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qu'avec le consentement libre et éclairé du patient. Lors de son admission (par exemple : dons de sang d'organes



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FORMULAIRE DE RECUEIL DU CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ. APRÈS DÉLAI DE RÉFLEXION ? PARTIE À COMPLÉTER ET À SIGNER PAR LE PATIENT LE REPRÉSENTANT LEGAL.



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Copie pour le médecin

pour le pasiréotide LAR (Signifor®) chez des patients souffrant d acromégalie

Déclaration du patient

consentement.

consens librement. Je peux renoncer à participer au programme en concertation avec mon médecin.

Je sais que mes données personnelles

seront traitées et je donne la permission à Novartis Pharma S.A. d'avoir accès à ces données.

Je donne mon consentement à participer à ce programme. -même, signer et dater avant le début du programme.

Nom du patient (en capitales)

Signature du patient

Adresse du patient

Date (jour/mois/année)

Déclaration du médecin

Par la présente, je confirme avoir donné les informations relatives du programme au patient susnommé,

Nom médecin

Signature du médecin

Date Ce formulaire doit être envoyé à Novartis Belgique seulement par télécopier au numéro suivant : 02/ 247 17 23

Copie pour le patient

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LES PATIENTS CONCERNANT LE PROGRAMME pour le pasiréotide LAR (Signifor®) chez des patients souffrant d acromégalie

Déclaration du patient

consentement.

consens librement. Je peux renoncer à participer au programme en concertation avec mon médecin.

données à Novartis Pharma sa. Je donne mon consentement à participer à ce programme. -même, signer et dater avant le début du programme.

Nom du patient (en capitales)

Signature du patient

Adresse du patient

Date (jour/mois/année)

Adresse du patient

Date (jour/mois/année)

Déclaration du médecin

Par la présente, je confirme avoir donné les informations relatives du programme au patient susnommé,

Nom médecin

Signature du médecin

Date

Formulaire de consentement en cas de grossesse

Avant de consentir à la divulgation des informations concernant votre santé, veuillez prendre le temps de

lire attentivement le présent document et de réfléchir aux informations suivantes qui décrivent ce qu'il

vous sera demandé de divulguer, ainsi que le but de la collecte de ces informations. Vous êtes également

invitée à poser vos éventuelles questions aux médecins et au personnel du programme médical

A lire ce document de consentement parce vous êtes tombée enceinte pendant que le père de votre bébé

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