[PDF] Ictère néonatal et Allaitement

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Ictère néonatal et

Allaitement

-RXUQpH UpJLRQMOH G·MOOMLPHPHQP

Réseau sécurité naissance

2 avril 2019

Dr Clémence DAIN -Pédiatre CHU Nantes et Cholet

Définition

Ictère =coloration jaune de la peau, de la

VŃOpURPLTXH HP GHV PXTXHXVHV GXH j O·MŃŃXPXOMPLRQ de bilirubine dans le sang.

Ictère = augmentation du taux de bilirubine

oLibre ou conjuguée

60 à 80% des Nouveau-nés

99% des cas ictère à Bilirubine Libre

oRisque hyper bilirubinémie libre = neurologique ! oseulement 2% taux à risque > 340µmol/mm3

Bilirubine libre

Glucuronyltransferase

P hysiopathologie B ilirubine libre et neurotoxicité

Bilirubine libre passe la barrière hémato-

encéphalique Toxicité potentielle de la bilirubine libre (NGC) Encéphalopathies hyperbilirubinémiquesaigues et chroniques (ictère nucléaire)

3RPHQPLHO QHXURORJLTXH YMULMNOH G·XQ HQIMQP j

O·MXPUH PXOPLSOHV IMŃPHXUV LQGLYLGXHOV

Bilirubine libre et

neurotoxicité

Encéphalopathie bilirubinémique

oLéthargie, irritabilité, faible succion, hypertonie oRéversible

Ictère nucléaire

oopisthotonos , hypotonie, mouvements convulsifs, regard en coucher de soleil oÉvolution : coma, décès oséquelles graves:

Surdité, troubles du langage

des troubles des fonctions motrices, IMC la dysplasie dentaire

Bilirubine libre et

neurotoxicité

Bili> 350µmol/l

o= Risque neurologique ++ o1/30 000 à 1/200 000 NNéavec atteinte neurologique o3/4 des IN surviennent pour un taux>515moles/l I·LŃPqUH nucléaire est rare mais " conséquence dramatique G·XQ LŃPqUH PMO JpUp » : oPrévention par un dépistage et PEC adaptée o5HŃRPPMQGMPLRQ VXU O·LŃPqUH GX QRXYHMX né, janvier 23, 2017 Première ŃMXVH G·HQŃpSOMORSMPOLH évitable

Pas un ictère mais DES ictères !

Bilirubine libre (non conjuguée/ indirecte)

o99% des ictère du nouveau-né oRisque neurologique !!!

Bilirubine conjuguée (directe)

oGpIMXP G·pOLPLQMPLRQ oSigne de cholestase : urines foncées, selles décolorées, hépato splénomégalie oUrgences diagnostique et thérapeutique! oAtrésie des Voies Biliaires

Ictère < H24 = /!\!!

Hémolyse ++

NFS et test de coombs

Attention anémie

Pas un ictère mais des ictères !

ƒHŃPqUH j NLOLUXNLQH OLNUH j GpNXP"

¾Précoce < H24-48

= production augmentée

Ictère hémolytique essentiellement

¾Retardé (> 72h)

= élimination diminuée

Sauf déficit en G6PD et anomalies de la

conjugaison

Ictère à Bilirubine Libre

Retardé > 72h

oDéfaut élimination (sauf *63G OpPMPRPHV" oAugmentation du cycle entéro-hépatique "ictère du non allaitement», ictère de jêune oProblème de conjugaison oAutre

Ictère au lait de mère,

Hypothyroïdie,

PXŃRYLVŃLGRVH"B

Précoce < H24

oPathologique !! oProduction augmentée oHémolyse

Immunologique :

Rhésus, Kell, ABO

oTest de Coombs +

Corpusculaire

oenzyme, : G6PD, PK oMembranes : minkowsky chauffard oHb POMOMVVpPLH"

Ictère et allaitement maternel

HŃPqUH OLp j O·MOOMLPHPHQP LQHIILŃMŃH ©ictère du non allaitement» o3MU ŃMUHQŃH G·MSSRUP oVers J2-4, max J6-7 oMauvaise courbe de poids oAugmentation de la réabsorption intestinale de la bilirubine : cycle entéro-hépatique oPrévention : tétées précoces et fréquentes o1H SMV MUUrPHU O·MOOMLPHPHQP PMPHUQHO AAA oPeuvent être sévères et se compliquer de neurotoxicité!!

