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Revue Marocaine de Rhumatologie

Revue Marocaine de Rhumatologie

Disponible en ligne sur

www.smr.ma

Recomman

D ations Recommandations de la Société Marocaine de Rhumatologie sur la vitamine D chez l'Adulte. Recommendations of the Moroccan Society of Rheumatology on vitamin D in

Adults.

Fatima Ezzahra Abourazzak

1, Hamza Khazzani

2 , Samia Mansouri 3 , Sanae Ali

Ou Alla

4 , Fadoua Allali 5 , Abdellah El Maghraoui 6 , Saloua Larhrissi 7 , Redouane

Niamane

8 , Wafae Rachidi 9 , Linda Ichchou 10

1 Service de rhumatologie, CHU Hassan II, Fès-Maroc.

2 Hôpital Mohammed V, Sefrou-Maroc.

3 Centre Régional de Rééducation et d'Orthopédie Al Farabi, Oujda-Maroc.

4 Hôpital provincial de Khouribga - Maroc

5 Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi, Salé - Maroc.

6 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d'Instruction, Mohammed V, Rabat - Maroc.

7 Cabinet de Rhumatologie privé, N°336, Av. Mohammed V, passage Palmeraie, 1°ét., Rabat - Maroc.

8 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Avicennes, Marrakech - Maroc.

9 Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

10 Service de rhumatologie, CHU Mohammed V, Oujda-Maroc.Rev Mar Rhum 2016;35: 3-15

Résumé

Devant la constatation d"un abus de prescription

du dosage de la vitamine D, et pour des raisons d"économie de santé, la Société Marocaine de Rhumatologie a élaboré des recommandations pour la population cible chez qui un dosage est indiqué prouvée, et établir un protocole thérapeutique adapté à notre contexte marocain. Un groupe de travail constitué de rhumatologues hospitalo-universitaires et hospitaliers, a été chargé de la rédaction de ces recommanadtions à partir d"une synthèse de la littérature et des recommandations des sociétés savantes en l"adaptant au contexte national. L"hypovitaminose D a une forte prévalence au Maroc. Elle expose à des risques musculo-squelettiques établis et prouvés. Les recommandations sont axées ou carence en vitamine D, et mettent le point sur les indications du dosage vitaminique D et la stratégie thérapeutique pour atteindre un taux optimal en vitamine D. Le traitement comprend un traitement d"attaque qui vise à ramener le taux de vitamine D aux valeurs recommandées, suivi d"un traitement d"entretien visant à entretenir cette valeur recommandée.mots clés : Ǹ

Recommandations; Marocabstract

In front of an abuse

of prescription of vitamin D dosage, and because of health economic reasons, the

Moroccan Society of Rheumatology has developed

guidelines to limit vitamin D dosage to patients at risk protocol adapted to our Moroccan context. A working group including university hospital and hospital rheumatologists was responsible for writing these guidelines from a literature synthesis, and adapting theses recommendations to the national context. Morocco. It exposed to proven musculoskeletal risks. put the point on dosing indications and therapeutic treatment aims to bring the amount of vitamin D in the recommended values, followed by a maintenance regimen in order to keep this recommended value.

Key words : Ǹ

Correspondance à adresser à : Pr. FE. Abourazzak

Email : f.abourazzak@yahoo.fr

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Ces dernières années, le thème de la vitamine D a nourri de nombreuses publications sur ses effets osseux et extra- osseux laissant croire que la vitamine D n'est pas une simple vitamine mais plutôt une " potion magique » qui peut guérir différents états pathologiques allant du traitement d'une dépression jusqu'au traitement des cancers et la réduction de la mortalité de façon générale [1]. Devant ces constats, qui restent supposés et non prouvés, un abus de demande du dosage de la vitamine D est constaté avec un surcoût conséquent de la santé publique. Dans ce contexte, la Société Marocaine de Rhumatologie (SMR) a élaboré des recommandations dans l'objectif de maîtriser ces dépenses médicales, permettant de proposer aux professionnels de santé une synthèse des données actuelles permettant de définir la population adulte cible pour laquelle un dosage de la vitamine D est nécessaire et d'établir un protocole thérapeutique en cas de déficit vitaminique adapté au contexte marocain, en prenant en compte les molécules disponibles dans notre pays. m

