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Pour demander le dépôt direct ou modifier des renseignements relatifs au dépôt direct choisissez l'une des méthodes suivantes.
DEMANDE DE DÉPÔT DIRECT
de client : SECTION A - POUR METTRE EN PLACE, MODIFIER OU ANNULERLE DÉPÔT DIRECT
Cochez ( ) une case
Mettre en place le dépôt direct
Modifier des renseignements relatifs au dépôt direct en-US Annuler le dépôt directSECTION B - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom et initialeNom de famille
Adresse postaleVille
ProvinceCode postal
SECTION C - RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DÉPÔT DIRECTPour demander le dépôt direct ou modifier des renseignements relatifs au dépôt direct, choisissez l'une des méthodes suivantes.
Remarque - La Direction des services provinciaux offre ce service gratuitement. Toutefois, nous vous conseillons de
communiquer avec votre établissement nancier pour savoir s"il exige des frais. Annexez à la présente formule un chèque personnalisé de votr e compte bancaire. Écrivez le mot " ANNULÉ » aurecto du chèque en blanc. Nous nous servirons des renseignements nanciers gurant sur le chèque pour mettre
en place le dépôt direct. Si vous n"avez pas de chèque, demandez à votre établissement nancier de remplir les cases ci-dessous.
de la succursale Numéro de l"institution nancière de compteSECTION D - AUTORISATION DU CLIENTJ'autorise par la présente la Direction des services provinciaux à déposer mes prestations dans le compte bancaire
décrit à la section C. J"accepte d"aviser par écrit la Di rection (à l"adresse indiquée ci-dessous) de tout changementrelatif à mon compte bancaire (établissement nancier, succursale ou numéro de compte), et d"accorder à
la Direction un minimum de 10 jours ouvrables, suivant la date de réception de l"avis, pour effectuer toutchangement requis. Le service de dépôt direct se poursuivra jusqu"à ce que j"en demande l"annulation p
ar écrit àla Direction (à l"adresse indiquée ci-dessous). Je comprends que le dépôt direct est un service facultatif et que la Direction a le droit d"annuler ce service et de recourir au paiement par chèque sans préavis.
_____________________________Signature
Date Prière de retourner la copie originale signée à l"adresse suivante :Services provinciaux, 114, rue Garry, bureau 100, Winnipeg (Manitoba) R3C 4V4Cachet de l"institution nancière
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