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1/6Formulaire de demande

Nous sommes là pour vous aider

Formulaire de demande

ȑPARTIE RÉSERVÉE UNIQUEMENT À L'AVOCAT DÉSIGNÉ OU COMMIS D'OFFICEMaître (nom et prénom) :Dans l"affaire n° :

Dont est saisie la juridiction :

Fait à :

Le

Signature :Inscrit au barreau de :

Adresse

Courriel :

COMMIS OU DÉSIGNÉ D'OFFICE PAR :

Le bâtonnier de l'ordre des avocats

Le président de la juridiction saisie

Date de la commission d'office

Le / / En ma tière pénale (Précisez)

En matière civile (Précisez)

En matière de contentieux des étrangers (Précisez)Nous vous demandons de lire attentivement la notice relative à la demande d'aide juridictionnelle

°ɅɂɃɄɇ˛ɀɃ) disponible sur www.justice.fr avant de remplir ce formulaire.Cette notice comporte notamment la liste des pièces justificatives qu

e vous devrez obligatoirement joindre à votre demande. Attention si votre dossier n'est pas complet cela entraînera un tr aitement plus long voire žĢŴāǽde votre demande (ŦÿİÿŴsans possibilité de recours). VÉRIFIEZ SI VOUS AVEZ UNE PROTECTION JURIDIQUE QUI PEUT PRENDRE EN

CHARGE UNE PARTIE OU LA TOTALITÉ DES FRAIS LIÉS A VOTRE AFFAIRE consulter la notice page 2IMPORTANT ? À LIRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE :

1 ? VOTRE IDENTITÉ ET VOTRE SITUATION Madame Monsieur

Votre nom de famille (nom de naissance) :

Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :

Vos prénoms :

Date et lieu de naissance :

Votre nationalité :à

2/6 Formulaire de demande

d'aide juridictionnelle Si vous manquez de place pour répondre à certaines questions du formulaire, vous pouvez

ajouter des informations complémentaires sur papier libre et le joindre en annexe.Combien de personnes composent votre foyer fiscal* ?

V

euillez les identifier ci-dessous : Nom et prénomDate de naissance jj/mm/aaaaLien avec le demandeur

(ex. époux, partenaire d"un PACS,

fils, nièce, etc.)Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)2 ? VOTRE SITUATION FAMILIALE

Si vous êtes de nationalité étrangère ressortissant d'un État autre que de l'Union européenne,

vous devez justifier de votre résidence régulière et habituelle sur le territoire français,

sauf si vous êtes dans l'une des situations ci-dessous. Dans ce cas, veuillez cocher la case correspondante.PROCÉDURES PÉNALES/PROCÉDURES CIVILES Je suis mineur Je bénéficie d"une ordonnance de protection en

raison de violences conjugales Je suis poursuivi* dans une procédure pénale* Je suis condamné*

Je suis partie civile*

PROCÉDURES CONCERNANT LE DROIT AU SÉJOUR DES ÉTRANGERS

Je fais l'objet d'une prolongation

du maintien en zone d'attente Je suis convoqué pour une procédure devant la commission d titre de séjour Je fais l"objet d"une procédure de prolongation du maintien en rétention administrative Je fais l"objet d"une obligation de quitter le territoire français ou d"une interdiction de retour sur le territoire français Je fais un recours devant les juridictions administratives contre une décision de transfert vers l"État responsable de l"examen de ma demande d"asile Je suis convoqué(e) pour une procédure devant la commission d"expulsion

Vous pouvez réaliser une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l'aide juridictionnelle :

https://www.aidejuridictionnelle.justice.fr/simulateurLe vocabulaire utilisé vous semble parfois complexe ?

Vous pouvez consulter le lexique administratif et juridique en page 6 de la notice. Les termes qui comportent un astérisque (*) sont définis dans ce lexique.

Vous pouve

z, si vous souhaitez bénéficier d'informations ou de conseils juridiques : contacter le numéro unique de l"accès au droit en composant le 30 39. La communication est gratuite et vous permettra d"être orienté vers le point-justice le plus proche de votre domicile.

3/6 Formulaire de demande

d'aide juridictionnelle CDI, fonctionnaire

CDD, stage, intérim

Artisan, commerçant,

profession libérale Retraite

Chômage

Apprentissage Études

Autre, précisez : Quelle est votre situation professionnelle ?