étho

D ologie D e t R avail Un groupe de travail a été constitué de 4 rhumatologues hospitalo-universitaires (CHU Hassan II de Fès, CHU Mohammed V d'Oujda) et hospitaliers (Hôpital provincial de Sefrou et d'Oujda). Un rapporteur a été désigné par la SMR pour coordonner le travail du groupe. Le groupe de travail a été chargé de synthétiser les données de la littératute scientifique, et il s'est basé s ur les recommandations de nombreuses sociétés savantes (GRIO : Groupe de Recherche et d'Information sur Les Ostéoporoses, IOF International Osteoporosis Foundation, ESCEO : European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, US : Endocrine Society, IOM : Institute Of Medicine, AGS : American Geriatric Society, AGA : American Gastroenterology Association et Institute of Medicine Dietary Reference Intakes) pour la rédaction des recommandations. La 1ère version rédigée de ces recommandations a été soumise à un groupe de lecture constitué de rhumatologues de mode d'exercice hospitalo-universitaire, hospitalier, et libéral. Celui-ci a été consulté par courrier, et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations (en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité). Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction de la version finale des recommandations. Celle-ci a été soumise à un comité de validation en vue de vérifier le respect de la méthodologie d'élaboration, des termes de référence et du canevas standard. i nsuffisance en vitamine D La concentration sérique de la 25-hydroxy-vitamine D (25OHD) est le marqueur consensuel du statut vitaminique D. Il faut insister pour la 25OHD sur la notion de valeurs " souhaitables » ou " recommandées » plutôt que de valeurs " normales » ou " de référence ». Les experts considèrent tous qu'il faut déterminer les concentrations de 25OHD au dessous et au dessus desquelles il peut exister des effets délétères d'un manque ou d'un excès de vitamine D, ou bien les concentrations de

25OHD pour lesquelles on profitera au mieux des effets

bénéfiques de la vitamine D en se basant le plus possible sur les études d'intervention [2]. Ainsi ils définissent une " carence » en vitamine D par une concentration inférieure à

10 ng/mL (possiblement associée à l'ostéomalacie). Le seui

l retenu pour définir le statut de déficit et/ou d'insuffisance en cette vitamine est de 30 ng/mL (constatation d'effets osseux délétères) [3-6]. La limite supérieure acceptable pour définir un statut vitaminique D satisfaisant se situe entre 60 et 80 ng/mL. Elle est par ailleurs suffisamment éloignée de la concentration minimale associée à une possible intoxication à la vitamine D fixée à 150 ng/mL [7]. Le GRIO (Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses) retient pour définir une carence ou une insuffisance en vitamine D les seuils représentées dans le

Tableau 1[3].

Nous adoptons ces mêmes valeurs proposées par le GRIO pour définir une insuffisance ou une carence en vitamine D et nous nous baserons sur ces seuils pour définir le schéma thérapeutique.

Prévalence

La fréquence de l'hypovitaminose D est particulièrement élevée au Maroc où plus de 90% des femmes sont concernées [8-10]. Cette situation n'est toutefois pas propre au Maroc. En effet, plus de 80% des Français sont également touchés [11], et à l'échelle mondiale, on estim e qu'un milliard de personnes auraient un déficit [1]. De nombreuses études épidémiologiques en population générale ont également permis d'identifier les différents déterminants du statut vitaminique D [2, 12]. Ces déterminants sont soit modifiables (ceux liés aux modes de vie ou à l'alimentation), soit non modifiables (ceux liés à l'âge, au sexe, au phototype, à la localisation géographique et à la saison). Les connaître permet d'identifier les patients et les sujets à risque de déficit en

Recomman

D ations

FE. Abourazzak et al.

