[PDF] Monitorage de lélectroencéphalogramme : techniques indications

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MISE AU POINT

Monitorage de l"électroencéphalogramme : techniques, indications, intérêt en réanimation

W. Szurhaj*, H. Sediri, P. Derambure, J.D. Guieu

Service de neurophysiologie clinique, hôpital Roger-Salengro, centre hospitalier universitaire régional de Lille,

59037 Lille cedex, France

(Reçu le 8 mars 2001 ; accepté le 12 mars 2001)Résumé

Le monitorage de la fonction cérébrale par l"électroencéphalogramme (EEG) est relativement récent dans les services

de réanimation. Cette technique, non invasive, a tiré bénéfice de la numérisation de l"EEG et du développement des

méthodes d"analyse semi-automatique du signal. L"interprétation du tracé nécessite une connaissance parfaite des

rester prudente. La principale indication actuellement bien étayée du monitorage de l"EEG en service de réanimation est

l"état de mal épileptique, convulsif ou non, dès lors que l"examen neurologique ne se normalise pas rapidement. Le

notamment des crises non convulsives ; il permet d"optimiser les posologies des agents anesthésiques lors de

l"induction du coma thérapeutique dans les états de mal réfractaires ; il permet la surveillance de l"absence de récidive

des crises lors de la levée de l"anesthésie. La durée du monitorage peut aller de 24 heures à plusieurs semaines. De

nouvelles indications commencent à émerger, notamment la surveillance des traumatismes crâniens sévères, la

détection précoce d"ischémies cérébrales focales et la surveillance de comas. Cette technique qui améliore la prise en

charge des patients neurologiques dans certaines indications semble promise à se développer dans les années à venir.

© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS EEG / état de mal épileptique / monitorage / soins intensifs

Summary - Continuous electroencephalogram monitoring: methods and applications in the intensive care unit.

Continuous electroencephalography (EEG) monitoring has only recently begun to be developed in intensive care units.

Digital EEG technology and the development of new methods of automatic EEG analysis have allowed this method to

become a clinically relevant tool. Analysis of the continuous EEG requires a perfect knowledge of recording conditions,

indication of continuous EEG monitoring in intensive care units is status epilepticus. EEG monitoring is very useful to all

the phases of the management of status epilepticus when the clinical neurological situation does not improve rapidly.

The duration of the monitoring can go from 24 hours to several weeks. It can be useful for the diagnosis of

nonconvulsive seizures; it allows a better management of anaesthetic drugs during refractory status epilepticus; and it*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail :pderambure@chru-lille.fr (P. Derambure).Réanimation 2001 ; 10 : 368-75 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S1164675601001323/SSU

allows the detection of recurrent seizures after tapering of the treatment. New indications start to emerge: monitoring of

severe acute head trauma, early detection of focal cerebral ischemia and monitoring of coma. This technique, which

improves the management of neurological patients, promises to develop further in the future. © 2001 Éditions

scientifiques et médicales Elsevier SAS continuous EEG monitoring / status epilepticus / intensive care unit précoce possible pour adapter la prise en charge théra- peutique afind"éviter le passage au stade de lésion irréversible. Ceci est d"autant plus important pour le cerveau dont on connaît la sensibilité, que ce soità surveillance du fonctionnement cérébral, jusqu"à ces dernières années, ne reposait encore que sur l"exa- men clinique, qui reste primordial. Cependant, l"exa- men neurologique précis est souvent de réalisation difficile chez un patient sous sédation. L"électro- encéphalogramme (EEG) est alors intéressant : il per- met d"apprécier le niveau de vigilance des patients, de détecter des activitésépileptiques sans traduction clini- que, de déceler des signes de souffrance cérébrale en rapport notamment avec un trouble métabolique, une ischémie ou une anoxie [1]. Ces intérêts de l"EEG ont poussé, il y a une vingtaine d"années, quelques centres de réanimationàutiliser le monitorage de l"EEG chez des patients comateux [2]. Mais l"enregistrement continu de l"EEG par des machines analogiquesétait difficile en routine. Le développement de l"EEG numé- risédepuis une dizaine d"années a permis de pallier aux problèmes techniques et de rendre plus accessible le monitorage de l"activitéélectrique cérébrale au lit du patient.