3 ? VOS COORDONNÉESN° d'allocataire de la Caisse d'allocations familiales (CAF) :Votre adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays N u méro de téléphone : Co urriel : @ Administrateur légal Adresse du représentant légal ou du curateur :

Code postal :

Commune :

Pays

Numéro de téléphone :

Courriel : Madame Monsieur

Nom et prénom du représentant légal ou du curateur : Statut du représentant légal ou du curateur:

Si la demande est faite par ou au nom d'un majeur protégé ou au nom d'un enfant mineur Parent Tuteur Curateur

Autre : précisez 4 ? CAS PARTICULIERS :

DANS CERTAINES SITUATIONS, L"AIDE JURIDICTIONNELLE PEUT ÊTRE ACCORDÉE SANS EXAMEN DES CONDITIONS DE RESSOURCES ET DE PATRIMOINE Êtes-vous concerné par l'une des situations suivantes ?

Si oui, cochez la case concernée (

voir notice page 3) . ǸVous êtes victime ou ayant droitǽ d'un des crimes considérés comme étant les plus graves (meurtre, torturesou actes de barbarie, actes de terrorisme, viol, etc.). Vous devez justifier de cette situation par la productiond'un avis

à victime ou

une ordonnance de renvoi ou ÿtout autre document justifiant de la qualité de victime.

ǸVous avez déjà

bénéficié de l'aide juridictionnelle pour votre affaire et votre adversaire a fait appelde la décision

rendue en votre faveur.

ǸVous formez un recours devant la

Cour nationale du droit d'asile (CNDA).

ǸVotre procès con

cerne un contentieux au titre de l'article L.

711 - 1 du code des pensions militairesd'invalidité et

des victimes de guerre (exemple : pension militaire d'invalidité. Ǹ Vous avez déjà bénéficié de l'aide juridiction nelle pour mener des pourparlers transactionnels* qui ont échouéet vous engagez un e instance à la

suite de ces pourparlers. →Si vous êtes concerné par une de ces situations (A, B, C, D, E),

vous n'avez pas besoin de remplir les rubriques 5 et 6 ? Vos r essources ? et ?

Votre épargne et votre patrimoine immobilier

V ous devez alors ajouter une pièce justificative de votre situation dan

s votre dossier (voir notice page 4). Si vous n'êtes pas concerné par ces situations, vous devez remp

lir tout le formulaire.

4/6 Formulaire de demande

d'aide juridictionnelle5 ? VOS RESSOURCES Veuillez indiquer le revenu fiscal de référence (RFR*)

qui figure sur votre avis d"imposition le plus récent : Les ressources de votre foyer fiscal* pour les six derniers mois autres que les aides sociales et prestations sociales.

Les montants renseignés doivent être arrondis à l'euro infé rieur. Vos r essourcesLes ressources de votre époux ou de votre partenaire de PACSLes ressources de votre (vos) enfant(s) mineur(s) ou majeur(s)Salaires ou traitements nets imposables,

pensions, retraites, rentes et préretraitesRevenus agricoles, industriels, commerciaux ou non commerciaux.

Pensions alimentaires ou prestations

assimilées perçues

Ressources imposables à l"étranger

Tout autre revenu locatif ou du capital

Autre : précisez Perte d'emploi

Nouvelle(s) personne(s) à charge (naissance, adoption etc.) Arrêt/accident de travail/invaliditéDépart en retraite

Séparation

Autre, précisez :żIJVous ne disposez pas d'un avis d'imposition ŽIJVotre affaire vous oppose à un membre de votre foyer fiscal (épou x, partenaire de PACS, parent, enfant etc.) ?Si oui, précisez le lien qui existe entre vous : Si vous êtes concerné(e) par l'une des trois situations suivantes (1, 2, 3),

veuillez cocher la ou les cases correspondantes et remplir le tableau ci-après :1.Depuis votre dernière déclaration d'impôtsǹ il y a eu un changement dans votre situation.