Ictère et allaitement maternel

Ictère au lait maternel

oAprès J4-5, max 2-4ieme semaine, dure plusieurs semaine oBelle courbe de poids oGLMJQRVPLŃ G·pOLPLQMPLRQ oBénin, rarement bili> 350 µmol/l oPas G·H1 GpŃULPH

Dépistage en maternité

But du dépistage: identifier les nouveau-nés à risque G·hyperbilirubinémiesévère (Précoce/Après la sortie de maternité) FRPPHQP V·RUJMQLVHU SRXU XQ dépistage efficace? o4XMQPLILHU O·LŃPqUH PRXV OHV ÓRXUV chez tous les nouveau-nés (et non dépistage visuel) oRechercher facteurs de risque dans © O·OLVPRLUH ª de chaque nouveau-né oSynthèse GH O·LŃPqUH MYMQP OM VRUPLH SRXU MGMSPHU le suivi

Facteurs de risque

hyperbilirubinémie sévère

AG < 38 SA

Ictère précoce

HQŃRPSMPLNLOLPp I±PR-maternelle ABO ou autre ou

RAI + chez la maman

Antécédent familiale de maladie hémolytique $QPpŃpGHQP IUMPULH G·LŃPqUH PUMLPp SMU SORPRPOpUMSLH

BSS/hématomes/ecchymoses

Origine familiale Asie, Antilles, Afrique

AM exclusif et inefficace ou perte de poids > 8%

Dépistage et diagnostic

BTC : mesure non invasive

oZone frontale et sternale oCorrélation BTC et BTS +/-50 µmol/l

Moins bonne peau foncée

Attention après photothérapie

oSi pas de valeur affichée, ictère sévère

Bilirubine sanguine

oBTC > 250 ou > ou = 75°PC oDiscordance visuelle et BTC oContrôle après photothérapie

Le traitement

Photothérapie en lumière bleue

transformation de la bilirubine sans glucuroconjugaison, non toxiques pour le système nerveux oPhotothérapie

Conventionnelle

intensive

Le traitement

3UpŃMXPLRQV G·XPLOLVMPLRQ 3ORPRPOpUMSLH :

o5LVTXH G·O\SHUPOHUPLH ń monitorage continu, oRisque de déshydratation: surveillance diurèse, repas fréquents oRisque de kératite: Protection oculaire efficace, non occlusive pour les narines oConséquences gonadiques: couche pliée o5LVTXH G·MUUrP UHVSLUMPRLUH RX ŃMUGLMTXH:

Monitorage FC

Cas clinique n

1

Mme P.

G1P1

Groupe A+ RAI ²

Toxoplasmose et rubéole immunisée,

VIH, VHB et VHC ²

Grossesse physiologique

Mise en travail spontanée le 30/12 à

36+4

Rupture 18h, pas de fièvre maternelle,

PV 9ièmemois négatif

Antibiothérapie per partumadaptée

AVB sous péridurale

Naissance petit garçon à 36+4 le 30/12

à 14h

PN 2990g TN=46 cm PC=33 cm

BAVEU APGAR 10/10

PCT au cordon 0,20

Allaitement maternel souhaitée

Quels sont les facteurs de

ĉge gestationnel 36 SA

ƒAllaitement maternel

ƒPerte de poids

oA J2, Perte de poids de ²10% oExamen clinique rassurant en dehors ictère cutanéo-conjonctival, BTC à 260 à H48 oAllaitement maternel : pas de montée de lait o2NVHUYMPLRQ G·XQH PpPp NpNp SHX HIILŃMŃH MX VHLQB

6 tétées/jour

Que faites

vous ?

BTC élevée AEcontrôle bilirubinémie

bilitotale 189 µmol/l et biliconjuguée 9µmol/l

Hors zone de photothérapie

HŃPqUH OLp j O·MOOMLPHPHQP QRQ PLV HQ SOMŃH Augmenter nombre de tétées, toutes les 3h max, 2 seins àchaque fois

TLE pour stimuler la montée de lait

Complément systématique par du lait pré ou par du lait maternel

DP ou SP initialement puis biberon Calmita

3MV G·MUUrP GH O·MOOMLPHPHQP PMPHUQHO AA

Ponts importants

)G5 G·LŃPqUH oTerme 36 SA oAllaitement maternel oPerte de poids Amélioration GH O·LŃPqUH MYHŃ OM UHSULVH GH SRLGV

NE PAS ARRETER ALLAITEMENT, mais le soutenir !!

IN : 36% incompatibilité et G6PD et 64% multifactoriels dont AM inefficace et prématurité limite

Cas clinique n

2

Mme S.

G1P1 Antécédent vésicule biliaire multi-lithiastique

Vit en Algérie, venue en France pour

accoucher

Groupe 0 +

Toxo-, rubéole -, HIV -, VHB -, VHC -, syphillis-

Mise en travail spontanée à 39+5

Rupture < 12h, pas de fièvre maternelle, PV -

AVB sous Péridurale

Echec de ventouse, spatules pour non

progression

1MLVVMQŃH G·XQ SHPLP JMUoRQ OH 4C01 j 3EĄD

PN 3300g

BAVEU APGAR 10/10

Bosse séro-sanguine

Allaitement maternel

Demande de sortie précoce le 5/01 à J1,

VISA touristique

ƒOriginaire Algérie (hémopathies)

ƒGroupe maternel O +

ƒAVB instrumentalisé et BSS/hématomes

ƒAllaitement maternel

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