ASPECTS TECHNIQUES DU MONITORAGE

DE L"ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME

Acquisition de l'électroencéphalogramme

Lesélectrodes habituellement utilisées sont des cupules avec du collodion aprèsundécapage soigneux du cuir chevelu. Lafixation desélectrodes assure habituelle- ment une bonne qualitéde l"enregistrement EEG durant 24à48 heures. L"impédance desélectrodes doit être mesurée chaque jour. Elle doit idéalementêtre inférieureà5 000X.L"utilisation prolongéedeces électrodes peut engendrer des lésions cutanées irritati-

ves.Desélectrodes-aiguillesenplatine-iridiumpeuventégalementêtre utilisées [3] ; elles ont l"avantage de ne

pas induire d"artefacts lors des scanners, mais représen- tent une porte d"entrée aux agents infectieux. Le nom- bre et le positionnement desélectrodes dépendent de la finalitédu monitorage. Si le but du monitorage est de localiser un foyer, le nombre d"électrodes doitêtre plus élevéafind"améliorerlarésolutionspatiale ;danscecas, le classique système 10-20 [4] doitêtre utilisé. Le plus souvent, un montageàhuitélectrodes de scalp suffit : lesélectrodes frontales, centrales, temporales, et occipi- tales bilatérales(figure 1). Dans tous les cas, l"ECG doit res d"électromyographie peuvent parfoisêtre utiles, notamment si l"on suspecte une origineépileptique trodes sont reliéesàla boîte têtière au moyen defils conducteurs de longueur suffisante pour permettre la mobilisation du patient nécessaire aux soins. L"acquisition du signal EEG se fait avec une fré- quence d"échantillonnage d"au moins 256 Hz, dans une bande de fréquence de 0,5 Hz-128 Hz, et un filtrage de la fréquence 50 Hz. Il est recommandéde disposer d"un disque dur de grande capacitépour pou- voir stocker les données de plusieurs jours d"enregistre- ment (24 heures d"enregistrement EEGà256 Hz en montage huit voies requièrent 250 Mo de mémoire). Sinon, il est important de toujours veilleràce que la mémoire de l"ordinateur soit suffisante pour permettre l"acquisition des données jusqu"àla relecture suivante un enregistrement vidéo numérisécoupléàl"EEG peu- ventêtre utiliséssil"on suspecte la présence de manifes- tations critiques cliniques. Pour la lecture du tracé,un

écran de 17 pouces et d"une résolution de

1 280 x 1 024 points est recommandé.

Le personnel soignant doit connaître le matériel uti- liséet pouvoir annoter le tracéen cours d"acquisition, capable de repérer un dysfonctionnement du système.

Monitorage de l"EEG en réanimation369

Lecture de l'enregistrement

La durée du monitorage est variable selon l"indication

24 heuresàplusieurs semaines (jusqu"àsix semaines

dans notre expérience). Il n"est pas envisageable qu"un neurophysiologiste soit présent continuellementàcôté de l"appareil d"acquisition durant toute cette période. D"un autre côté,l"intérêtmême du monitorage repose sur des possibilités de lecture fréquente de l"EEG. Le compromisdépenddel"indicationdecemonitorage :il estévident qu"en cas d"état de malépileptique (EME), la lecture doit se faire de manière trèsfréquente jusqu"à l"arrêt des crises ou l"induction du coma ; en revanche, dans le cadre de surveillance d"un patient comateux,

cette surveillance peutêtre moins rapprochée. Laconnaissance par le médecin réanimateur de certains

utile pour le suivi continu. L"analyse du tracéEEG peut se faire de deux ma- nières : -par l"analyse du tracébrut. Cette analyse est impor- tante si l"on recherche des anomalies focalisées ou dis- crètes. Elle peut s"effectuer en cours d"acquisition par un moyen de visualisation de la dernière heure d"enre- gistrement. Ce procédéest très utile pour comparer trèscoûteux en temps-médecin ; -pour cette raison, des logiciels d"analyse semi- automatique de l"EEG ontétédéveloppés : les plus utilisés reposent sur une analyse spectrale condensée. Cette méthode [5] consisteàcalculer, par la transfor- mée de Fourier, le contenu fréquentiel du signal brutà chaque instant. Ce contenu fréquentiel, pour une ou plusieurs voies d"enregistrement, est ensuite représenté par uneéchelle colorimétrique(figure 2). Cette repré- sentation permet de déceler rapidement les modifica- tions de fréquence du rythme de base ou la survenue verticale correspondant en faitàun pic de fréquence EEG. Uneévaluation rapide de l"évolution du tracésur

12 ou 24 heures peut ainsiêtre formulée au lit du

patient en attendant une lecture plus approfondie de l"enregistrement. De nombreux autres algorithmes d"analyse semi-automatique de l"EEG ontétédévelop- pés, d"utilisation plus ou moins répandue, etétudiant les modifications du rythme de fond [6] ou la détection de crises [7, 8].

