[PDF] Le premier épisode délirant aux urgences

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URGENCES

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LE PREMIER ÉPISODE DÉLIRANT AUX URGENCES

Correspondance :

Service universitaire d'urgences psychiatriques, Hôpital Purpan, place du Dr Baylac,

TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France.

Tél. : 05 61 77 73 15. E-mail : mathur.a@chu-toulouse.fr

1. Introduction

Le premier épisode délirant constitue une urgence médicale associée à une morbidité et une mortalité s'il n'est pas pris en charge et traité rapidement. Il s'agit d'un syndrome aspécifique et non pas d'un diagnostic, associant des signes et des symptômes cliniques qui peuvent être secondaires à une affection organique ou constituer un trouble psychiatrique. Par excellence, il s'agit d'une situation où médecin urgentiste et psychiatre ont chacun leur rôle à jouer, et où l'examen clinique revêt une importance majeure. Sa symptomatologie recouvre les manifestations suivantes : des idées délirantes, des hallucinations, un discours désorganisé, un comportement désorganisé ou catatonique. Dans les différentes classification actuelles, le premier épisode déli- rant, s'il s'avère effectivement primaire, c'est-à-dire sans étiologie organique, a comme terminologie " trouble psychotique aigu » selon la CIM-10, ou " trouble psychotique bref » selon le DSM-IV (1, 2) . Tout comme la " bouffée délirante aiguë » utilisée dans la nosographie française, ces termes correspondent à un accès psychotique de survenue brutale et limitée dans le temps. Ce diagnostic sera confirmé ou infirmé selon l'évolution à plusieurs semaines ou mois. Même si la majorité des patients se présentant aux urgences avec un premier épisode délirant présentent un trouble psychiatrique primaire ou un trouble lié à la prise de toxiques, une cause médicale sous-jacente doit être recherchée. Un

Chapitre

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Le premier épisode délirant

aux urgences A. M ATHUR

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DÉTECTION PRÉCOCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES : RÔLE DES URGENCES syndrome confusionnel tout particulièrement ou d'autres manifestations clini- ques peuvent orienter vers une cause organique. S'il s'agit d'une manifestation d'un trouble psychiatrique débutant, le passage aux urgences représente une opportunité d'initier rapidement un traitement et d'introduire des soins spécifiques au patient, quelle que soit l'évolution à plus long terme (3) . En effet, un nombre croissant d'études semble indiquer qu'il est possible, avec une bonne prise en charge de ce premier épisode, d'effectuer une prévention secondaire et de diminuer la mortalité et la morbidité associées aux troubles psychotiques (4) . En d'autres termes, l'évolution à moyen et long terme doit guider la démarche du praticien afin de favoriser une alliance thérapeutique durable avec le patient et son entourage.

2. Évaluation

2.1. Diagnostic différentiel

En raison du risque vital que constitue une affection somatique se présentant avec une symptomatologie psychotique, il nous a semblé important de lister les différents diagnostics à évoquer. Le diagnostic psychiatrique doit être retenu en dernier. De fait, le médecin urgentiste sera le premier médecin en contact avec le patient. Certains éléments permettent d'orienter plutôt vers une cause organique (tableau 1)

2.1.1. Étiologies organiques ou toxiques

Même si elles sont certainement plus l'exception que la règle, dans le cas d'un premier épisode psychotique, elles doivent être évoquées car mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant un traitement prompt (5) . Les étiologies étant nombreuses et diverses, c'est l'histoire des troubles et l'examen clinique qui dirigeront le médecin urgentiste. Parmi celles-ci, les intoxications ou sevrage sont certainement en tête. Cepen- dant, les épisodes psychotiques aigus induits par une substance seraient insuffi- samment repérés aux urgences, trop souvent diagnostiqués comme des troubles psychiatriques primaires (6) . De plus, la distinction entre un trouble induit et une comorbidité simple (abus de substance) n'est pas évidente, alors que la consom- mation de toxiques est fréquente dans cette population (à prédominance jeune et mâle). Trois facteurs prédictifs ont été retrouvés pour une psychose induite par une substance : l'usage de substance par un parent, le diagnostic de dépen- dance à une drogue quelconque et des hallucinations visuelles (7)

Au total, on retrouve :

Causes toxiques :

intoxication alcoolique, prise de corticoïdes, barbituriques, benzodiazépines, anticholinergiques, L-Dopa, cocaïne, amphétamines, opiacés, éphédrine, intoxication aux métaux lourds, sevrage d'alcool, benzodiazépines, barbituriques. 195

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Causes traumatiques :

commotion ou contusion cérébrale, hématome sous- dural.

