[PDF] Prise en charge des patients infirmes moteurs cérébraux au cabinet

View - Download Prise en charge des patients infirmes moteurs cérébraux au cabinet

Previous PDF

Next PDF

U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2018 Thèse n°68 THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement Par Julia ESTIVALS Née le 16/08/1993 à Villefranche de Rouergue (12) Le 3 décembre 2018 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS INFIRMES MOTEURS CEREBRAUX AU CABINET DENTAIRE : REDACTION D'UNE PLAQUETTE A L'ATTENTION DU CHIRURGIEN DENTISTE. Sous la direction du Dr Audrey AUSSEL Membres du jury : Mme C. BERTRAND Président Mme A. AUSSEL Directeur Mme C. BOULE-MONTPEZAT Rapporteur M. Y. DELBOS Assesseur M. E. D'INCAU Assesseur

A notre Président de thèse Madame le Professeur Caroline BERTRAND Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Directrice de l'UFR des Sciences Odontologiques Section Prothèse 58-01 Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant la présidence de ce jury. Je vous suis reconnaissante de m'avoir dispensé un enseignement de qualité tout au long de mon cursus. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma vive reconnaissance, de mon profond respect et de tous mes remerciements. A notre Directeur de thèse Madame le Docteur Audrey AUSSEL Maître de Conférences des Universités Associé - Praticien Attaché Hospitalier Section Sciences anatomiques et physiologiques - 58-01 Je vous remercie d'avoir accepté, sans hésiter, la direction de cette thèse. Merci de m'avoir encadrée et guidée lors de l'élaboration de ce travail mais aussi lors de ma sixième année à Xavier Arnozan : vous m'avez réellement ouvert la voie de l'odontologie pédiatrique à travers votre pédagogie exceptionnelle. Merci pour votre gentillesse, votre écoute, votre disponibilité et surtout votre bonne humeur ! Mille mercis ne suffiraient pas pour exprim er ma sincère gratitude et ma profonde reconnaissance.

5A notre Rapporteur de thèse Madame le Docteur Camille BOULE-MONTPEZAT Assistant Hospitalo-Universitaire Section Odontologie Pédiatrique 56-01 Je vous remercie d'avoir accepté de corriger ce travail. Je vous remercie pour votre gentillesse, votre accompagnement, votre patience et votre enthousiasme durant ma sixième année à Xavier Arnozan : les vacations hospitalières à vos côtés m'ont énormément apporté et m'ont donné goût à l'odontologie pédiatrique.Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect. A notre Assesseur Monsieur le Docteur Yves DELBOS Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Section Odontologie Pédiatrique 58-01 Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Ce travail est l'occasion de vous remercier pour la qualité de vos enseignements et pour l'investissement dont vous avez fait preuve au cours de nos études d'odontologie. Veuillez trouver dans cette thèse l'expression de ma sincère gratitude. A notre Assesseur Monsieur le Docteur Emmanuel D'INCAU Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Section Prothèse 58-01 Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Je vous remercie infiniment pour votre gentillesse et votre désir de partager vos connaissances. Veuillez trouver au travers de ce travail le témoignage de ma reconnaissance.

6A M. Benoit CROS, je vous remercie pour l'aide pour la réalisation de la plaquette. A Mme SALVY, je vous remercie pour la relecture de ce travail mais également pour la qualité de vos enseignements qui m'ont beaucoup apportés. A ma famille, A mon petit frère, Adrien, ce travail est pour toi. Je te remercie pour tout l'amour que tu me donnes, pour tous ces moments de folies que tu me fais vivre et pour m'avoir fait grandir un peu plus vite. Je t'aime, je serai toujours là pour toi. A mes parents, je vous remercie pour votre amour inconditionnel et pour votre éternel soutien. Merci d'avoir fait de notre famille, une famille exceptionnelle. Vous êtes un exemple pour moi, merci pour tout. Je vous aime infiniment. A mes grands-parents, mamie Denise, mamie Simone, papy Gigi, merci pour votre bienveillance, votre soutien et votre amour. Mes pensées vont aussi vers papy Dédé, j'espère que tu es fier de moi. A mes taties, Patou, Béty et Véro, je vous remercie d'être là depuis toujours. Merci pour cette complicité hors du commun malgré la distance. Je vous aime. A Cacou et Claude, merci de me faire rire et de toujours me faire passer d'excellents moments en famille. A David, je pense toujours très fort à toi, j'espère que toi aussi tu es fier de moi. A mes cousins, Nelson, Lolita, Tom, Juliette et Rosalie, merci pour tous ces merveilleux moments en famille. A tous mes petits cousins, notamment à Camille et Antoine, merci pour vos précieux conseils en P1.

7A mes amis, A Hugo, Daria, Mimi et Marc, je vous remercie d'être des amis de confiance pour notre famille et d'être toujours présents pour nous. A mes amis d'enfance Saujonnais, Nico, Quentin, Marine, Léo, Canelle, Chloé et Estelle, je suis si heureuse d'avoir grandi avec vous. Vous êtes des amis de toujours et j'espère vous garder près de moi encore longtemps. A mes amis de Royan, A Bouboune, Laurine, Teddy, Antoine, Flavio, Pierre, Thomas, Ana et Chloé, merci pour ces WE à Royan, à la réserve, sur le bateau, au wake, à la piscine, au ski, les barbecues... Vous êtes de supers amis. Laurine, merci pour tout et en particulie pour ce voyage en Italie. Estelle, Guillaume, Jules et Chris, merci d'avoir toujours une place pour m'accueillir chez vous et pour tous ces beaux moments passés ensemble depuis si longtemps. A Violette, merci pour cette incroyable amitié qui traverse les années, pour ton immense générosité et pour ces voyages inoubliables (vivement le prochain !). Merci à tes parents, Isabelle et Jean-Jacques, tes frères, Paul, Bertrand et Albert, pour tout ce qu'ils ont fait pour moi. A la Denteam, A mes Zouzs, Camille, Ana, Alice, Margaux, Aude, Juliette, Sophie, Emeline, Fanny et Clothilde, merci pour tous ces moments géniaux partagés depuis la P2, ces soirées, ces cafés, ces week-end, ces WEI, ces rallyes ... merci d'avoir fait de ces années, des années exceptionnelles. Mention spéciale pour mes anciennes colocs, Camille et Juliette, merci pour ces deux années rue des Ayres. A mes amis de promo, Pierre, Arthur, Maxime, Louis et Baptiste, merci de me faire rire, merci pour ces WE à Contis, aux fêtes de Dax, pour les farms party, pour les virées à Cordouan et toutes ces soirées ! A mes binômes, Pauline, Caro et JB, merci pour cette 5ème année à vos côtés, vos encouragements, votre patience et votre écoute, Maxime, merci pour ces mardi matins de 6ème année, tes blagues matinales et ta bonne humeur, Fanny, merci pour cette complicité lors de ces nuits de folies à RP et ces mercredi matins à XA en 6ème année. A mes amis des autres promos, Laurie, merci pour cette amitié coup de coeur, j'ai hâte de vivre encore plein de moments avec toi, Rozen, merci d'être toujours là pour moi, Larri, merci pour ta joie de vivre si communicative et tous les autres qui se reconnaitront et qui comptent beaucoup. A Alex et Fred, je vous remercie de m'avoir accueilli en stage dans votre cabinet et de m'avoir fait confiance. Merci pour votre aide, vos précieux conseils et pour votre gentillesse. A l'équipe d'Odontologie Pédiatrique, je vous remercie pour ce super accueil dans votre équipe cette année en tant que monitrice. A l'équipe d'OCE, merci de m'avoir intégrée dans votre équipe pendant un peu plus de deux ans et de m'avoir fait découvrir les TP d'un autre oeil.

1.

.CLASSIFICATIONS.............................................................................................................................1 1. .TABLEAUCLINIQUE..........................................................................................................................161. .1.Lestroublesmoteurs...............................................................................................................171. .

.Lescomplicationsneuro-orthopédiques.................................................................................181. . .Lestroublescognitifs...............................................................................................................181. . .Lestroublesassociésauxlésionscérébralesprécoces............................................................192.PATIENTSINFIRMESMOTEURSCEREBRAUXETSANTEBUCCO-DENTAIRE...................................................21

1 1 .1.

.1. .Lasialorrhée............................................................................................................................

.1. .Lebruxisme.............................................................................................................................

5 6 6 6 7 9

. .GestionspécifiquedupatientIMC.......................................................................................... 0

. .Miseenplacedemesuredeprévention................................................................................. 3.ELABORATIOND'UNEPLAQUETTEADESTINATIONDESCHIRURGIENS-DENTISTES........................................37 .1.INTRODUCTION............................................................................................................................... 7 .

.MATERIELSETMETHODES................................................................................................................ 7 .

.1.Laforme................................................................................................................................... 8 .

.Lecontenu............................................................................................................................... 0 . .RESULTATS..................................................................................................................................... 0 . .1.Laforme................................................................................................................................... 0 . .

.Lecontenu............................................................................................................................... 1 . .DISCUSSION................................................................................................................................... 5CONCLUSION................................................................................................................................46ANNEXES......................................................................................................................................47BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................50

9TABLEDESILLUSTRATIONSFigure1:Répartitiondesenfantssouffrantdeparalysiecérébraleenfonctiondeleurprématurité........1 Figure

:Lesdifférentstypesd'infirmitémotricecérébrale.......................................................................16Figure :FréquencedesdéficiencesassociéeschezlespatientsIMC.........................................................17Figure :Accessibilitéducabinetdentaireauxpersonnesensituationdehandicap.................................