Les pièges du monitorage

Le monitorage diffère de l"EEG standard par le milieu d"enregistrement, par l"absence de coopération du patient, et par sa durée. Ces particularités sontàl"ori- gine d"artefacts différents [9]. L"agitation du patient ou sa mobilisation lors des soins peuvent causer des arra- chements d"électrodes, des décollements ou des décon- nections de la boîte têtière;lerésultat en est une augmentation d"impédance au niveau de l"électrode en cause, responsable d"artefacts pouvant se répercuter sur l"ensemble des voies EEG s"il s"agit de l"électrode de référence ou de la terre. Par ailleurs, le milieu de réani- mation produit beaucoup d"artefacts exogènes, dusàla mouvement de l"eau condensée dans les tuyaux d"intu Figure 1. Disposition des électrodes composant le système 10-20. Les traits relient les électrodes composant le montage simplifié le plus utilisé pour les monitorages : deux frontales (FP1, FP2), deux centrales (C3, C4), deux temporales (T3, T4), deux occipitales (O1, O2).

370W. Szurhaj et al.

bation. De simples déplacements dans la chambre du patient peuvent causer des activités lentes diffuses arte- factielles. Reconnaître ces artefacts est primordial pouréviter une interprétation erronée. Cela exige d"une part une vérification régulière des impédances desélectrodes et d"autre part une coopération du personnel soignant, notamment pour l"annotation du tracé. De plus, outre les artefacts, l"interprétation n"est pas toujours aisée. En effet, il peutêtre difficile de différen- cier un foyerépileptique très actif d"unétat de mal électrique, ou des activitésépileptiques d"anomalies

bituriquesàfortes doses. Ceci doit inciter le médecininterprétateuràlaprudenceétantdonnélesconséquen-

ces de son interprétation sur la prise en charge des patients.

INDICATIONS DE L"ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME

EN RÉANIMATION

Le monitorage de l"EEG reste une technique récente développée essentiellement depuis ces dix dernières années. Ses intérêts potentiels ne sont pas encore tous clairement définis. Si sa principale indication en réani- mation reste l"EME, convulsif ou non, de nouvelles indications commencentàémerger : la surveillance de comas [10], la surveillance post-traumatisme crânien

Figure2. Àgauche,tracéélectroencéphalogrammebrutd"unecrisetoniquegénéralisée.Àdroite,analysespectralecondenséedutracé.Chaque

barre verticale représente l"apparition de rythmes de fréquence élevée correspondant à une décharge critique.Monitorage de l"EEG en réanimation

371
[11], et même la détection de survenue d"ischémie cérébrale focale dans le cadre d"hémorragies méningées [12].

État de malépileptique

L"EEG est intéressantàtoutes les phases de la prise en charge de l"EME : il est utile au diagnostic,àla prise en charge thérapeutique etàla surveillance. Si le diagnostic de l"EME tonicoclonique estévident cliniquement, environ 12 % [13] de ces EME généra- lisésévoluent vers un stade d"EME larvécaractérisépar la persistance de décharges critiques mais l"absence de transmission aux muscles (dissociationélectromécani- que). La persistance d"unétat de malélectrique est associéeàune mortalitédoubleàcelle de l"EME géné- raliséclinique [14] et nécessite l"augmentation du trai- tement. La possibleévolution d"un EME clinique vers un EME larvéjustifieàelle seule le monitorage EEG systématique dans la prise en charge de l"EME généra- lisé[15, 16]. Le monitorage EEG estégalement fondamental dans ment dans le cadre de l"EME non convulsif (EMNC) (figure 3).Leursymptomatologieesttrompeuse,etsou- vent rapportéeàtortàdesétats post-critiques, des troubles psychiatriques, des accidents vasculaires céré- braux, ou des encéphalopathies métaboliques. Ceci explique probablement l"importance de la sous- estimation de ces CNC. Jordan [17] a observéque

