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Manual de Obstetricia
y Ginecología IXEDICIÓN
2018DR. JORGE A. CARVAJAL C. PHD.
DRA. CONSTANZA RALPH T.
Colaboración:
Alumnos: Gabriela Coulon Ch.,
Miguel Calderón H. y Rocío Andrade L.
Residente: Dr. Christhian Rivera V.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
2Manual Obstetricia y Ginecología.
Novena Edición
Jorge A. Carvajal Cabrera
Constanza A. Ralph Troncoso
Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de portada, puede ser reproducido, almacenado, distribuido o
vendido, por cualquier medio físico o digital, sin el permiso de los autores.Derechos Reservados
Agosto 2019
ISBN N° 978-956-398-001-1
Diseño: Jorge A. Carvajal
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
3ÍNDICE
Capítulo 1. .......................................................................................................................................................... 7
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA ................................................................................................................................. 7
Capítulo 2. ........................................................................................................................................................ 18
Capítulo 3. ........................................................................................................................................................ 24
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN ......................................................................... 24
Capítulo 4. ........................................................................................................................................................ 32
DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL ........................................................................................................... 32
Capítulo 5. ........................................................................................................................................................ 37
DETERMINISMO, FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL PARTO............................................................................ 37
Capítulo 6. ........................................................................................................................................................ 49
EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ................................................................................................ 49
Capítulo 7. ........................................................................................................................................................ 59
CONTROL PRENATAL ........................................................................................................................................ 59
Capítulo 8. ........................................................................................................................................................ 65
CONSEJERÍA GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO ANTENATAL .................................................................................... 65
Capítulo 9. ........................................................................................................................................................ 78
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA .............................................................................................................. 78
Capítulo 10. ...................................................................................................................................................... 88
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO .......................................................................... 88
Capítulo 11. .................................................................................................................................................... 108
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA ............................................................ 108
Capítulo 12. .................................................................................................................................................... 114
EMBARAZO DE ALTO RIESGO y EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ............................................................... 114
Capítulo 13. .................................................................................................................................................... 128
EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ................................................. 128
Capítulo 14. .................................................................................................................................................... 139
PARTO VAGINAL ASISTIDO ............................................................................................................................ 139
Capítulo 15. .................................................................................................................................................... 145
OPERACIÓN CESÁREA .................................................................................................................................... 145
Capítulo 16. .................................................................................................................................................... 153
DISTOCIAS DE POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y ACTITUD FETAL ....................................................................... 153
Capítulo 17. .................................................................................................................................................... 159
PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO ........................................................................................................... 159
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
4Capítulo 18. .................................................................................................................................................... 169
HEMORRAGIA PUERPERAL ............................................................................................................................ 169
Capítulo 19. .................................................................................................................................................... 178
PARTO PREMATURO ...................................................................................................................................... 178
Capítulo 20. .................................................................................................................................................... 196
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) ................................................................................ 196
Capítulo 21. .................................................................................................................................................... 207
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL .......................................................................................................... 207
Capítulo 22. .................................................................................................................................................... 221
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ....................................................................................... 221
Capítulo 23. .................................................................................................................................................... 236
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA ʹ INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA) ............................................................. 236
Capítulo 24. .................................................................................................................................................... 243
PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIÓN VIH ........................ 243
Capítulo 25. .................................................................................................................................................... 250
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO............................................................. 250
Capítulo 26. .................................................................................................................................................... 263
DIABETES Y EMBARAZO ................................................................................................................................. 263
Capítulo 27. .................................................................................................................................................... 275
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ........................................................................... 275
Capítulo 28. .................................................................................................................................................... 288
EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN ..................................................................................................... 288
Capítulo 29. .................................................................................................................................................... 293
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)..................................................................................... 293
Capítulo 30. .................................................................................................................................................... 298
Capítulo 31. .................................................................................................................................................... 316
MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL ................................................................................. 316
Capítulo 32. .................................................................................................................................................... 323
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL....................................................................... 323
Capítulo 33. .................................................................................................................................................... 330
SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ........................................................................................................................ 330
Capítulo 34. .................................................................................................................................................... 336
CICLO MENSTRUAL ........................................................................................................................................ 336
Capítulo 35. .................................................................................................................................................... 341
CICLO CONCEPCIONAL ................................................................................................................................... 341
Capítulo 36. .................................................................................................................................................... 345
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO ............................................................................. 345
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
5Capítulo 37. .................................................................................................................................................... 353
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA. ............................................. 353
Capítulo 38. .................................................................................................................................................... 365
ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS ........................................................................................................ 365
Capítulo 39. .................................................................................................................................................... 373
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ....................................................................................................................... 373
Capítulo 40. .................................................................................................................................................... 381
AMENORREA .................................................................................................................................................. 381
Capítulo 41. .................................................................................................................................................... 392
ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) .......... 392