8LISTEDESABBREVIATIONS• ATMArticulationsTemporo-Mandibulaires• AVCAccidentVasculaireCérébral• CESCertificatsd'EtudesSupérieures• DUDiplômesUniversitaires• IMCInfirmitéMotriceCérébrale/InfirmesMoteursCérébraux• IRMImagerieparRésonnanceMagnétique• MIHMolarIncisorHypomineralisation• SAHOSSyndromed'ApnéesHypopnéesObstructivesduSommeil

10IntroductionL'infirmitémotricecérébrale(IMC)estunea bréviation désignantun regroupementsyndromique;ellerésultedelésionscérébralesirréversiblesaucoursdudéveloppementdufoetusetdunourrisson.C'estl'unedestroisdéficiencesdéveloppementaleslespluscourantes,lesdeuxautresétantl'autismeetleretardmental,causantdesdifficultésconsidérablesauxpersonnesaffectéesetàleursfamilles. Elleestinclusedanslaparalysiecérébrale,dontlaprévalenceestde

,5pour1000naissances(1).Ceslésionsprovoquentunensembledetroublesnonévolutifsdumouvementetdelaposture,souventaccompagnédedifficultéssensoriellesetcognitivesquidurenttoutelavie.Lehandicapmoteuresttrèsvariable:ilpeutallerd'unsimpleboitementàuneatteintetrèsimportantedelamotricité(paralysiedesquatremembres).Ledysfonctionnementmoteurestassociéàdesdifficultésdecoordinationetdecommunication,àdesdéficiencesperceptives,àdesdyspraxiesetdesmouvementsanormaux,àdestroublesducomportement,àdel'épilepsie,etc.Pourchaquepersonnetouchée,lanatu reetl'importancedes déficience sdépendentdesrégionsducervea utouchéesetdel'étenduedeslésionscérébrales(

).LespatientsIMContunrisqueplusimportantdedévelopperdespathologiesbucco-dentairesparrapportaurestedelapopulation,cequipeutavoirdesconséquencesnégativessurleursantégénéraleetleurqualitédevie( ).Plusieursétudesontmontréque,plusl'atte inteneurologiqueétaitimportante,plusleris quedepathologi esbucco-dentairesétaitélevé( ,5).Lapriseenchargebucco-dentairedespatientsensituationdehandicap,quireprésententenviron10%delapopulationfrançaise,estuneprioritépourlesystèmedesantéetnotresociété.Lepatientensituationdehandicapdoitpouvoirbénéficierdesoinsdontilabesoin.Eneffet,l'accèsauxsoinsestreconnucommeundroitfondamentalpourlespersonnesensituationdehandicap,d'aprèsl'articleR. 1

7-

11ducodedelasantépublique:"Lec rurg en-dent stedo tso gneraveclamêmeconsc encetoussespat ents,quelsqueso entleuror g ne,leursmoeursetleurs tuat ondefam lle,leurappartenanceouleurnon-appartenanceàuneet n e,unenat onouunerel g ondéterm nées,leur and capouleurétatdesanté,leurréputat onoulessent mentsqu' lpeutéprouveràleurégard».EnfonctiondesdifférentssystèmesdesantépubliqueenEurope,l'accèsauxsoinsdespatientshandicapésestdif férent.EnFrance,l'exe rcicelibéra lestmajoritaire.Iln'exist epas destructuresspécialiséesetleschirurgiens-dentistessontpeuformésets'inquiètentdecettepriseencharge.Lapriseenchargedecespatientsnécessiteetimposelerespectdeladifférence,l'écouteetuneattentionparticulière.Lesservicesd'Odontologiedansleshôpitauxpublicsetlesréseauxdesoinsdanscertainesrégionssontparfoislesseulesstructuresprenantenchargecespatients(6).Danscertains témoignages,onretrouvel'inquiétude desdentistes,comme autraversdece s

11paroles:"J'a appr slasema nedern èrequejeva sêtreamenéeàso gnerdespat ents and capésmentaux.(...)Jemesens ncapableet ncompétentepourso gnercespat entspart cul ers,car lsnécess tentdesso nsspéc f ques,uneapproc ecomportementalespéc f que.Lacommun cat onestcerta nementd ff c levo re mposs ble.Lorsdemoncursusun vers ta recesujetaététrèspeuabordé(etseulementsousformet éor que), ln'adonnél euàaucuneformat onprat queetjemesenstotalementdésarméefaceàcettes tuat on!(...)Maquest onestlasu vante:pu s-jerefuserdeso gnercespat entspourtoutescesra sons(...)?»(7).Faceàceconstatetdanslebutd'améliorerlapriseenchargedespatientsensituationdehandicapetnotammentlespatientsIMC,ilapparaîtessentieldedévelopperdesoutilsd'informationàdes tinationdeschirurgiens-dentistes.L'objectifdecetravailétaitderéal iseruneplaquetteinformative(Annexe1)pouraiderleschirurgiens-dentistesàprendreenchargelespatientsIMC,enleurdonnantdesconseilssimplessurl'aménagementducabinetetsurlecomportementàadopteraveccespati ents.Cetteplaquetteinfor mativedevaitaussipermettreau chirurgien-dentistedetrouverlesrenseignementsnécessairespouradresserlespatientsIMCverslesstructuresadaptées,encasd'incapacitédepriseencharge.

1

1. L'infirmitémotricecérébrale1.1. EtiologiesetdiagnosticLesétiologiesdel'infirmitémotricecérébralesonttrèsdiversesetmultifactorielles.Lalésioncérébralepeutêtreprénatale,périnataleetpostnatale(

,8-11).Ils'agit:- Enprénatal:demalformationscérébralescongénitales,d'évènementsvasculaires n-utérocommeunaccidentvasculairec érébral(AVC),detroublest hrombophiliques,d'expositio nstératogènes,d'hypoxie/asphyxie,d'infectionsintra-utérines(parexempleinfe ctioncongénital eaucytomégalovirus),detroublesgénétiquesetmét abolique s,d'expositionàdestoxines,decomplicationsplacentaires(commelachorioamnionite,in fectionintra-amniotiqued'originebactérienneengendrantuneinflammationduchorionetdel'amnion),degestationsmultiples,detraumatismesabdominauxdelamèreetdesaffectionsmaternelles(tellesquelafièvrematernelle,leretardmental,lesconvulsionsoul'hyperthyroïdie).- Enpérinatal:denaissanceprématurée,d'encéphalopathiehypoxiquedunouveau-né,d'asphyxiedenaissancesignificative,d' infectionsnéonatalesgraves(commelaménin gite),d'hémorragieintra-crânienne,d'hyper-bilirubinémie(ictèrenucléaire),d' incompatibilitésanguine,dedécol lementplacentaire,d'hypoglycémiesévère,de convulsions,dejaunissenontraitée,d'AVCnéona tal,detraumatismes,desouffrancenéonatalelorsd'unaccouchementdifficile.Laprématuritéestsouventassociéeàuneleucomalaciepériventriculairedelasubstanceblanchequel'onpeutidentifierparimagerieparrésonnanc emagnétique (IRM).Ils' agitd'unedégénérescencedelamatièreblancheadjacenteauxventriculescérébrauxsuiteàunehypoxiecérébraleouàuneischémieducerveauàlanaissance.- Enpostnatal:detraumatismes(telsquelanoyade)etdeblessuresàlatêteaccidentels,d'asphyxie,d'encéphalites,d'infections(méningite,septicémie...),deviolenceenverslesenfants(syndromedubébésecouéparexemple),dusyndromededétresserespiratoire,deconvulsionssévères,d'AVC.Ilex istedesfacteursderisquestar difstelsquelamalad iepulmonairechroniq ue,lesgrossessesmultiplesetlesgrossessesextra-utérines.Lesfacteu rsderisquelesplusimpo rtantssemblentêtrelaprématu rité(Figure1)etlefai blepoi dsdenaissance.En effet,c'estdanslapopulationdebébésprématurésvoiredetrèsgrandsprématurésquelerisquedelésionscérébralesestleplusimportant.Deplus,10à18%desbébésayantunpoidscomprisentre500et999grammes

1 àlanaissancesontIMC.Cependantlamoitiédesenfantssouffrantd'infirmitémotricecérébralenaissentàterme.Lachorioamionite(plusrécemmentappeléeinfectionintra-amniotique)estunedescausesimportantedel'infirmitémotricecérébralepuisqu'elletouche1

%desnourrissonsnésàtermeet

).Laleucomalaciepériventriculaireestunfacteurderisquepour60à100%despatientsIMC(8).C'estunelésiondelasubstanceblanchecérébraleadjacenteauxventriculescérébrauxsuiteàunehypoxiecérébraleouàuneischémieducerveauchezlenouveau-né(1 ).Ilfauttoutdemêmenoterquedansdenombreuxcasl'étiologieresteinconnue.Eneffet,cettedernièreestconnuedansseulement60%descas(

).Figure1:Répartitiondesenfantssouffrantdeparalysiecérébraleenfonctiondeleurprématurité(2)Afindedémarrerunepriseenchargeadaptée,lediagnosticdoitêtreposédèsquepossible.Lediagnosticsefait,toutd'abord,avecuneobservationcliniqueetl'écoutedecequerapportentlesparents(difficultés às'alimenter,pleurs,postureraideoum ollesse ,nervosité...).Lesprinci pauxsignes,quipeuventpermettrelediagnosticd'IMC,sontlesexamensneurologiquesanormaux,lapersistancederéflexesprimitifsetdesréactionsposturalesanormales.Puis,engrandissant,d'autres

1 signesapparaissent:difficultésàtenirenpositionassisesansaideetapprentissagedelamarcheretardéeouanormale. Lesenfant slesplussévèrementatteints,ainsiqueceuxprés entantdesfacteursderisqueconnus,sontgénéralementdiagnostiquésplustôt.Ilfautégalementexclure,pourétablirlediagnostic, d'autres étiologiestellesqu'unemaladiegénétiq ue,destroublesneuro-dégénératifsoumétaboliques,quiprésentent des caractéristiquessemblablesàl'IMC(9,10).L'électroencéphalographie,l'IRMetl'éch ographietransfontanellairepermettentu ndiagnosticprécocedeslésionscérébrales(

).L'évaluationcomplèted'unenfantIMCdoitinclureuneévaluationdesdéficitsassociéstelsquelavision,laparoleetl'ouïe,leprofilsensoriel,l'évaluationoromotrice,l'épilepsieetlefonctionneme ntcognit if.L'év aluationorthopédiqueestindispensable,ca rledéséquilibremusculaireetlaspasticitépeuventprovoquerunesubluxation/luxationdeshanches,desdéformationsdespieds,descontracturesetunescoliose(8).1.