Dans ce cas, quelle est la nature de ce changement ? (Cochez la case co rrespondante) €6 ? VOTRE ÉPARGNE VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIER V ous disposez d'une épargne* sur un livret A, une assurance vie, un PEL, un compte courant, etc. Êtes-vous propriétaire d'un ou de plusieurs bien(s) immobilier(s), appartement(s), maison(s) ou terrain(s), etc ? Oui NonS i oui veuillez préciser combien : L"un de ces biens est-il votre résidence principale*? Oui NonVeuillez préciser l'adresse, la nature et la valeur de ces biens à l'exception de celui vous servant de résidence principale, qu'ils soient en F rance ou à l'étranger : ATTENTION• Si vous avez coché une des trois cases (1, 2, 3) ci-dessus, veuille z renseigner le tableau ci-après en indiquantle montant total des ressources de tous les membres de votre foyer fiscal p

our les six derniers mois.•Vous ne devez pas déclarer les aides sociales et les prestations soci

ales (RSA, AAH, allocations logement etc.). Seules vos ressources imposables seront prises en compte dans l"exame n de votre demande (voir notice page 2). Vous n'êtes pas concerné, vous pouvez passer à la rubrique numéro 6 Votre épargne et votre patrimoine immobilier Oui Non

Si oui, veuillez indiquer son montant total :

5/6 Formulaire de demande

d'aide juridictionnelle

7 ? VOTRE AFFAIRE ? LA PROCÉDURE

Cochez la case correspondant à votre situation parmi les six propositions suivantes :2.Un juge est déjà saisi de l'affaire ?

Numéro de dossier :Si v

ous êtes convoqué à une audience, indiquez la date de l"audience :

Vous êtes ?

Le demandeur (y compris si vous êtes partie civile)

Le défendeur

Précisez la juridiction*

s aisie :Précisez la nature de l"affaire : 1

.Vous souhaitez aller devant un jugeǹ si possibleindiquez lequel (juge aux affaires familiales, juge

de l"exécution, juge des tutelles, juge administratif,

conseil des prud'hommes*, etc.).Nom, prénom et adresse de l"adversaire 1 :V euillez renseigner les informations suivantes

concernant les autres parties (vos adversaires) dans cette affaire :8 ? LE OU LES AUXILIAIRES DE JUSTICE DONT VOUS AVEZ BESOIN ?AVOCAT , HUISSIER, NOTAIRE ETC.? Cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les ch amps correspondants. Avez-vous déjà payé des honoraires ou des frais à votre auxi liaire de justice ?

Non Oui, Dans ce cas, combien :

V ous n'avez pas choisi d'auxiliaire de justice et vous demandez la désignation d'un ou de

plusieurs professionnels du droit, précisez :Autre (commissaire de justice, etc.) Avocat Huissier de justice Notaire Commissaire-priseurVous avez choisi un auxiliaire* de justice qui accepte de vous assister au titre de l'aide juridictio

nnelle e t

vous a remis une lettre d'acceptation : Précisez sa profession et ses nom, prénom et coordonnées ci-dess

ous :

Avocat Huissier de justice

N otaire C ommissaire-priseur A utre (commissaire de justice, etc.) No m, prénom et coordonnées :Exposez brièvement votre affaire (par exemple : je suis en conflit avec mon employeur ; je souhaite saisir le juge aux affaires familiales concernant les droits de visite

et d'hébergement sur mon enfant, etc.).3.Votre affaire a déjà été jugéeVous avez déjà bénéficié de l'aide juridictionnelle

pour cette affaire ?Oui Non

Si oui, précisez la nature de la procédure

(div orce, tribunal pour enfants, tribunal administratif, etc.) et son numéro si vou s en disposez : Vous souhaitez vous défendre dans le cadre d"un recours exercé par votre adversaire contre une décision de justice qui a été rendue (pour une

procédure d"appel ou un recours en cassation) Oui NonɄǸVous souhaitez divorcer par consentement mutuel,

par acte d'avocats ɅǸVous souhaitez conclure un accord amiable dansune transaction ou une procédure participative. ɆǸVous souhaitez faire appliquer un titre exécutoire*.

Complétez la

rubrique 8.Nom, prénom et adresse de l'adversaire 2 :

À REMPLIR PAR LES AVOCATS

Défendeur Demandeur

Nature précise de la procédure :

Oui Non Vous souhaitez faire appliquer la décision de justice rendue ou tout a utre titre exécutoire* ?