Capítulo 42. .................................................................................................................................................... 401
MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS) ............................................................................................................. 401
Capítulo 43. .................................................................................................................................................... 410
ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ......................................................................................... 410
Capítulo 44. .................................................................................................................................................... 424
ABORTO SÉPTICO ........................................................................................................................................... 424
Capítulo 45. .................................................................................................................................................... 430
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ........................................................................................................................ 430
Capítulo 46. .................................................................................................................................................... 439
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA ................................................................................................... 439
Capítulo 47. .................................................................................................................................................... 443
INFERTILIDAD CONYUGAL ............................................................................................................................. 443
Capítulo 48. .................................................................................................................................................... 462
ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA ............................................................................................................... 462
Capítulo 49. .................................................................................................................................................... 477
DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ................................................................................. 477
Capítulo 50. .................................................................................................................................................... 481
ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................................................ 481
Capítulo 51. .................................................................................................................................................... 489
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................................................................... 489
Capítulo 52. .................................................................................................................................................... 499
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP) ................................................................................................... 499
Capítulo 53. .................................................................................................................................................... 509
EMBARAZO ECTÓPICO ................................................................................................................................... 509
Capítulo 54. .................................................................................................................................................... 519
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA ....................................................................................... 519
Capítulo 55. .................................................................................................................................................... 534
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ..................................................................................................... 534
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
6Capítulo 56. .................................................................................................................................................... 539
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ............................................................................................ 539
Capítulo 57. .................................................................................................................................................... 553
PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ................................................................... 553
Capítulo 58. .................................................................................................................................................... 565
PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA. CÁNCER CÉRVICO UTERINO ............................................... 565
Capítulo 59. .................................................................................................................................................... 582
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ..................................................................................... 582
Capítulo 60. .................................................................................................................................................... 591
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN ................................................................................................. 592
Capítulo 61. .................................................................................................................................................... 595
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL..................................................................................................................... 595
Capítulo 62. .................................................................................................................................................... 610
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ............................................................................................................... 610
Capítulo 63. .................................................................................................................................................... 615
Capítulo 64. .................................................................................................................................................... 618
MÉTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD .............................................................. 618
Capítulo 65. .................................................................................................................................................... 626
RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLÓGICA .............................................................................................. 626
Anexo. ............................................................................................................................................................ 633
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA .................................................... 633
Créditos .......................................................................................................................................................... 636
AUTORES Y COLABORADORES ....................................................................................................................... 636
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Página
7Capítulo 1.
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
La obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestación, el parto y el puerperio, por su
parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como
elementos esenciales la anamnesis y el examen físico, en sus aspectos fundamentales, la semiología en
ginecología y obstetricia es similar a lo aprendido en semiología general.En el caso de la semiología obstétrica, la particularidad es obvia, además de la anamnesis general
(próxima y remota), debe hacerse especial énfasis en los antecedentes obstétricos de la mujer. Respecto del
examen físico, además del examen físico habitual (general y segmentario), se requiere especial énfasis en el
examen obstétrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del útero.
Todos los elementos semiológicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por
razones prácticas, se recomienda especial énfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal).
Este control es la primera instancia para establecer una buena relación médico-paciente y para abarcar
temas de salud y antecedentes que habrá que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo el
embarazo. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado elembarazo, en este control se efectuará una anamnesis y examen físico completo, y permite efectuar los
alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes
obstétricos e historia del embarazo actual. El examen físico incluye: examen físico general, examen físico
segmentario, examen ginecológico y examen obstétrico abdominal.Anamnesis en el primer control prenatal
El objetivo de la anamnesis es recabar información próxima y remota, de elementos normales ymórbidos tanto personales como familiares. Permite conocer el motivo de consulta, y la aparición de
síntomas, normales y patológicos.Anamnesis general
Identificación de la mujer y su pareja
o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.Anamnesis remota personal
o Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergiasAnamnesis remota familiar
o Antecedentes mórbidos de carácter hereditario: cáncer de mama, ovario, colon, etc. Antecedentes ginecológicos (ver capítulo anamnesis ginecológica)Menarquia
Ciclos menstruales: características (periodicidad, cantidad, dismenorrea)Formula obstétrica (FO)
Método anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del aparato genital
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
8 Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo)1. Historia detallada de partos previos
Número de embarazos
Año y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Vía de parto: vaginal, fórceps o cesárea
Patología del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actualComentario: lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el embarazo actual es o no
un embarazo de alto riesgo, pues muchas de las condiciones patológicas del embarazo tienen tendencia a
repetirse.2. Historia detallada de abortos previos
Año y lugar en que ocurrió
Indagar si el aborto fue espontáneo o provocadoNecesidad de legrado uterino
Complicaciones posteriores al aborto
origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de huevo anembrionado, la ecografía muestra sólo
el saco gestacional, sin desarrollo embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue
secundario a un huevo anembrionado, lo que es relevante pues el huevo anembrionado no le confiere a la
mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.también se origina en una aneuploidía, puede ser causada por otros factores como: malformaciones
uterinas, SAAF, etc. En este caso la paciente refiere una primera ecografía que muestra un embrión visible y
con detección de latidos cardíacos fetales (LCF), y una segunda ecografía en que el embrión no presenta LCF.
Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa, y evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su próximo embarazo.Anamnesis respecto del embarazo actual
Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.Cálculo de edad gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o
prurito vaginal.Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de
rutina.Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Los
movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia sonun buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluación subjetiva, y así debe quedar registrada en la
ficha clínica (Ej. buena percepción de movimientos fetales).Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
Página
9Examen físico en el primer control prenatal
Examen físico general
Debe efectuar un examen físico completo.
Especial énfasis en la toma de presión arterial (PA) y peso. Comentario: en el primer control se mide la estatura de la paciente, lo cual permitirá, junto al peso, estimar su estado nutricional en cada control. Para evaluar el estado nutricional es posible usar índice peso/talla (IPT) o el índice de masa corporal (IMC), los cuales se calculan en cada control prenatal. En el carné de control de la embarazada (de uso frecuente en la atención primaria), es posible graficar los cambios en elIPT o IMC a medida que la gestación progresa.
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