34 % des 124 patients d"un service de réanimation

laires (27 %) ontétéobtenus par Privitera [18]. Dris- lane[19]amontréquechez89 patientsderéanimation enétat de mal non convulsif (EMNC), ce diagnostic n"avaitétéévoquédans 77 % des cas qu"au moment de àtraiter que sa duréed"évolution aétélongue et que le diagnostic aétéportétardivement. Ceci rend le moni- torage EEG indispensable dans la prise en charge des EMNC en l"absence de disparition rapide de la symp- tomatologie. Le monitorage EEG estégalement fondamental lors du traitement de l"EME réfractaire, qui passe souvent par l"induction d"un coma thérapeutique par des barbi- la disparition des crises en induisant une dépression de

l"activitécorticale pendant 12à24 heures, tout enévitant les risques de iatrogénicité(notamment sur le

plan cardiovasculaire) liésàl"utilisation prolongéede pour atteindre ce but sont variables d"un patientà l"autre. Le monitorage EEG permet d"utiliser la plus faible dose de ces drogues anesthésiques nécessaireà obtenir l"effet désiré. Il permet de vérifier l"efficacitédu traitement par l"absence de décharges critiques prolon- gées et la visualisation de la dépression de l"électroge- nèse corticale, tout en s"assurant que l"on n"arrive pasà pagne en effet sur le plan EEG d"activités paroxystiques épileptiformesàtype de pointes, pointes-ondes, ou de tracésdeburst-suppression(alternance de périodes de dépression intense de l"électrogenèse et de bouffées de paroxysmes amples) qui sontàdifférencier des activités paroxystiques d"origineépileptique(figure 4). Les acti- vités critiquesépileptiques s"expriment le plus souvent sous la forme de décharges rythmiques qui se démar- quent de l"activitéde fond résiduelle alors que les acti- vités"épileptiformes»induites par l"anesthésie barbiturique se mélangentàl"activitéde fond et ont vités ne doivent pas ameneràune majoration du trai- tement. Toutefois, ces deux types d"anomalies ne sont pas toujours facilesàdifférencier, même pour unoeil expert. Gan et al. [21] ont montréque l"utilisation du monitorage EEG permettait de réduire les doses de l"anesthésie. Le monitorage EEG estégalement nécessaire dans la surveillance et notamment lors de la levéedel"anesthé- sie. Il permet de s"assurer de l"absence de récidive de l"état de mal, ou, le caséchéant, de la détecter précoce- ment, ce qui justifieànouveau une intensification du traitement.

Le monitorage est donc devenu indispensableàla

prise en charge de l"EME, qu"il soit convulsif ou non, dès lors que l"examen neurologique du patient ne se la levéedel"anesthésie. Dans notre expérience, c"est l"EMNC qui nécessite les enregistrements les plus pro- longés (jusqu"àsix semaines chez une patiente), notam- ment en raison de leur caractère souvent réfractaire au traitement [22]. Enfin, il faut souligner que le monito- rage EEG permet parfois de mettre enévidence des pseudo-crises diagnostiquées initialement comme un authentique EME, et d"éviter ainsi une anesthésie inu- tile.372

W. Szurhaj et al.

Autres indications

Rose et al. [23] ont montréqu"une souffrance cérébrale pouvait survenir secondairement en cours d"hospitali- sion, par exemple au cours de la survenue de phénomènes hypotensifs, d"hyperthermie, ou d"hyper- tension intracrânienne paroedème cérébral ; cette souf- france secondaire vient grever le pronostic des patients. Or, l"EEGal"avantage de détecter précocement la sibilité. Cet intérêt a pousséquelqueséquipesàmulti- plier les indications du monitorage EEG. Vespa et al. [24] ont montréque 17 % des patients admis pour lésions cérébrales traumatiques modérées ou sévères

développaient dans les dix premiers jours des crisesépileptiques dont la moitiéétaient des CNC, ce qui

justifie pour les auteurs le monitorage EEG chez ces patients. Les modifications de l"EEG sont corrélées aux baisses du débit sanguin cérébral [25, 26]. La mêmeéquipe [12] a monitoré32 patients consécutifs présentant une hémorragiesous-arachnoïdienne :59 %d"entreeuxont développéun vasospasme ; dans tous les cas, l"EEG s"était modifiéet avait même détectél"ischémie céré- brale focale secondaire au vasospasme avant le doppler transcrânien dans 70 % des cas. Chez les patients admis pour traumatisme crânienquotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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