Causes médicales :

cérébrales et cérébro-vasculaires : ischémies, infarctus, hémorragie, vascu- lite cérébrales. Insuffisance cardiaque, encéphalopathie hypertensive, hypo- tension ; endocriniennes : hyper- et hypothyroïdie, hyper- et hypoparathyroïdie, hyper- et hypocortisolémie, diabète sucré, diabète insipide, phéochromocy- tome, syndrome carcinoïde ; hépatiques : insuffisance hépatique, porphyrie ; pulmonaires : hypoxie, hypercapnie ; hématologiques : polycythémie ;

Tableau 1 -

Signes cliniques aidant à diagnostic

Signes cliniques

Apparition des symptômes

en dessous de 13 ans ou au dessus de 40 ansOrganique/toxique La schizophrénie débute le plus souvent entre 15 et 30 ans. Début brutal (heures, jours) Organique/toxique Attention cependant, un épisode maniaque peut se déclencher très rapidement.

Longue période de prodrome Primaire

Évolution aigu versus

chroniqueOrganique/toxique Le trouble bipolaire peut présenter des exacerbations aiguës avec des périodes de stabilisation entre deux.

Antécédents personnels

ou familiaux de troubles psychiatriquesPrimaire Il y a souvent des antécédents familiaux en cas de schizophrénie ou de trouble de l'humeur. Leur absence est en faveur d'une cause organique.

Désorientation temporo-

spatialeOrganique/toxique Plus fréquent en cas de syndrome confusionnel, mais peut exister dans la psychose. Trouble de la conscience Organique/toxique En faveur d'un épisode confusionnel.

Antécédents d'abus

de toxiques ou utilisation actuelleOrganique/toxique Une consommation importante ou rapidement croissante peut être significative sinon les toxiques peuvent

être simplement coexistants.

Hallucinations visuelles

vs . auditives

Organique/toxique

Troubles de la mémoire

d'apparition récenteOrganique/toxique Courants en cas de démence avancée.

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DÉTECTION PRÉCOCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES : RÔLE DES URGENCES rénales : insuffisance rénale, tumeur ou infection ; infectieuses : encéphalite, en particulier HIV, méningite, syphilis, abcès cérébral, neuropaludisme, pneumonie, infection urinaire, septicémie ; métaboliques : troubles ioniques et de la régulation glycémique ; néoplasiques : tumeurs cérébrales (en particulier au niveau de l'hippo- campe), cancer du pancréas, syndrome paranéoplasique ; neurologiques : épilepsie partielle complexe et temporale, troubles démyé- linisant, sclérose en plaque, maladie de Huntington, de Parkinson, de Wilson et d'Alzheimer ; nutritionnelles : déficience en vitamines B1 et B12, déshydratation.

2.1.2. Troubles psychiatriques

Seule l'évolution sur plusieurs mois confirmera le diagnostic en rétrospective. L'épisode peut être unique ou récidiver à quelques reprises. Le diagnostic sera alors celui de trouble psychotique aigu (classification CIM-10), trouble psychotique bref (classification DSM-IV), ou d'une bouffée délirante aiguë selon la nosographie française. Si l'évolution se poursuit vers un affection chronique, ce premier épisode se révélera être le début d'une schizophrénie ou d'une autre forme de psychose chronique, ou bien un épisode thymique dans un trouble bipolaire.

2.2. Conduite à tenir

Face à un patient présentant un premier épisode psychotique, avec souvent une réactivité affective importante et un entourage désemparé, angoissé, du moins surpris, la démarche diagnostic doit être rigoureuse et systématique. Elle sera évidemment adaptée à l'état clinique du patient. Un patient trop angoissé ne pourra pas se laisser examiner sans certains aménagements (présence d'un entourage rassurant par exemple, ou traitement anxiolytique au préalable). Par ailleurs, de nombreux patients arriveront aux urgences après s'être agités au domicile, ce qui aura été le motif de l'hospitalisation, ou s'agiteront à l'arrivée. Les soignants devront toujours garder en tête le vécu du patient qui peut se sentir très angoissé, méfiant, suspicieux. Généralement, il n'a aucune critique de ses propos et ne ressent pas la nécessité de recevoir des soins.