. ClassificationsDemanièregénérale,c'estledegrédehandicapquis'imposecommelepremiercritèredeclassification(6):- Léger:patientautonome,éventuellementaccompagné.- Modéré:patientnécessitantuneprisemédicaleetsocialeaulongcours(aménagementsspéciaux,rééducation,allocations...).- Lourd:patientcomplètementdépendant,absencetotaled'autonomie,polyhandicap.- Surhandicap:at teintemultifon ctionnelle,troublesmoteursmajeurs,atteintecognitivesévère,déficiencessensoriellessévères,anomaliesdemouvementetdepostureliéesàunelésion,nonévolutive,ducerveauimmature.L'unedesclassi ficationsde l'IMCestenfonc tiondelan aturedu trouble moteur.Troisprincipauxtroublesmoteurssontretrouvés(

,10):- Ataxiques:caractériséspardesmouvementsinstablesetdesproblèmesdeperception,cequiaffectel'équilibredupatientetsonrepéragedansl'espace.Lalésionsesitueauniveauducervelet.- Dyskinétiques:caractériséspardesmouvementsinvolontairesetathétosiques(lents,quisetordent),parunehypotonie,pardesdifficultésdecontrôledelapostureetpardes

15problèmesgénérauxdecoordination.Onobservefréquemmentdesdifficultésoro-motricenotammentdesdifficultésd'élocutionetdedéglutition.Celaprovientd'uneatteinteàlabasedesganglions.- Spastiques:c'estlaformelapluscourante.Lesmusclessontraidesettendus:ilyauneaugmentationdutonusmusculaire.Larégionducortextouchéestlecortexmoteur.- Mixtes:chezunmêmepatient,onretrouvefréquemmentplusieursformesévoquéesci-dessus.Lesformestopographiquessontde typesquel'onappliqueprincipalementpourlesformesspastiques(8,10):- Laquadriplégie:les quatre extrémités,letroncet lamusculatureoro-motricessontimpliqués.Lesmouvem entsvolontairessontpeunomb reux.Laplup artdesindividusprésententuncertaindegrédedéficienceintellectuelleenplusdestroublesmoteurs.Ilsprésententfréquemmentdesdéficiencessensoriellesetpeuventêtreépileptiques.- Ladiplégie:lesjambessontatteintes.Lesbraspeuventaussiêtretouchés,maisdefaçonmoindre.Elleestsouventassociéeàuneprématuritéetunfaiblepoidsdenaissance.Laquasi-totalitédesprémat urésavecunediplégieprésenteu neleucomalac iepériventiculaire.C'estlalésioncérébralelaplusc ourantechezlespr ématurés. Ici,lesmembresinférieurssontplusaffectésquelesmembressupérieurs.Ilspeuventégalementêtreatteintsd'unedéficienceintellectuelleetdetroublesdel'apprentissage.- L'hémiplégie:Uncotéducorpsestimpliqué,lebrasestsouventplusatteintquelajambe.Lesmouvementsvolontairessontaltérés,enparticulierceuxauniveaudelamaintouché:pincedepréhensionàl'aidedupouce,extensiondupoignetetsupinationdel'avant-brassontdesmouvementscompliquésvoireimpossiblesàréaliserpourlepatient.Auniveaudumembreinférieur,ladorsiflexionetl'aversiondupiedsontlesmouvementslespluscompliquésàréaliser.Lesarticulationssontenflexionspermanentes.Plusde60%desindividussouffrantd'hémiplégieontundéveloppementintellectuelnormal.Letableauprésentéci-dessous(Figure

16Figure2:Lesdifférentstypesd'infirmitémotricecérébrale(11)Cesdifférentssystèmesdeclassificationpeuventaiderlechirurgien-dentisteàprendreenchargelepatient.Eneffet,lorsquelepraticienseraencontactavecl'équipemédicale,cettedernièreaborderacertainementdesnotionsetdestermesutilisésdanscesclassifications.Deplus,ilpourramieuxcernersonpatient.Ilestdoncimportantpourlechirurgien-dentistedesavoirqu'ellesexistent,d'enprendreconnaissanceavantlapremièreconsultationetdesavoirdequoiilsouffreafind'avoirlameilleurepriseenchargepossible.1. . TableaucliniqueLasymptomatologiedespatientsestd'abordmotrice.Cependant,enfonctiondudegréetdelalocalisationdelalésioncérébrale,d'autresdéficitsoucomorbidités(autresquelestroublesdumouvement,delaposition,d elacoor dination etdelaposture)peuventêtr eassoci és.Ils ontégalementunimpactimportantsurlaqualitédeviedupatientetdesafamille(5).Ilssontprésentsdansunegrandemajoritédescas(75%)(Figure )(8).

17Lestroublesmoteurssonttrèsfréquemmentaccompagnésdetroublessensoriels,perceptifs,cognitifs,delacommunicationetducompo rtement, d'épilepsieetdeproblèmesmusculo-squelettiquessecondaires.Chacundecestroublespeutêtreprésentisolémentouassociéàd'autres(

).Lesformescliniquesd'infirmitémotricecérébralesonttrèsvariablesenfonctiondessignesneurologiques,delatopographiedel'atteinte,delagravité,dessignesassociésetdesmodificationspendantlacroiss ance.Chaquepatient IMCprésentedoncuntablea ucliniqueuni quequ'ilestimportantdediagnostiquer(1 ).Figure3:FréquencedesdéficiencesassociéeschezlespatientsIMC(2)1.3.1. LestroublesmoteursLehand icapmoteurestlacaracté ristiquecommuneàt ousles patientsIMC. Ledegrédedéficiencemotricepeutêtret rèsdifférentenfonctiondespatient setenfo nction delalésioncérébrale.Lepatientpeutdon c,commeno usl'avonsvuprécédemment, souffrird'ataxie,dedyskinésie,despasticitéoudestroiscombinés.LespatientsIMCneconstituentpasunepopulationhomogène.Pourlespatientspouvantmarcher,ladémarcheestsouventanormale.Ellepeutêtreamélioréeparleportd'attelleset/oudechaussuresorthopédiques,parl'utilisationdedéambulateuroudecannes(15).Environ1/ d'entreeuxnepeutpasmarcheravantl'âgede5ans(

181.3.2. Lescompl cat onsneuro-ort opéd quesEllesontdesconséquencesdirectessurlamotr icitédupatient.La motricité volontaire s'exprimedansdesschémasmoteurs,quientraînentundéséquilibreentrelesmusclesagonistesetantagonistesautourdesarticulation s.Decefait,certainstendonsmusculai resserétractentenpositioncourte,d'autresenpositionlongue.Touteslesarticulationssontconcernées.Lahanchedel'IMCestnorm aleàlanaiss ance.Dufaitdel'acqu isitiond elama rchetardiveoutotalementimpossible,lemodelageducondylese faitmal .Sienplus decettedysplas iecoty loïdi enne,lestendonsadducteursserétractent,lahancheaunrisquemaximaldeseluxer.Cetteluxationsefaitprogressivementetadesconséquencesdouloureusesetfonctionnellesimportantes.Ils'agitdoncdelapremièrecomplicationàrechercher.Auniveaudugenou,l'enfantquimarchedansunschémadetripleflexionauraauniveaudugenouunerétractiondesischio-jambiers(quifléchissentlegenou)etuneascensiondelarotuleavecallongementdutendonrotulienparhypertonieduquadriceps,allantjusqu'aurisquedefracturedel'extrémitéinférieuredelarotule.Auniveaudupied,lamarcheenéquininduitunerétractiondutendond'Achilleavecdesconséquencesvariablessurlastatiquedupiedselonqu'ilestassociéàunvalgusouàunvarusdupied(16).1.3.3. Lestroublescogn t fsIlsapparaissentaucoursdudéveloppementdel'enfantetdurantsascolarité.Ilsnesontpasprédictiblesetpeuventévoluertoutaulongdelaviedupatient.Dans60%descas,onretrouveunretardmentalet1/ despatientsIMCprésententunquotientintellectuelinférieurouégalà50.Onnotequelesenfantsatteintsdetétraplégiespastiqueprésententundegréplusélevédetroublescognitifsquelesenfantsatteintsd'hémiplégiespastique(8).Ilpeuts'agirdetroublesglobauxdufonctionnementintellectuel,dontl'intensitépeutêtretrèsvariable,oualorsdetroublescognitifstouchantunsecteurparticulierdel'apprentissage(dysphasie,dyspraxie,troublesdelamémoire,troublesdel'attentionpouvantentraînerdyslexie,dyscalculie,dysgraphie,dysorthograhie...).Lesdyspraxiessontellesaussitrèsfréquentes.Lorsquelestroublesmoteurssontimportantsetassociésàunegrandedéficienceintellectuelle,onparlede"polyhandicap».Touscespatientsprésententégalement,àdesdegrésdif féren ts,unefati gabilitéimportanteetunelenteur.Associéàcesproblèmes,l'enfantpeutprésenterdestroublesducomportementetdelapersonnalité(5).

