatocytes malades stéatosiques )

¾Présentation clinique variable

¾ Histologie :

9 Souffrance hépatocytaire ( clarification; ballonisation;necrose)

9 Corps de Mallory

9Infiltrat inflammatoire PNN

LA STEATOFIBROSE ET LA CIRRHOSE

¾Stéatofibrose :

Prédomine habituellement dans la région Centro lobulaire et les parois des sinusoides;mais une fibrose portale est habituellement associée ¾Cirrhose: Fibrose annulaire avec nodules de régénération

9Quantité : Homme : 50 à 60 g/j

Femme : 30 à 40g/j

9Durée : 10 à 15 ans ???

9

PLACE DE LA PBH

¾Bien que non indispensable dans la gestion des MAF; elle est utile pour

établir le DC

la sévérité de la maladie hépatique ;la PBH retrouve toute sa place

¾Extension de la maladie

¾Choléstase +inflammation: mauvais pronostic ¾Peut prédire la réponse aux CTC dans HA grave

AASLD 2010

¾TOUTES LES LESIONS DEJA DECRITES PEUVENT COEXISTER SUR

LA MEME PIECE ANAPATH

B-4 TESTS NON INVASIFS

1-Marqueurs directs : Acide hyaluronique ; des dérivés des

collagènes ou des protéoglycanes; des métalloprotéinase (MMP) el leurs inhibiteurs( TIMP-1)

2-Marqueurs indirect : TP

3-Score de fibrose : Fibrotest / Fibrométre

4-Fibroscan

Ces tests ne sont pas encore validés dans cette situation

Journal of Hepatology 2010

6- PRONOSTIC (1)

Mortalité à court terme

Forme modérée : survie à 1mois 90%

¾ Décès =40% à 4 semaines

Mortalité à long terme

Selon le sevrage OH ( améliore la survie )

PRONOSTIC (2)

le MDF ( MADDREY DISCRIMINANTE FONCTION ) = 4.6 ( temps de prothrombine du patient temps de prothrombine du témoin) + bilirubine totale (mg/dl)

¾de

mortalité avec un taux qui peut atteindre 30 à 50% / mois ¾les patients avec EH et un score de MDF élevé ont un maximum de risque de mortalité est élevé mais pas spécifié

ÉVALUATION

1.

2.Le modèle Béclère

3.Le MELD ( Model For End stage Liver disease

4.GAHS ( the GLASGOW Alcoholic hepatitis score)

¾les capacités diagnostic du MELD et GAHS ont été testé contre le MDF et le CHILD -TURCOTTE- PUGH en matière de sensibilité et de spécificité MDF 1 fois / semaine et évaluer le changement des scores

AASLD 2010

7- TRAITEMENT

A ¾La plus importante thérapie chez les patients avec MAF ¾Modifie et améliore les paramètres biologiques ainsi que les caractères histologiques; de la pression portale ainsi que la baisse du risque de progression vers la cirrhose ¾Améliore la survie à tout les stades de la maladie tolérance) Naltrexone (antagoniste pure des opioïde et contrôle le besoin en alcool les rechutes à cours terme. Acamprosate (Acétyl homo-taurine) : nouveau TRT ;possède une de maladies hépatiques avancées

Recommandations:

¾ Chez les patients présentant des signes de maladie alcoolique du foie, une stricte abstinence doit être recommandée, car la consommation d'alcool continue est associée à la progression de la maladie ¾ Naltrexone ou Acamprosate peuvent être utilisés en combinaison avec une PEC psychologique afin de réduire le risque de rechute 2010
2- sevrage à vie

¾Thérapie nutritionnelle

¾ traitement médical : intérêt du score de MDF ++++ > 32

SUPPORT NUTRITIONNEL

¾-calorique ;vitaminique et en oligo

- éléments est une conséquence commune chez les alcooliques ¾La sévérité de la malnutrition est proportionnellement liée à celle de la maladie hépatique ¾ les sous groupes ayant atteint les objectifs nutritionnels et un bilan azoté positif ont une amélioration de la survie par rapport aux autre groupe

9Dans une étude publiée; le taux de mortalité était de 3 % chez 30 patients

chez lesquels un bilan azoté positif a été obtenu vs 58% chez les patients qui ont gardé une balance azotée négative

Nutrition Therapy 139 AASLD 2010

Recommandations:

¾Abstinence totale chez tous les patients avec hépatite alcoolique ¾Evaluation et correction des carences nutritionnelles

AASLD 2010

TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE: LA CORTICOTHÉRAPIE

HA GRAVE MDF >32 et/ou EH

¾Représente la thérapie la plus largement utilisée ¾Basée sur 13 études cliniques qui remontent à prés de 40ans ¾ 05 ont suggéré une baisse de la mortalité à court terme des patients traités par corticoïde versus ceux traité par placebo alors que 08 montré aucun bénéfice.