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Recommandations de la Société Marocaine de Rhumatologie sur la vit amine D chez l'Adulte. vitamine D qui pourraient bénéficier d'une supplémentation en vitamine D. La production endogène de vitamine D par la peau diminue considérablement avec l'âge [13]. La génétique peut également influencer le statut vitaminique [2]. La pigmentation mélanique réduit aussi la synthèse de vitamine D [14]. La pratique d'activités en plein air, ainsi que la durée et l'horaire de l'exposition solaire, ont aussi une influence non negligeable. La localisation géographique et la saison sont également des facteurs déterminants [12]. De part sa position géographique, le Maroc étant situé ente le 22e et le 35e parallèles nord, offre un ensoleillement globalement satisfaisant, surtout pour les régions du sud, pour une synthèse cutanée suffisante en vitamine D [15]. Au Maroc, l'hypovitaminose D est liée au mode de vie ne favorisant pas l'exposition solaire, particulièrement en rapport avec les vêtements couvrants et le faible temps passé en extérieur [8]. Des données récentes indiquent que l'obésité est liée à l'hypovitaminose D [16, 17]. Cette liaison pourrait être expliquée par un défaut d'exposition solaire, par les habitudes alimentaires, mais aussi par la biodisponibilité de la vitamine D qui, étant soluble, se trouve " piégée » dans le tissu adipeux. Au Maroc, l'obésité a progressé rapidement et particulièrement chez les femmes (environ deux femmes sur trois sont en surpoids et une sur trois est obèse) [18-20]. Au Maroc, malgré la latitude globalement favorable, la prévalence de l'hypovitaminose D reste élevée. Ceci pourrait être expliqué par différents facteurs : le mode de vie ne favorisant pas l'exposition solaire, le phototype foncé dans de nombreuses régions du pays, le manque en aliments enrichis en vitamine D, ainsi que la prévalence

élevée de l'obésité.

m anifestations cliniques de l'hypovitaminose D Les manifestations cliniques de l'hypovitaminose D dépendent de la sévérité et la durée de l'insuffisan ce.

La majorité des patients ayant une insuffisance légère à modérée en 25OHD entre 15 et 20 ng/mL (37,5 à 50

nmol/L) sont asymptomatiques. Les patients qui ont une carence vitaminique D (< 10 ng/mL ou < 25 nmol/L) peuvent avoir un tableau clinique arthromyalgique associant (en fonction du degré de la carence) une fatigue chronique à des douleurs musculaires, articulaires et osseuses. Les douleurs musculaires s'accompagnent d'une sensation de faiblesse musculaire pouvant aller jusqu'à l'impotence fonctionnelle majeure sans aucun signe neurologique déficitaire [21]. Les patients qui ont une carence vitaminique D profonde et prolongée peuvent développer une ostéomalacie en particulier chez les sujets âgés vivant en institution [3, 22]. Cependant, une authentique ostéomalacie est rare de nos jours. a quels risques expose l'hypovitaminose D ?

Risques musculo-squelettiques

Les risques musculo-squelettiques de l'hypovitaminose D ont été établis et prouvés par plusieurs études interventionnelles randomisées [3, 21, 23-35]. - Ostéomalacie : Elle correspond à un défaut de minéralisation osseuse avec un tissu osseux qui devient fragile et le risque de fracture est important. L'étiologie la plus fréquente des ostéomalacies est la carence en vitamine D. Une concentration de 25OHD inférieure à 10 ng/mL (< 25 nmol/L) est constamment retrouvée au cours de l'ostéomalacie carentielle. - Ostéoporose et fractures osseuses : L'insuffisance en vitamine D est génératrice d'ostéoporose essentiellement par l'intermédiaire de la réaction parathyroïdienne qui s'en suit. Des données suggèrent un rôle propre de l'insuffisance ou de la carence en vitamine D dans la physiopathologie de l'ostéoporose. Une étude marocaine a montré que la carence en vitamine D multiplie par 9 le risque d'avoir une fracture vertébrale asymptomatique [9]. - Chutes avec risque de fracture : Grâce à son récepteur VDR (Vitamin D Receptor) présent sur les myocytes, la

1,25(OH)2 vitamine D augmente la surface des fibres

musculaires et la disponibilité du calcium cytosolique.

