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:

Prénom et Nom du Patient

Prénom NOM, Psychomotricien(ne) D.E. Coordonnées postales, téléphoniques, électroniques

et administratives (SIREN si libéral, ADELI)

BILAN PSYCHOMOTEUR

B4A Ȁ ǯ6CD4CB / DE FIN DE TRAITEMENT

Prénom NOM, âgé de X ans, X mois

Niveau de scolarisation / Profession

Bilan réalisé le :

Motif de la demande : pathologie(s) déjà diagnostiquée(s) ou le service le cas échéant.

Autre(s) bilan(s) déjà réalisés : et

évaluations en la possessau moment du bilan psychomoteur.

Médecin prescripteur / Service : indiquer ici le nom du médecin ayant prescrit le bilan, ou le chef de

service, ou le médecin coordinateur de la structure + nom du service ou de la structure le cas échéant.

Destinataire(s) : le patient (ou son/ses représentant(s) léga(ux)l), le médecin prescripteur, les autres

Tests utilisés : M-ABC, NEPSY-2, Test des Bâtonnets, Figure de Rey, Echelle de Royer, TAI, STROOP,

D2, EMG, BHK, BHK ADO, NP-MOT, DF-MOT, BLR, Profil Sensoriel, Bilan Géronto-Psychomoteur,

FROSTIG, TEA-ch, etc.

CONCLUSIONS DU BILAN PSYCHOMOTEUR

Décrire ici les principales conclusions du bilan : - ou de fin de traitement, comparaison avec le bilan initial ; - Quelles fonctions psychomotrices sont touchées ; - es repérées ; - Eléments diagnostiques - Un soin psychomoteur est-il indiqué / à poursuivre ?

Prénom Nom

Psychomotricien(ne)

D.E.

Adresse du cab ou de

la structure + nom du service le cas échéant

Téléphone

Prénom et Nom du Patient

Prénom NOM, Psychomotricien(ne) D.E. Coordonnées postales, téléphoniques, électroniques

et administratives (SIREN si libéral, ADELI)

Principes du bilan psychomoteur

Ici, sur un recto de page, à destination du patient et de sa famille, figurent :

- une courte explication des principes du bilan psychomoteur : évaluation des potentiels

sensoriels, pratiques, kinesthésiques, gnosiques et relationnelles du patient, observations des es et de tests standardisés, etc.

- une rapide définition des éléments qui sont généralement évalués dans un bilan

psychomoteur : motricité et coordination/dissociation, graphomotricité, espace, temps, schéma

corporel / image du corps, latéralité, tonus, fonctions exécutives, etc.) - figure en bas de page le texte suivant :

Ce compte rendu de bilan psychomoteur est une pièce du dossier médical. Conformément aux

dispositions prévues par la loi du 4 Mars 2002, le patient ou son/ses représentant(s) léga(ux)l, en

dispose(nt) préalablement le consentement du patient ou de son/ses représentant(s) léga(ux)l.

Prénom et Nom du Patient

Prénom NOM, Psychomotricien(ne) D.E. Coordonnées postales, téléphoniques, électroniques

et administratives (SIREN si libéral, ADELI)

ANAMNÈSE EN LIEN AVEC LE BILAN :

(port de verres correcteurs, déficit(s) sensoriel(s), retard dans certaines acquisitions motrices, difficulté dans des domaines précis de la scolarité/dans exercice de son métier/dans la vie quotidienne, etc.).

EXAMEN PSYCHOMOTEUR :

détaille lévaluation des différentes fonctions psychomotrices, se veut avant tout descriptif.

OBSERVATIONS DIVERSES

Ici sont mentionnés des appréciations plus subjectives sur les comportements du patient, son adaptation à la situation de bilan, sa qualité relationnelle, son rapport au corps.

ANALYSE CLINIQUE

Imique psychomotrice

PROJET THERAPEUTIQUE

(s) envisagée(s) du suivi, individuel/groupal).

RECOMMANDATIONS

À remplir évaluateur si cela est pertinent/adapté à la situation clinique. Doit comporter

des conseils pratiques susceptibles entourage a mieux accompagner le patient face rencontre.

TABLEAUX DE RESULTATS DES TESTS UTILISES

En préambule figure une explication sur les mesure dans un test (Quest-ce quune note standard, un écart type, etc.)quotesdbs_dbs3.pdfusesText_6
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