¾Les études les plus récentes :

Méta analyse = Mathurin ; J Hepatol 2002

Données de 3 essais randomisés

113 CTC vs 102 placebo

Survie à J28 : 84% vs 65%

¾Bien que les doses et les durées de TRT utilisées dans les essais cliniques sont variables; les meilleurs preuves disponibles suggèrent une dose de prednisolone de 40 mg/j une durée de 4 semaines pouvant être poursuivie 2 à 4 semaines supplémentaires

AASLD 2010

Chez les malades présentant une HA grave associée à : une IR / une pancréatite concomitante / une infection active qui ont été ¾Question importante : la possibilité de ce TRT à être efficace à un stade avancé de la maladie?? 9 malades non traités (ces donnée doivent être confirmées)

PEUT ON PRÉDIRE LA RÉPONSE AU CTC ?

ƒ Bilirubinémie à J7 = facteur pronostic ++ ¾Définit les Répondeurs Biologiques Précoces = Bil J7¾N = 238 RBC = 73 % ¾Corrélation avec la survie à 1 / 2 et 6 mois

¾Arrêt des corticoïdes chez les non RBP

Mathurin Hepatology 2003

ƒ Modèle de LILLE +++ ( collaboration française multicentrique combinant 5 variables PC { âge / IR / TP / albumine / Bil à1semaine} ) ¾Le score du modèle fluctue de 0 à 1; il est hautement prédictif de la mortalité à 6mois (sensibilité : 81% / spécificité 83%) ¾Un score de LILLE > 0.45 prédit prés de 80% des décès et permet

SURVIE PROLONGÉE AVEC LA CORTICOTHÉRAPIE?

ƒBénéfice à long terme de la corticothérapie ?

ƒComparaison de la survie à 2ans

-Groupe randomisé Cc n = 32 -Groupe randomisé PBO n = 29 -Groupe témoin simulé n = 61

ƒSurvie

à 1 an : meilleur dans le groupe traités

à 2 ans: identique environ 50%

ƒImportance du terrain (cirrhose)

1996

AUTRES MOLÉCULES TESTÉES

‰Pentoxifylline TORENTAL® :inhibe la sécrétion du TNF .

Elle pourrait constituer une alternative aux CTC

Étude randomisée en double aveugle a comparé la Pentoxifylline (1200 er groupe été significativement > à celui du groupe placebo : 75.5% vs 54%.

4 versus 18 patients respectivement).

RECOMMANDATION

Les patients atteints de maladies graves (c'est à dire un MDF> 32) pourrait être envisagée pour une thérapie à la Pentoxifylline (400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 4 semaines), surtout s'il ya des contre- indications à la corticothérapie (classe I, niveau B).

AASLD 2010

‰Anticorps anti TNF :

9Etude pilote : -

9Essai multicentrique français

-HAA sévère MDF : > 32 -Cc-PBO vs Cc-IFX (10mg/kg) -Arrêt prématuré: -surmortalité IFX : 39% vs 18% une base théorique minimisant cette justification; car la TNF joue un rôle dans la cliniques.

LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

¾La cirrhose alcoolique représente la 2ème indication de TH aux USA +France

9TH pour cirrhose OH: bonne survie (80% à 1an)

9TH pour cirrhose OH + HAA sévère : même pronostic

9Réflexion en cours : TH pour HAA ??

¾Seul les patients cirrhotique abstinents sont actuellement considérés comme des candidats à une TH justifiée

CONCLUSION

Les principaux facteurs de risque de MAF sont: la régularité et la quantité de la consommation, le sexe féminin et le surpoids Le spectre des atteintes hépatiques est large: stéatose Î cirrhose (CHC) nutritionnels, en collaborant avec les psychiatres et psychologuesquotesdbs_dbs19.pdfusesText_25

[PDF] angiome foie peut il disparaitre

[PDF] hémangiome foie

[PDF] angiome du foie et alimentation

[PDF] angiome foie nausées

[PDF] hypocondre

[PDF] psychologie des émotions et des sentiments pdf

[PDF] les différents types d'émotions

[PDF] les six émotions de base

[PDF] quitter le domicile conjugal temporairement

[PDF] femme quitte domicile conjugal

[PDF] abandon domicile conjugal délai

[PDF] séparation de fait

[PDF] abandon de domicile couple marié

[PDF] comment gerer une relation amoureuse a longue distance

[PDF] comment avoir une relation durable avec sa copine