Risques extra-osseux

Sur la base d'études épidémiologiques et observationnelles, des liens entre des concentrations basses de vitamine D et des maladies non osseuses ont été suggérés. Cependant, aucune relation de causalité entre cette hypovitaminose et les risques extra-osseux qui lui sont associés n'a jamais été prouvée selon les règles les plus strictes de " l'Evidence-Based Medicine». D'autres études à l'éch elle

Tableau 1 :

Valeurs recommandées de la vitamine D selon le GRIO [3].

Taux de 25OHD

ng/mLnmol/L

Carence vitaminique D< 10< 25

Insuffisance vitaminique D10 à 3025 à 75

Taux recommandés30 à 7075 à 175

Possible intoxication vitaminique D> 150> 375

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internationale sont indispensables pour démontrer le rôle potentiel de l'insuffisance en vitamine D dans l'apparition des risques extra-osseux. Parmi ces risques extra-osseux, nous retrouvons : - Cancer : Colorectal, sein, prostate, pancréas, poumons, etc. L'effet anti-tumoral serait lié au fait que la forme active de la vitamine D (1,25(OH)2D) régulerait des gènes impliqués dans la prolifération cellulaire. La vitamine D pourrait également avoir un effet anti-angiogénique et pro-apoptotique. - Système immunitaire : La vitamine D est un puissant immunomodulateur jouant probablement un rôle dans le contrôle du système immunitaire et de l'auto-immunité. Le VDR est exprimé à la surfaces des lymphocytes T et B, des macrophages et des cellules dendritiques. - Morbi-mortalité cardiovasculaire (en particulier celle liée à l'hypertension artérielle) : La 1,25(OH)2D agirait directement, par l'intermédiaire des VDR sur les cardiomyocytes et les muscles lisses des vaisseaux sanguins. Par ailleurs, l'hyperparathyroïdie secondaire liée à l'insuffisance en vitamine D, est associée à des effets sur les vaisseaux avec hypertension artérielle, et à des effets sur le myocarde avec hypertrophie myocardique. - Infections : La 1,25(OH)2D entraine une modulation de la réponse immunitaire (par l'intermédiaire du VDR exprimé par les lymphocytes, les macrophages et les cellules dendritiques) réduisant ainsi le risque d'infection. - Autres : D'autres données suggèrent un lien entre l'hypovitaminose D et différentes pathologies comme l'Alzheimer, la depression, le diabète type 2, la schizophrénie, l'arthrose, les dyslipidémies et aussi avec la réduction de la mortalité de façon générale. Il existe de nombreuses publications sur les effets potentiels, prouvés ou supposés, de la vitamine D avec comme conséquence une croissance exponentielle des prescriptions du dosage de la 25OHD entrainant un surcoût de santé publique significatif. Néanmoins, ce dosage ne semble pas justifié dans un grand nombre de situations cliniques et est à réserver à quelques indications bien identifiées. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de réserver le dosage de cette vitamine au diagnostic d'ostéomalacie, aux mentions des AMM des médicaments de l'ostéoporose et à certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes à répétition, suivi ambulatoire de l'adulte ayant bénéfic ié d'une transplantation rénale et traitement chirurgical de l'obésité chez l'adulte [23]. Ces indications ont toutefois été jugées trop restrictives par de nombreux experts [36,