Si oui dans quelle commune :

6/6 Formulaire de demande

d'aide juridictionnelleLes informations et données renseignées sur ce formulaire sont obl igatoires dans le cadre de l"étude de votre demande.

Elles font l'ob

jet d'un traitement informatisé, par le ministère de la justice . Ces informations sont utilisées pour traiter la gestion de votre demande d'aide juridictionnelle. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits

Informatique et Libertés

?, nous vous invitons à consulter la page suivante : L es coordonnées du délégué à la protection des données (DPD) sont : Min istère de la justice, DPD, 13 place Vendôme, 75042 Paris ou dpd@ju stice.gouv.frɁǸL'aide juridictionnelle peut vous être retirée notamment si vos ressources ont augmenté et si elles dépassent le plafond de ressources ou en cas de fausse déclaration. Vous pouvez vérifiez votre éligibilité* sur :

De même, si le juge décide que votre action

justice est dilatoire*Ŋžabusiveǽ, ou manifestement irrecevable, vous devez alors rembourser tout ou partie des dépenses avancées par l'État. L 'aide juridictionnelle peut vous être retirée notamment si vos ressources ont augmenté grâce la décision de justice et que par conséquent, elles dépassent le plafond d'éligibilité*. ɂǸ Les sommes que vous avez payées au professionnel du droit (auxiliaire de justice) avant la décision d'aide ne vous seront pas remboursées.

Dans le cas où l'aide juridictionnelle totale vousa été accordée, aucun auxiliaire de justice ne doit vous

demander de payer des honoraires pour votre affaire.ŽIJEn cas d'aide totale, l'État paiera les professionnels

du droit qui vous assistent, sauf les droits de plaidoirie (d'un montant de 13€) qui restent à votre charge devant certains tribunaux. Si vous obtenez une aide partielle, ces professionnels seront payés en partie par l'État et en partie par vous. žIJMême si vous avez obtenu l'aide juridictionnelle, le juge peut dans certains cas vous condamner aux dépens* en cas de perte de procès). Dans ce cas l'aide juridictionnelle ne pourra pas prendre ces frais en charge. ſIJVotre numéro fiscal et votre numéro d'allocataire de la Caisse d'allocations familiales (CAF) peuvent

être

utilisés pour vérifier la complétude et l'exactitude de vos déclarations.

10 - INFORMATIONS IMPORTANTESA

TTENTION

Vous devez obligatoirement compléter votre dossier avec les pièces justificatives. La liste de ces pièces figure dans la notice de demande d'aide jur idictionnelle (cerfa n° ɅɂɃɄɇ˛ɀɃ). Non

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je consens à communiquer avec le bureau d'aide juridictionnelle par voie électronique : Oui F ait à : Le : S ignature du demandeur ou de son représentant légal :Je soussigné(e) (prénom, nom) : Certifie sur l"honneur que les renseignements portés sur cette dem ande d"aide juridictionnelle sont complets et exacts. Je m"engage à signaler tout changement qui les modifier ait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l"objet d"un contrôle auprès des s ervices de l"État et notamment des services des impôts, des collectivités publiques, des organismes de sécurité sociale et des organismes qui assurent la gestion des prestations sociales. Elle peut également faire l"objet d"un co ntrôle auprès des sociétés d"assurance. En cas de fausse déclaration, je peux être condamné(e) à un e mprisonnement de deux ans et à une amende de 3

0 000 euros, en application de l"article 441 - 6 du code pénal. En outre, le bénéfice de l"aide juridictio

nnelle me sera retiré en tout ou partie, même après l"instance ou l" accomplissement des actes pour lesquels il aura été accordé, si ce bénéfice a été obtenu à la su ite de déclarations inexactes. Si vous vous êtes trompé, signalez-le dès que possible au burea u d'aide juridictionnelle où vous avez déposé v

otre demande. Ce bureau corrigera les informations dans votre dossier. Si vous êtes bénéficiaire d'une assurance de protection juri

dique*, prend-elle en charge vos frais de justice ? Oui Dans ce cas, quel est le montant pris en charge par votre assurance ?

Non9 ? VOTRE PROTECTION JURIDIQUE

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