191.3.4. Lestroublesassoc ésauxlés onscérébralesprécocesLeslésionscérébralesprécocespeuventêtreresponsablesdetroublesassociés,telsque:- L'EpilepsieElleestfréquentechezlespatientsIMC.Entre15et55%desenfantsetdesadultesIMCdéveloppentdel'épilepsie.Lagravitédeladéficienceintellectuelleainsiquelafréquenceetlagravitédescrisessontdirectementliées(5).- Lestroublessensoriels(surdité,malvoyance)etneuro-sensoriels(difficultésdegnosiesvisuelles,verbales,sensitives...)Encequiconcernelesdéficiencesvisuelles,lestrabismeestfréquent.Souvent,ilexistedesdifficultésderepérage,defixati onetdepo ursuit edesyeux(troublesopto-moteurs).Onobserveégalementuneamblyopie,unnystagmus,uneatrophieoptiqueetdeserreursderéfactiondans 0%descasd'IMC(5).Lechampvisuelestsouventréduitetcertainspatientssouffrentmêmedecécité.Cestroublesvisuelspeuventavoirdesconséquencesauniveauscolaire,notammentsurl'apprentissagedelalecturequidemandeunemaîtrisedel'espacefeuille(posersonregard,suivrelaligne,alleràlalignesansensauter)quipeutêtregênéparladyspraxievisuo-spatialeetparledéficitdechampvisuel.L'agnosievisuellepeutêtreàl'originedelanon reconnaissa nce deslettres(16).Lesenfant sIMC,ayantco mmeétiologieune leucomalaciepériventriculaire,sontplussuscept iblesdedéve lopperdesproblèmesdeperceptionvisuelle(8).Onretrouveégalementdesanomaliesdelaproprioceptionetdessensationstactiles(8).Lesdéficiencesauditivessont,quantàelles,observéesdansenviron1

%descasd'IMC.Untrèsfaiblepoidsdenaissance,uneméningitenéonataleouunehypoxieischémiegravesontlesfacteursderisquequel'onretrouveencasdedéficienceauditive(8).- LestroublesdelaparoleLesdéficitsdelangageréceptifsetexpressifsvontdepairavecunretardmental.Destroublesdel'articulationetunealtérationdelaparolesontprésentschez 8%desenfantsIMC(8).Ceproblèmedecommunicationentraînedesdifficultéspourlepatientàexprimerdeschosescourantestellesqueledésirdemangerouladouleur.

0- Lestroublesgastro-intestinauxCestroublespeuventincluredesrefluxgastro-oesophagiens,desgastrites,desconstipationschroniques.Il sson tfréquents chezlesenfantsatteintsd'IMC, environ 90%d'e ntreeuxsouffrentd'undecestroublesdigestifs(5).- Ladyspraxieoro-facialeLespatientsIMCpeuventégalementsouffrirdedysphagieoumêmed'aphagieàcaused'undysfonctionnementdeladéglutition(10)(17).Cestroublespeuvententrainerdescarencesalimentairesetdesproblèmesnutritionnelsaffectantlasantéphysiqueetlacroissance(8)(17).- LestroublesendocriniensDesproblèmesdecroissancesontfréquemmentobservéschezlespatientsIMC,ainsiqu'unepubertéprécoceouretardée,selonlescas(5).Pourgérerlest roublesmoteu rsetlesd éficiencesassociées,uneéquipe médicaleetparamédicaleestnécessaire.Ellecomprenddespédiatres,desneurologues,deschirurgiens,desorthopédistes,deskinésithérapeutes,deséducateurs,despsychomotriciens,desergothérapeutes,despsychologue setdesassistantessocia les.Lebut decette équipepluridisciplinaireestdeminimiserl'incapacitéetdefavoriserlafonctionnalitépourquelepatientpuissevivreensociétéetêtreindépendant.Lebutestquelepatientaitlameilleurequalitédeviepossible,àsavoiralleràl'école,s'intégrersocialementetsipossibleplustardêtreautonome:avoiruntravail,gagnersavie(15).

12. Patientsinfirmesmoteurscérébrauxetsantébucco-dentaire

.1. Facteursderisqueetaf fectionsb ucco-dentairesspécifiquesLespathologiesbucco-dentairesdespatientsIMCsontidentiquesàcellesd'unindividudelapopulationgénérale.Iln'existepasdepathologiesbucco-dentairesspécifiquesauxpatientsIMC.Cependant,ellespeuventêtr eexacerbéesparrapportà lapop ulationg énéraleetleurpriseen chargeestgénéralementpluscompliquée:difficultésd'accèsauxsoins,problèmesd'acceptationetderéalisationdessoins.Ilestdoncimpératifdeconnaîtrelapathologie"handicapante»ainsiquelesdifférentstroublespropresàl'individu,pourprendreenchargelepatientdefaçonoptimale(10).UneétudemenéeparAl-Allaqetal.,en

015(18),adémontréquelespatientsIMCvivantenfoyerdevieavaientuneincidenceplusélevéedemaladiesparodontales(liéesàunemauvaisehygiènebuccale),queceuxvivantdansleursfamilles.Celapeuts'expliquerparlefaitquelespatientsvivantenfoyerdevieétaientdépendantsdupersonnelmédicaletparamédicalpourgérerleurhygiènebucco-dentaire,alorsqu'elleestas suréeparlesp rochespou rceuxvivantàla maison,avecvraisemblablementunemeilleureobservance.Lathéo rieestquelespersonn esvivan tavecleurfamilleontunemeilleureroutinequotidienneetdoncunemeilleurehygiènequeceuxquiviventenfoyerdevie.Desrésultatssimilairesontétéretrouvés,notammentenFrance,oùilaétédémontréqu'ilexistaitdesinégalitéschezlesenfantsensituationdehandicapvivanteninstitutions(19).Deplus,l'hygiènebuccaleestpluscompliquéepourlespatientsIMC,enraisondelaspasticitéetdesmouvementsincontrôlables(18)(

1-

5).2.1.1. Leslés onscar eusesLespatientsIMContunrisqueplusimportantdedévelopperdescaries.Enraisondeleursdéficitspsychomoteurs,ilexistedesdifficultésvoireuneincapacitéàassurerunehygiènebuccalecorrecte.Deplus,leurdéficitcognitifpeutcompliquerlacoopérationetainsilaréalisationdesoinsorauxefficaces( ).Laprésencedelésionscarieusespeutégalementêtreassociéeàlaprisedecertainsmédicaments,àl'alimentation,auxhypoplasiesdel'émailetàlarespirationbuccale(1 ).

Uneétuderéaliséeen

01 ,parMoreiraetal.(

6)suggèrequeladéficienceintellectuelleestunfacteurcontribuantàlaformationdelésionscarieuses.2.1.2. Lesaffect onsparodontalesToutcommepourleslésionscarieuses,lespatientsIMCdéveloppentplusfréquemmentetplustôtdesmaladiesparodontales,duesnotammentàl'accumulationdubiofilm.Lesprincipauxfacteurscontributifssontsimilairesetredondantsavecceuxvusprécédemment(1 ):- difficultésàmaintenirl'hygiènebucco-dentairequotidienneenraisond'unediminutiondescapacitéspsychomotricesetdesfonctionsorales;- malocclusions;- sensibilitéintrabuccaledéficiente;- susceptibilitéauxinfectionsetauxdéfautsderéponseimmunitaire;- parafonctions(bruxisme,respirationbuccale).Deplus,l'autonettoyagepeutégalementêtrediminuésilepatientaunealimentationliquideousemi-liquide,enraisondeproblèmesdedéglutitionetdemastication.Lesmécanismesd'auto-nettoyagepeuventégalementêtrealtérésenraisondesmouvementsanormauxdesmusclesfaciaux,entrainantuneréte ntionalimentaireprolongée etuneincontinencedelasalive(

7).Certainsmédicaments,notammentlesantiépileptiquescontenantdelaphénytoïne,peuventégalementfavoriserleshyperplasiesgingivalesavecuneéruptiondentaireretardéepossible.Ilfaudraassurerunehygiènequotidienneetdesnettoyagesprofessionnelsfréquents.Danscertainscas,l'indicationdechirurgieseraposéeenassociationavecuncontrôledeplaquesatisfaisant( ,1 ).Lesmaladiesparodontalespeuventégalementêtrecauséespardescarences,enparticulierdesvitaminesK,CetB(18).2.1.3. Las alorr éeEllesembleê tredueàundysfonct ionnementdela coordination de smécanism esdedéglutition(paralysiepseudobulbaire)etdel'ouverturebuccale.