37] car elles ignorent à la fois la pratique clinique et l'avis

des sociétés savantes et groupes d'experts internationaux. Nous recommandons de doser la 25OHD dans toutes les situations à risque d'ostéopathie fragilisante : l'ostéomalacie exemples : corticoïdes à forte dose, anti-aromatases, analogues de la GnRH) d'ostéoporose dans toutes les situations de malabsorption intestinale phosphocalcique. Le prélèvement doit être pratiqué sur du sang veineux, à jeun, et gardé à l'abri de la lumière. L'analyse biologique doit comprendre le dosage des 2 formes de la vitamine D (25OHD3 et 25OHD2). Par ailleurs, et quelle que soit la méthode de dosage adoptée, une étape de dissociation complète de la 25OHD des protéines porteuses est nécessaire afin de pouvoir la quantifier avec exactitude [38, 39]. Les techniques de dosage de la 25OHD peuvent être classées en méthodes dites " compétitives immunologiques » (enzymo-immunologiques ou méthodes lumino-immunologiques) qui sont les plus répandues, et en méthodes séparatives, non immunologiques (basées sur la chromatographie liquide à haute performance (HPLC) couplée ou non à la spectrométrie de masse). Celles-ci sont plus exactes mais plus coûteuses et actuellement réservées à des laboratoires spécialisés ou de recherche [23]. Par ailleurs et jusqu'à une période très récente, il n' existait pas de méthode de référence pour le dosage de la 25OHD ni de standard international, ce qui rendait difficile la standardisation et la comparaison des méthodes et était à l'origine des différences de mesures observées entre laboratoires et entre méthodes. Aujourd'hui, une méthode de référence consensuelle basée sur la HPLC couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC/MS/MS) est bien définie et s'impose de plus en plus comme une méthode de choix dans les laboratoires cliniques [40-42]. Cette technique permet une quantification exacte et précise 7

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Recommandations de la Société Marocaine de Rhumatologie sur la vit amine D chez l'Adulte. aux concentrations critiques définissant l'insuffisance en vitamine D ainsi qu'une quantification séparée de la

25OHD3, la 25OHD2 et leur épimère respectif.

En définitive, il n'existe pas au Maroc à l'heure actuelle une méthode de dosage standardisée, ce qui rend difficile l'établissement des valeurs de référence, et ré duit la comparabilité entre les résultats. Nous recommandons donc de toujours effectuer les contrôles dans le même laboratoire ou dans un laboratoire qui utilise une technique de dosage identique.

Qui traiter ?

Sans dosage préalable indispensable.

Le GRIO recommande de traiter les sujets de plus de

65 ans sans dosage préalable indispensable de la

vitamine D [3], en particulier ceux avec une autonomie très réduite. Le dosage pourrait être nécessaire dans des situations particulières chez des patients âgés dits à profil fragile (Par exemple : chuteurs, myalgies, découverte d'une insuffisance rénale ou d'une hypocalcémie, corticothérapie envisagée). Cette recommandation repose avant tout sur le rapport bénéfices-risques à l'échelon individuel, les bén

éfices

étant multiples, et les risques très minimes. Elle repose également sur des considérations de Santé Publique et d'économie de Santé. C'est ainsi que nous recommandons de traiter les sujets âgés (de plus de 65 ans), les sujets en institution, et les malades souffrant de pathologies chroniques confinés chez eux à risque de déficit en vitamine D sans confirmation biologique préalable. Il est recommandé de traiter les sujets ayant une carence ou une insuffisance objectivée par un dosage vitaminique selon les seuils mentionnés plus haut [3]. o bjectif du traitement

Valeurs recommandées

Il n'y a pas à ce jour de consensus parfait sur ces valeurs recommandées. Celles-ci sont établies selon les études en fonction d'un critère clinique (incidence des chutes et des fractures, etc.) ou d'un critère biologique (élévation du taux de la PTH, élévation des marqueurs biologiques du remodelage osseux, etc.). Les valeurs présentées dans le Tableau 2 sont celles proposés par l'IOF (International Osteoporosis Foundation) afinquotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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