Ellepeutêtreaussidueàunehypersécrétiondesalive,àuntonusmusculairebuccalfaibleavecunefermeturemédiocredeslèvres,àuncontrôleinadéquatdelamâchoire,àdesproblèmesdeposture,àunemalocclusiondentaireouàunelésionirritanteouinfectieuse.Ellepeutêtreaggravéeparcertainsmédicaments(antiépileptiquenotamment).Plusde 0%desenfantsIMCprésententunehyper-sialorrhéequipeutavoirdeseffetsnégatifs.Eneffet,ellepeutentraîneruneérosiondel'émaildentaire,desgerçuresdelapeauautourdelaboucheetunehalitoseayantunimpactsurlaqualitédevieetsurlasantépsycho-sociale(stigmatisationsocialepourlepatientetlafamille)( ,5).2.1.4. Lebrux smeLebruxismeestunproblèmefréquentchezlespatientsIMC,notammentchezceuxprésentantdestroublesmoteursetcognitifssévères.Ilentraineuneabrasiondesdentsavecunaplatissementdessurfacesocclusales.Lesmécanismesàl'originedubruxismenesontpascomplètementconnus.Ils'agitprobablementd'uncomportementauto-stimulantquipourraitêtreliéàuneproprioceptionanormaledansleparodonte.Denomb reuxfacteurspeuventêtreim pliquésdansl'étiolo giedece ttehabitudeparafonctionnelle:laspasticité,lestroublesoro-moteurs,ledysfonctionnementauniveaudel'épinedorsalequiprojettelatêteenavant,quimodifielecontactentrelesdentsetquiprédisposeàl'hyperactivitédesmusclesmasticateurs,le manquedec ontrôledelapositionm andibulairenotammentenpériodedestressémotionnel,lestroublesdusommeilquiprédisposentaubruxisme,enparticulierchezlespatientsatteintsdedéficiencesvisuelles,l'utilisationdeneuroleptiquesetlesmalocclusions(

8).Ortegaetal.(

9)ontconstatéque,parallèlementaubruxisme,onobservedeshabitudesdesuccion(sucette,pouce),demordillementsetd'interpositionlinguale( ,9).2.1.5. L'éros ondenta reSonétiolog ieestmultifactorielle:ex trinsèque(régimealimentaire)et intrinsè que(refluxgastro-oesophagien)( 0).Desétudes( 1,

)ontmontréqu'ilexistaituneassociationdel'érosiondentaireaveclereflux gastro-oesophagienmaisaussiavecles difficultésde déglutitionetle sinfectionsthoraciquesrécurrentes.Ilestprimordialdemettreenplaceuntraitementprécocedesrefluxgastro-oesophagiensquiestsontl'originededommagesdentairesirréversibles( ).

2.1.6. Lestraumat smesdenta resetlesblessures ntra-oralesLesdéficitsmoteurs,leretardmentaletl'épilepsieaugmententlesrisquesdechutesetdoncdetraumatismesdentairesetdeblessuresintraetextra-oralesdespatientsIMC.Parmilestroublesmoteursdécrits,onr etrouveu nemauvaisecoordinationmot rice,uneinca pacitéàcontrôlerlesmouvementsbrusquesducorps,laprésencedemouvementsphysiquesinvolontaires,lesréflexespathologiquesbuccauxtelsqueleréflexedemorsureetlaspasticitédesmusclesmasticateurs( 0).Lesmalocc lusionsavecnotammentdesincisivesmaxillairespr oéminentes,unsurplombaugmentéetl'incompétencelabialeaugmententlesrisques.Lestraumatismeslespluscourantssontlesfracturesdel'émailetdeladentine( ,9).Ilestimportantd'informerl'entouragedupatientquelestraumatismesdoiventêtreprisenchargeleplusrapidementpossibleparundentiste.2.1.7. Lesmalocclus onsLesmalocclusionsontétérapportéesavecunefréquenceimportantechezlespatientsIMC.Ellespourraientêtreassociéesàdesanomaliesdelamusculaturemasticatriceetfaciale(étiologielaplusfréquente:incompétencelabiale,hypotoniedesmusclesfaciaux),destroublesdel'éruptiondentaire,unsous-développementdumaxillaireetdeshabitudesoralesnéfastescommelebruxisme,larespirationbuccaleoulasuccionlinguale.Lesmalocclusionspeuventrendrelamasticationetl'élocutiondifficileetaugmenterlerisquedetraumatisme,demaladieparodontaleetcarieuse(1 ).OnretrouvedesocclusionsdeclasseIId'Angleassociéesàuneposture"boucheouverte»avecdesproalvéoliesetdesvestibuloversionsdesincisivesfavoriséesparlapousséelingualeetl'incompétencelabiale.Onretrouveégalement dessurplombs augmentés etdesinfracclusions.L'hypotoniedesmusclesfaciauxamèneàunepositionlingualebasseetantérieureetunedéglutitiondysfonctionnelle( ,9).Laposture"boucheouverte»peutentrainerunearcademaxillaireétroiteetunelatéropositionmandibulaire.L'absencedemastication,enraisond'unenourrituremixée,ainsiquelaprisedubiberonneferontqu'aggraverlesmalformations(9).Uneétude publiée,en

018,parYogietal.adémontréquelet yped'IMC, ledegrédedéficiencemotriceetlaprésencedeparafonctionssontdesélémentsclésàprendreencomptepourl'établissementd'undiagnosticdemalocclusiondanscettepopulation( ).

5Uneétude réaliséeparMiamotoetal.aconfirméqueles malocclusionsétaientplusfréquentesetplusgravesche zles patientsIMCpar rapportàdepatie ntssains.Ce tteétudedémontraitégalementquelesmalocclusionsdespatientsIMCauraientcommefacteursderisqueprincipaux,l'hypotoniedesmusclesduvisageetlesmouvementsnoncoordonnésdeslèvresetdelalangue.Lesauteursmontraientégalementquelesprincipauxfacteursderisquedemalocclusionssévèresétaientl'infirmitémotricecérébrale,larespirationbuccaleetlevisageallongé( ).UneautreétudemenéeparGrammaticoCarmagnanietal.,àSaoPauloauBrésilsur10 patientsIMCadémontréque( 5):• lespatient sIMCprésentantdestroubles spastiques avaientuneincide nceélevéedemalocclusionsdeclasseIIetdesinfracclusions.• lespatientsIMCprésentantdestroublesataxiquesavaientunfaibleniveaudemalocclusions.• Lespatien tsIMCprésentantdestrou blesdyskinét iquesavaientunniveauélevéd'usure sdentaires.MêmesilestraitementsorthodontiquessontrarementréalisableschezlespatientsIMC,ilexistedescompromispermettantd'améliorerladéformationetlepronostic.Ilestimportantdepratiquerundépistagedèsleplusjeuneâge,notammentennormalisantleplustôtpossiblelesdifférentesfonctions(respirationbuccale,succiondupouce,déglutitionatypique...)pournormaliserlaforme.Dansladécisionderéalisationd'untraitementorthodontique,lacapacitéàmaintenirunebonnehygièneoraleseraunélémentclef(1 ).2.1.8. Lesdéfautsdel'éma lLaprévalencedesdéfautsd'émail,typehypoplasie,semblerelativementimportantechezlespatientsIMC( 0, 6).Uneétuderéaliséeen

011,parLinetal.( 6),amontréquelesdéfautshypoplasiquesretrouvéschezlespatientsIMCconcernentmajoritairementlesincisivescentralesetlespremièresmolairespermanentes.Ilauraitétéintéressantdefaireundiagnosticdifférentielentrehypoplasieethypomineralisation,afindesavoirsilespatientsIMCprésentaientdesMIH(MolarIncisorHypomineralisation)etdequeltype.

6LanotiondeMIHn'estjamaisévoquéeparlesauteursmêmesilescritèresdejugementpourdéfiniruneMIHavaientdéjàétédéfinisparWeerheijmetal.,aumomentdelaparutiondel'étude( 7).Linetal,ontmontréquelaquasimajorité(

, %)despatientsIMCporteursdedéfautsd'émail(hypoplasieet/ouopacité)étaientnésprématurément(< 7semaines).2.1.9. Lestroublesdesart culat onstemporomand bula reLespatientsIMCprésententégalementunrisqueaccrudedévelopperdestroublesauniveaudesArticulationsTemporo-Mandibulaires(ATM),av eccertainsfa cteurspré-disposants:se xemasculin,malocclusions,respirationbuccaleetbruxisme( ,9).2.1.10. Apnéesdusomme lLespatientsIMContgénéralementunrisqueaccrude développerunsyndromed'apnéeshypopnéesobstructivesdusommeil(SAHOS).UndiagnosticetunegestionefficaceduSAHOSsontdoncprimordiauxpourlasantéglobaledupatient,carleSAHOSfavoriselasurvenued'hypertensionartérielleetdoncdepat hologies cardio-pulmonairesexacerbéeschezcespatien ts( 8-

).La diminutiondutonusneuromusculairedesvoiesrespiratoiressupérieuresfavoriseraitlasurvenueduSAHOS( 8).Deplus,l'épilepsiepourraitégalementcontribueràlasurvenueduSAHOS( 0).Parmilestraitem entspropo sés,ilspeuventêtrechirur gicaux(adénotonsillectomie,adénectomie,uvulo-palato-pharyngoplastieplusoumoinsassociéeàuneplastielinguale,trachéotomie),parpressionpositiveco ntinueou parorthèsed'avancéemand ibulaire.LesdeuxdernierstraitementsnécessitentunminimumdecoopérationdelapartdupatientIMC(acceptationd'unobjet étrangersur levisageoudanslabouche)( 9, 0).Un eévaluation préciseestdoncnécessairepourchoisirletraitementleplusapproprié.

. PriseenchargeaucabinetdentaireAvantlapremièreconsultation,Ilconvientdeseprocurerlesantécédentsmédicauxdupatientetdelesexaminerenaccordaveclesmédecins,lafamilleetlepersonnelsoignantdupatientafindeprendrelesdispositionsnécessaires.

7Deplus ,ilestimportant dedéte rminerlesc apacitésintellectuellesetfonctionnellesdu patient,sondéveloppementpsychomoteuretaffectifetsonintégrationfamiliale,socialeetscolaire,avecl'équipemédicalequientourelepatientetsafamilleafinquechaqueprocédurepuisseêtreexpliquéedemanièreadaptéeàlacapacitédecompréhensiondupatient.Ilconvientégalementdedéterminersilepatientestenmesureounondefournirunconsentementéclairépourletraitement.Danslecasoùcelaestimpossible,ilfaudral'obtenirenconsultantsestuteurslégaux(18).2.2.1. AménagementdeslocauxIlexistedesexigencescommunespourl'aménagementdescabinetslibéraux(

).Laloidu11février

005et,dernièrement,l'ordonnancedu

6septembre

01 ,quidéterminelecadrelégislatifdesagendasd'accessibilitéprogramméeposentetlégitimentlanotiond'accessibilité.Leprincipeestquetoutdoi têtrea ccessible àtous(accèsaubâ timent,accèsàl'information,acc èsàl acommunication,accèsauxprestations).L' accessibilitéestunecomposantedelalu ttecontre ladiscriminationetfavorisel'inclusionde touslesci toyensdanslasociété.L'ordonnanc edu

6septembre

01 apermisquelq uesassouplissement senmêmetempsq u'ellecontrain tlesétablissementsrecevantdupublicàsemettreenaccessibilitédansundélailimité.Deplus,lanotiond'accessibilitéconcernetousleshandicapsetnonuniquementlehandicapmoteur.Desaménagementssontnécessairespourlesusagersenfauteuilroulantet,pluslargement,lespersonnesàmobilitéréduite.Cependant,ilenvademêmepourlespersonnesatteintesd'unedéficiencevisuelleouauditive,ainsiquepourlespersonnesatteintesd'unedéficiencecognitiveoupsychique.

92.2.2. C o xdelasédat onUnemajoritédepatientsIMC,avecundegréd'atteintecognitivelégèreàmodérée,peutêtretraitéeavecsuccèspardessoinsdentairesambulatoiresclassiques.Cependant,danslescasplusdifficiles,ilestpossibled'avoirrecoursàdesmoyensdesédation(prémédicationd'hydroxyzine,utilisationduMEOPA,soinssousanesthésiegénérale).Cesprocéduress'adressentàunlargeéventaildepatientsetpeuventêtreindiquéespouraméliorerlamobilisation,faciliterlessoinsouencasdenoncoopération.Ilestessentield'obtenirlesantécédentsmédicauxdupatient,avanttoutedécisiondesédation.Uneévaluationdesconditionsmédicalespréexistantesdoitêtreeffectuéeavanttoutemesurethérapeutique.Lesantécédentsdentairessontobtenusdesparentsoudel'accompagnant,quiontamenélepatient.Lepassédentairedupatient(avecousanssédation/anesthésiegénérale)doitêtreprisencompteetilpourra aiderlepraticiendanssonchoix thérapeut ique.Le spatientsàbesoinsspécifiquesnécessitent,commetoutpatient,unexamencliniquebucco-dentairerégulier.Cedernierpermetdereleverlaprésencedecaries,dedentsnonconservablesetaideàplanifierletempsprévupourlessoinsàeffectuer.Lesformulairesdeconsentementpourlasédationdoiventêtreremisàl'accompagnantdupatientouenvoyésdirectementaututeur.Lestuteurslégauxsontinformésàl'avancedeladatedelasédation.Lespointsànotersontlessuivants:Quelleestl'étenduedessoinsdentairesàeffectuer?Leplandetraitementdupatientenraisondesaduréepeut-ilêtreréaliséaufauteuilsoussédationconsciente?Dansquellemesurelepatientest-ilgérable?Lepatientest-ilsuffisammentcoopérantpours'as soirsurlefauteuildentaire seulouave cunelégè resollicitationdelapar tdel'accompagnant?Lepatientreprésente-t-ilundangerphysiquepourlepraticien,l'assistanteoului-même?Quellessontlesconditionsmédicalesetphysiquesdupatient?Lesréponsesàcesquestionspermettrontdedéterminerletype depris echargedupatient:an esthésiegénérale,sédationconscienteouclassique(aveco usansprém édication)(9).Cettedécisiondoit êtrepriseassezrapidementtoutenrespectantladéontologieetl'éthiquemédicale.Laprémédicationnécessitequelepatientsoitunminimumcoopérant.Laprescriptiondoitêtreréfléchieetprendreencomptelespossiblesrisquesassociésàcesmédicamentsainsiqueleseffetsparadoxaux.Ellesupposeaussiquelepatientpuisseleprendreparvoieorale,carlavoieintraveineusen'estpasenvisageableencabinet.Toutefois,ilestdifficiledelamaitriserparvoieorale:dosage,latenceetduréed'action.Onobserveparfoisuneinactionvoiremêmeuneactioninverse,c'estàdireunagacementouunénervementdupatient.EnFrance,cetteprémédicationreposeprincipalementsurlesbenzodiazépinesetl'hydroxyzine.

0Lasédationconscienteparinhalationàl'administrationd'unmélangeéquimolaireoxygène-protoxyded'azote(MEOPA).Cemélangegazeuxnepermetqu'uneanalgésiedesurfacesanspertedeconscience.Elleprovoquedessensationstellesquelachaleur,lefourmillement,uneimpressiondedérivequipeuventinquiéteretfairepaniquerunpatientnonaverti.Celadoitêtreaccompagnédebeaucoupdepsychologie.LeMEOPApeutégalementêtreassociéàl'hypnose.L'anesthésiegénéralepeutêtreutiliséepoursupprimertouteanxiétévis-à-visdessoinsbucco-dentaires.Elleestaussilasolutionlorsquelepatientn'arrivepasàgardersuffisammentlaboucheouvertepourréaliserunsoin,silenombredesoinsàréaliserestvraimenttropimportantet/ousil'obtentiondelacoopérationestimpossibleaveclestechniquesprécédentes.Elleestdéfiniecommeunedépres sionimportantedusystèmene rveuxcentralquiapourconséquenc es unepertedeconsciencetotaledupatientainsiqu'uneinsensibilitéauxstimulidouloureux.Lescaractéristiquesdel'anesthésiegénéralesontlessuivan tes:an algésie,amnésieetpertet otaledeconscience( ).Cependant,celanepeutêt reréaliséqu'en milieu hospitalier aveclaprésenced'unméd ecinanesthésiste(6).Uneprémédicationestsouventnécessaireavantl'anesthésiegénéralepourlespatientsIMCenraisond'unmanquedecoopération.UnedesmoléculescourammentutiliséepourlespatientsayantunedéficienceintellectuelleestleMidazolam( ).2.2.3. Gest onspéc f quedupat entIMC-Ge tiondelacoopérationLorsdelapriseencharged'unpatie ntIMCaufauteuil,l'appréhension,lesdifficultésdecommunicationetlapeurdesétrangerspeuventêtrerencontrés.Cependant,lapriseenchargedentairedecespatientspeutaideràdiminuerleurmarginalisation.Cesontsouventdesdéficitscognitifsetdestroublesdel'attentionquientrainentdesdifficultésdecoopération.Afind'obtenir lacoopérationdupatient, lesrend ez-vousdoiventê trecourts,lespause sfréquentesavecuneassistanteprésenteaufauteuil,sipossible.Ilestpréférabledeplanifierlesrendez-voustôtdanslajournéeetdeprévoirsuffisammentdetempspourétabliruneinteractionappropriée.Ilestparticulièrementimportantdeprendreletempsd'écouterlespréoccupationsetlesfrustrationsdecespatients,d'autantplusquecespatientspeuventavoirdesdifficultésd'élocution.Lepraticiendoittenircomptedel'âgededéveloppementetdestroublesauditifs,visuelsetdelaparolepourétablirunecommunicationefficace.

1Lorsdelapremièreconsultation,ilestpossiblequel'interactionetlacoopérationentrelepatientetlepraticienrestenttrèslimitées.Cerendez-vousdoitsurtoutserviràétablirunerelationdeconfiance.Ilnefautpashésiteràrépéterlesinformationspourquecelles-cisoientbienintégrées.Ilestpréférabledenedonnerqu'uneseuleinstructionàlafoisetdeparlerlentementavecdesmotssimples.Laconsultationsedérouleentroistempsthéoriques:laprisedecontact,l'examencliniqueetlafindeséanceourupture.Laprisedecontactdoitpermettrederassurerlepatientetdefocaliserl'espacerelationnelsurlabouchedupatient.Lacommunicationpasseaussiparlepara-verbaletlenonve rbalquirassurebeaucoupl espati ents,notammentceuxprésentantdes troublesducomportementetdestroublesautistiques.Ilestimportantdemettreenplaceuncontactcorporeletdeprésenterl'instrumentationafindediminuerlecaractèreanxiogèneducabinet.Ilfautminimiseraumaximumlesstimuliexternesetlesdistractionstelsquelesmouvementsdufauteuildentaire,lalumièreviveduscialytiqueoulesdifférentsbruitsducabinetquipeuventrendrelacoopérationdifficile.Ilestimportantd'informerlepatientdetouslesstimuliavantqu'ilsnesemanifestentouneseproduisent.Pourcela,ilestpossibled'utiliserdestechniquesdegestionducomportementtellequeletell-show-do:expliquer,montreretfaire.L'aspirationnotamment,parsonbruitimportantetsasensationparticulière,doitd'abordêtremontréesurlamaindupatient,puissursajoueavantdelemettrelentementetdélicatementenboucheenprenantsoindenepasdéclencherdereflexenauséeux.Lorsdel'examenclinique,lepraticiendoitveilleràrespecterlesrythmesdupatientIMCetàinstaurerdesritescommelaréalisationd'unjeu.Ilfautcomplimenterlepatientàchaqueréussiteetàlafindechaqueséance,afindel'encourager.Ilestégalementpréférablequecesoitlemêmedentisteetlamêmeassistanteàchaquerendez-vousafind'établirunerelationdeconfianceetdelaprospérer.L'assistancedesparentsetl'assistantedentairesontsouventnécessairespouraideràlacontentiondupatientlorsdecertainsactes.Laprésencedel'assistanteparticiperaàlaqualitémaissurtoutàlarapiditédessoins,quiestabsolumentnécessairepourlespatientsIMC.Ilestdoncfondamentalquelesaccompagnantsnesoientpasêtreexclusdelarelationentrelepatient,lepraticienetl'assistante.Lepraticiendoitréaliserlessoinsrequisavecunmaximumd'efficacité(rapiditéetsécurité).ildoitguiderlepatientpourqu'ilpuissedévelopperuncomportementrelationnelapproprié,l'ameneràcomprendrel'intérêtdessoinsdentaires,afinquelessoinsbucco-dentairesultérieurspuissentêtreprodiguésdefaçonoptimale(6).

ChezunpatientIMCdéficientvisuel,lecontactphysiqueestprimordial.Ilfautabsolumentleprévenirdetouslesgestesàvenirettouteslessensationsperçues(vibrations,bruits...).Ilfaudranotammentutiliserlesautressensdupatientcommeletoucherpourcommuniqueravecluietétablirunerelationdeconfiance.Silepatientprésenteunedéficienceauditive,ilestimportantdegarderuncontactvisuel,d'éliminerlesbruitsparasitesavantdeparleretd'utiliserunmodedecommunicationapproprié(parexemplelenteurdel'élocution).Silepatientsaitlire,ilestpossibledecommuniquerparécrit.Lepatientpourraégalementutiliserlelangagedessignes,enétantaccompagnéd'uninterprèteouseservirdelalecturelabiale.Pourcefaire,ilfaudradoncpenseràenleverlemasque.Ilestégalementimportantdenoterquelebruitdesrotatifspeutinterféreraveclesappareilsauditifs(6).-Ge tiondel'épilep ie(6, 5)L'épilepsiefaitpartiedutableaucliniquedespatientsIMC.Decefait,lespraticiensdoiventenêtreinformésavantdeprendreenchargelepatient.Avantderéaliserlessoins,ledentistedoits'assurerque:lepatie ntaprissontraiteme ntant iépileptique,sipossib leleprendreenchargerapidementparrapportàlaprisedesmédicaments)etquelapatientamangéetqu'iln'estpastropfatigué.Ilconvientégalementdes'assurer,auprèsdel'équipemédicaledupatientavantlepremierrendez-vous,quel'épilepsieestbiencontrôlée.Ils'agitdeconnaîtrelafréquenceetl'importancedescrisesmaiségalementlesfacteursdéclenchants(stress,lumière)afind'évitercesstimuli.Ainsi,silalumièreestunfacteurfavorisant,ilfaudrafaireattentionàlapositionduscialytiqueetfourniraupatientdeslunettesnoirespourleprotéger.L'irritabilitépeutêtrelesigned'unecriseimminente.Siunecrisesurvient,ilfautinterromprelessoins,retirertouslesinstrumentsdelabouchedupatient,lesmettrehorsdeportéeetnepasmettresesdoigtsdanslabouchedupatient.Ilfautsipossibleplacerlapatientenpositionlatéraledesécuritéleplusprèsdusoletréaliserunecontentionpassivepouréviterlesblessures.Lacavitébuccaleestunezoneàrisquelorsquelepatientestencrise:ilpeutsefracturerlesdentsousemordrelesjoues.Lescrisesnedurentgénéralementquequelquesminutes.Ilestnormalquelepatientsoitsomnolentetfatiguéaprèscelle-ci.Silacrisedureplusde5minutes,ilfautappelerleSAMUetréaliserl'injectiondebenzodiazépineenintra-musculaireouintra-veineux.Anoterqu'ilfaudrasurveiller,chezcespatients,l'apparitiondecandidose,liéeautraitementantiépileptiquequipeutentrainerunxérostomie.Cettexérostomiepeutaussiêtreàl'originede

cariesetdeproblèmesparodontaux.Uneapplicationdetopiquesfluorésestdoncparticulièrementrecommandée.-Ge tiondelapo tureLefaut euildentairedoitpermett reunajustementsoigneuxpo urassurerlas tabilitéetlesoutiennécessaires.Lapositiondoitêtreajustéeauxpatients.Lespatientsatteintsd'ataxieontbesoinquelef auteuildent airesoitsuffisammentinclinéversl'arr ièrepourassure rstabilitéetsoutien,tandisquelespastiqueetl'athétoïdenécessitentplusdesoutienetdecontrôlesmanuelsdanslefauteuil(9).Lespatients,présentantunespasticitéimportantedelatêteetducou,serontmieuxsoignéssurlesgenouxdesparents,tantquelatailleetlepoidsdupatientlepermettent( ,15,18).Lastabilisationetlamaintenanceposturalepeuventêtreréaliséesàl'aidedestechniquessuivantes:• Lapositiondelatêteestmaintenuesurlalignemédianeparl'undesmembresdupersonneldentaireau-dessusd'unappui-tête(dispositifdepositionnement)situéauniveauoccipital.• Maintiendesmembressupérieurscourbésetjuxtaposéssurlalignemédiane,àl'aidedebandesvelcro.• Maintiendesmembresinférieurscourbésréduisantl'angledeshanchesà1

0ºparrapportautronc,enutil isantdesrouleauxdemoussesou plescomme dispositifsdepositionnement,permettantparexempledesoutenirlesgenoux (9). Cependant,certainspatientsnepourrontêtretransféréssurlefauteuildentaire.L'examencliniqueetlessoinsdevrontavoirlieu,sipossible,surlefauteuildu patient,quiparfoi sestinclinable.Quandletransf ertestenvisageable,ilestimportantdequestionnerlesaccompagnantssurlemeilleurmoyendetransfert,afind'assurerleplusgrandconfortdupatient.BeaucoupdepersonnesIMContdesmo uvementsinco ntrôlables etinvolontai resdesmembreset/oudelatête.Cesmouvementspeuventnotammentêtredéclenchéslorsdutravaildanslabouchedupatientetpeuventconstituerundangerpourlepatientetpourledentiste.Ilssontgénéralementreproduitsàl'identiqueparlepatientetsontdoncconnusparl'entourage.Ledentistedoitfairedesonmieuxpourêtredoux,attentionnéetéviterlesmouvementsbrusquessusceptiblesdeprovoquerdesspasmesmusculairesouunraidissement.Cesmouvementsnoncontrôléspeuventperturberlegestetechniquedupraticienetengendrerdescomplicationstellesqu'uneexposition

pulpairesuiteàuncuret agetropinvasifoudes blessures corporellesparunenonma itrisedel'instrumentrotatif.Demême,lesinstrumentspointus,piquantsoutranchantsdoiventêtreutilisésavecuneextrêmeprudencepouréviterlesblessures(pourlepatient,lepraticienetl'assistante).Entenantcomptedesvigil ancesparticulièresquantàl'aig uille,defaçon générale,l'utilisationd'anesthésiqueslocauxn'estpascontreindiquée.Ilestégalementpossibledemaintenirlaboucheouverteavecdesobjetscommedescale-bouchesoudesprotège-doigtsrigides.Unepressiondoucemaisfermepourraêtreexercéesurlesjambesoulesbrasdupatientsiilcommenceàtrembler.Ilestconseilléd'utiliserunmiroirenacierquinesebrisepas( ,1 ,18).Ilfaudraégalementplacer,sipossiblehorsdeportéelesinstruments,l'unitdentaireetlescialytique.-Ge tionde oin bucco-dentaire Lesradiographiespeuventêtrecompliquéesàréalisercarcespatientsprésententsouventdesréflexesnauséeux.Destechni quessupplémentairespeuventalo rsêtremisesenplacechezcespatientstellesquelatechniqueextraorale:miseenplacedelaplaqueocclusaleinverséeetdelaplaquedetêteobliqueà 5degrés(15).Avantlaréali sationdes oinsprophylactiquesetconservateurs,il faudras 'assurerquelepatientalacapacitédedéglutir.Eneffet,certainspatientsIMCnesontpasaptesetfontdesfaussesroutes,rendantimpossibleetdangereusel'utilisationdesturbines,cont re-anglesetinser tsultrasoniques.Dansceconte xte,lesdétart ragesetcuretagesdelésions carieuse sdoiventêtreréalisésmanuellement.Onlimiteraaumaximumlespiècesorthodontiquesetprothétiquesquelepatientpourraitfractureretmêmeavaler,d'autantpl ussilepatientestépilep tique.Enceq uiconcer nelesprothèses,siellessontnécessaires,onpréférerasurlesmolairesdescouronnesmétalliquesplusrésistantes,surtoutlorsquelepat ientestbruxomane.Pourceuxdont leportd'un eprothèseamovibleestpossible,o nsurveill eralenettoyagedecettedernière.En effet,l'apparitiondepathologieauniveaudelamuqueusetellequ'unecandidosepeutêtrefavoriséeparlemanqued'hygièneetlarespirationbuccale( ,15,

7). 2.2.4. M seenplacedemesuredeprévent on-Prophylaxiebucco-dentaire

5LespatientsIMCdoiventbénéficierdethérapeutiquespréventives,tellequelamiseenplacedeverni sfluorésetlescellementdesillonsdentaires.Préférentiellement,lesrendez -vousdecontrôledoiventêtreréalisésdefaçonsystématiquetousles mois(15).Ilsontpourbutdeprévenirl'apparitiondenouveauxproblème sbucco-dentaires,de garderu nlienaveclepatie ntetde préserverlesacquisobtenusaucoursdesséancesantérieures(6).Cesrendez-vousdemaintenancepermettentégalementderéaliserdesdétartragesetdesirrigationssous-gingivalesafindeprévenirlesparodontopathies( 6).-AlimentationLesparentsetlepersonnelsoignantgravitantautourdupatientdoiventêtreconseilléssurl'alimentation.Ilestimportantdefournirdesrepassainsetéquilibrés,évitezlegrignotageentrelesrepas,évitezlesjusdefruitsetautresboissonssucréesquiaugmententl'expositiondesdentsausucreetpréférerunrégimeanticariogène.Ilfautégalementéviterlesmédicamentssousformedesiropquisonttropsucrés.(15).-HygièneLebrossagedesdentsdoitêtreeffectuéaprèschaquerepas.Ledentistedoitenseignerauxparentsouaupersonnelsoignantlest echniquesdebrossageappropr iées.Lenett oyagebucco-dentairedoitcommencerdèslapetiteenfanceavecunnettoyageàlacompresseouavecunebrossepourbébédesincisives.Afindefacilitercetacte,ilfautencouragerlepatientetluisoutenirlatête.Enplusducontrôledelatête,unobstaclecommunaunettoyagedelaboucheetauxsoinsdentairesestl'interférencedesmains.Eneffet,lepatientpeutsaisirlesmainsdusoignantoudufournisseurdesoinsdentaires.Lastabilisationdescoudesdupatientpeutpermettreaupersonneldelimiterlesmouvements.Cettedernièrecontribuedoncaubondéroulementdunettoyagedelabouche,toutenassurantlasécu ritédup atientetdu soignant.Ilex isteplusieursfaçon sdesepositionnerpour faciliterlebrossage:• L'enfant,assis,estplacédevantl'adultepourquecelui-cipuissesoutenirlatêtedel'enfantd'unemainetutiliserl'autrepoursebrosserlesdents.• L'enfants'allongesuruncanapéouunlitaveclatêtepenchéeenarrièresurlesgenouxduparent.Denouveau,latêtedel'enfanteststabiliséeavecunemain,tandisquelesdentssontbrosséesavecl'autremain.Lesparentssefontfaceetleursgenouxsetouchent.Lesfessesde

6l'enfantsontplacéessurlesgenouxd'undesparents,l'enfantfaisantfaceàcedernier,tandisquelatêteetlesépaulesdel'enfantsontcouchéessurlesgenouxdel'autreparent.Celapermetaupremierparentdebrosserlesdents.• Lepatientextrêmementdifficileestinclinésurlesgenouxdubrosseur.Lepatientestensuiteimmobiliséparunesecondepersonne,pendantquelebrosseurinstauredessoinsbucco-dentairesappropriés.Siunenfantnepeutêtreimmobilisédemanièreadéquateparuneseulepersonne,lesdeuxparentsetpeut-êtremêmelesfrèresetsoeurspeuventêtreprésentspourmeneràbienlesprocéduresdesoinsdentairesàdomicile.• Lesenfantsdeboutetrésistantssontplacésdevantlapersonneeffectuantlebrossage,afinquel'adultepuisseenveloppersesjambesautourdel'enfantetafindesoutenirsontorse,toutenutilisantsesmainspoursoutenirsatêteetsebrosserlesdents.Demanièregénérale,l'efficacitédubrossageestaugmentéeparl'utilisationd'unebrosseàdentélectriquequidemandemoinsdegestespourleparenteffectuantlebrossageoupourlepatientsicelui-ciestautonome.Jusqu'àl'âgede ans,ledentifricefluorédoitfairelatailled'unpetitpois,carlepatientàtendanceàl'ingérer(9,15).Ilconvientd'utiliserundentifriceadaptéàl'âgedupatient.Silebrossageclassiqueestimpossiblemalgrélestechniquesénoncéesprécédemment,ilestimportantderéaliserl'hygiènebucco-dentaireennettoyantlessurfacesdentairesàl'aideunecompresseimbibéedechlorhexidineoudedentifrice.

73. Elaborationd'uneplaquette àdestinationdeschirurgiens-dentistes .1. IntroductionLapriseenchargebucco-dentairedespatientsinfirmesmoteurscérébrauxestunréelbesoindesantépublique.Leschirurgiensdentistemanquentd'informationsthéoriquesetdeformationspratiquesàcesujet.Pourtantlapriseenchargedecespatientsestsouventpossiblemaissurtoutnécessaire.Lapriseenchargebucco-dentairedespatientsIMCrépondàunevéritableproblématiquedesantépublique.Actuellement,leschirurgiens-dentistessemblentmanquerd'informationsthéoriquesetdeformationspratiquesàcesujet.Pourtantlapriseenchargedecespatientsestsouventpossiblemaissurtoutnécessaire.Faceàceconstat,ilnousestapparuessentielderéaliserunoutilpratique,contenantdesinformationsessentielles,afind'apporteruneaideetunsoutienàtousleschirurgiens-dentistes.L'objectifdecetravailadoncétédeconstruireuneplaquetteinformative(Annexe1),entenantcomptedes donnéesdelali ttérature.Cesupport peutse rvirdeguideda nslaprati queprofessionnelledeschirurgiens-dentistes,afind'améliorerlapriseenchargedespatientsIMC,ensynthétisantlesinformationsvupré cédemment.Cedocument pourrai tleurservirderéférence quandilss'apprêterontàrecevoirenconsultationunpatientIMCafinquecettedernièresedérouledelameilleuredesfaçons.Lepraticienauraainsiàsadispositiondesélémentsclésavecunmessageclair,précisetconcisàcesujet.L'objectifsecondairedecetravailseraitdediffusercetteplaquetteetd'évaluerl'impactetl'utilitéqu'ellepeutavoirsurlapratiquedeschirurgiens-dentistes.Cecipourrafairel'objetd'untravaildethèseultérieur. .

. MatérielsetMéthodesLaréda ctiond'uneplaquetteinformativerépondauxmêm escritèresquelacréationd'unguidedesbonnespratiques(Annexe

8Desrecherchesontdoncétéeffectuéespourtrouverdesdocumentsdétaillantcesrèglesafinquenotre plaquetteinform ativesurlapriseencha rgedespatientsIMCsoitlaplusper tinentepossible.Ainsi,deuxdocumentsfrancophonesontpuguiderlacréationdelaplaquette:• LepremierétaitundocumentdelaHauteAutoritédeSanté(HAS):Élaborat ond'undocumentécr td' nformat onàl' ntent ondespat entsetdesusagersdusystèmedesanté( 7).Bienqu'ils'agissedelacréationd'undocument"àl'intentiondespatients»,certainspointsrestenttoutdemêmepertinentspourlarédactiondenotreplaquetteinformativeàdestinationdeprofessionnelsdesanté.• Ledeuxi èmeétaitundocumentr édigéparl'Agenced elasant éetdesservicesdelaMontérégie(Québec):Manueld'élaborat ond'ungu dedebonnesprat ques( 8).Ils'agitdanscedocum entdelarédactiond'un guidede bonnespr atiquesquirépondquasiment auxmêmescritèresquelarédactiond'uneplaquetteinformative.Lespointsclésdecesdeuxdocumentsontétérelevéspourcréernotreplaquette.3.2.1. LaformePourrédigerunsupportd'information,ilétaitpréférabled'appliquerdesconseilsderédactionetdeprésentation,aidantlelecteuràaborderl'informationécrite,etdeluifaciliterlalectureetlacompréhensiondudocument.Cesconseilsconcernaientlastructureglobaledelaplaquette,sonstylelittéraire,sacompositionvisuelleetsonformat.-LastructureIls'agitdel'organisationdel'ensembledudocument.Laprésencededifférentschapitresestrecommandéepourunefacilitédelectureetamenantlesinformationsdansunordrenaturelpourl'utilisateurdudocument.Laprés enced'uquotesdbs_dbs14.pdfusesText_20

[PDF] Imprimer - Cabinet de la Course

[PDF] Imprimer - Cabinet Huchet et Associés - Anciens Et Réunions

[PDF] Imprimer - Cabinet Key Solutions

[PDF] Imprimer - Cabinet Poubeau

[PDF] Imprimer - Cabinet Y. Le Moel - Anciens Et Réunions

[PDF] Imprimer - Campus Honda

[PDF] Imprimer - Catherine Serr Immobilier

[PDF] Imprimer - Cécile Hottin Immobilier

[PDF] Imprimer - Centric Immo

[PDF] Imprimer - CENTURY 21 SLP Commerce - Anciens Et Réunions

[PDF] Imprimer - Chamonix Sightseeing Tours

[PDF] Imprimer - Christophe LANDI Immobilier

[PDF] Imprimer - Clémence Automobiles - Anciens Et Réunions

[PDF] Imprimer - Clémence Automobiles Pierrelaye

[PDF] Imprimer - Coaching Immobilier Vitry le François