2.2.1. Approche

Le premier entretien doit avoir lieu dans un cadre calme, sans être trop isolé. En raison du potentiel élevé d'agitation, la prudence s'impose : laisser la porte ouverte et se tenir à côté, proposer au patient de s'asseoir, se tenir à une dis- tance minimale d'un membre et avoir à proximité des membres de la sécurité ou du moins pouvoir faire appel rapidement. Si le patient refuse de vous parler, selon son état d'angoisse ou d'agitation, demander à un deuxième médecin de faire l'entretien ou bien lui proposer un traitement immédiatement et faire l'éva- luation plus tard. L'informer de toutes les démarches que vous faites, et deman- 197

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der sa permission avant de l'examiner ou de lui prendre les signes vitaux. Ne pas oublier que l'expérience est probablement terrifiante pour le patient lui-même.

2.2.2. Examen clinique

L'anamnèse est l'élément le plus important dans l'évaluation du patient présentant un premier épisode délirant. Un complément d'informations auprès de sa famille ou partenaire, ou des services qui l'ont amené aux urgences, ainsi qu'auprès de son médecin traitant, est très utile et à obtenir le plus rapidement possible. Les renseignements les plus importants à obtenir sont la présence ou non d'antécédents personnels et familiaux de troubles psychiatriques, les antécédents médicaux et la prise de médicaments, la consommation de toxiques, ainsi que la chronologie de l'apparition des troubles et la présence éventuelle d'un événement " déclencheur ». Le médecin ne manquera pas de noter la présentation générale du patient, son niveau d'attention, la qualité du contact, son hygiène personnelle, la qualité d'interaction dans la relation, le contact visuel, des odeurs ou haleine particulières, des signes de transpiration ou de sécheresse de peau, le langage, le niveau de conscience et les fonctions cognitives, en particulier la présence ou non d'un état confusionnel.

2.2.3. Traitement en cas d'un patient agité, non coopérant ou menaçant

L'évaluation devra être ajustée aux circonstances. Si possible, les antécédents seront recueillis auprès de l'entourage. L'examen physique, qui pourrait être mal perçu par le patient, sera différé une fois qu'il aura été calmé. En raison du risque élevé d'agitation et du niveau élevé d'anxiété du patient, il est recommandé de proposer rapidement un traitement afin de permettre la poursuite de l'évaluation. Le traitement sera d'abord proposé per os : une benzodiazépine type lorazepam (Temesta ) ou clonazepam (Rivotril ) ou un antipsychotique de deuxième génération, par exemple risperidone (Risperdal ou olanzapine (Zyprexa ) à faible dose en première intention (8) . Le but est que le patient bénéficie d'un traitement lui procurant une tranquillisation efficace avec un minimum d'effets secondaires et de sédation. En cas de refus du traitement et d'agitation, un traitement doit être rapidement donné dans des conditions de sécurité maximales pour le patient et pour les soi- gnants, c'est-à-dire avec un nombre de soignants suffisant (9) . Si nécessaire, une contrainte physique sera mise en place, celle-ci sera motivée uniquement par un souci de sécurité pour le patient ou pour les soignants/autres patients et devra durer le temps minimum nécessaire, ce qui implique des réévaluations fréquen- tes de l'indication. Elle ne sera pas mise en place sans traitement. Les traitements possibles sont de la classe des benzodiazépines ou des neuroleptiques. Pour les agitations d'étiologie inconnue, la loxapine (Loxapac ), associée ou non à une benzodiazépine, est recommandée par la Conférence de consensus française (9) Les Anglo-Saxons recommandent actuellement l'utilisation d'antipsychotiques

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DÉTECTION PRÉCOCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES : RÔLE DES URGENCES atypiques (en France il n'y a que l'olanzapine qui soit disponible en forme injec-

table) ou de benzodiazépine seule. Après le souci lié à la sécurité du patient, les

choix thérapeutiques doivent être faits dans le souci de créer une alliance théra- peutique. Il faut aussi garder en mémoire le fait que l'utilisation de neurolepti- ques classiques avec leur potentiel d'effets secondaires types antipyramidaux peut être un obstacle pour une adhésion future au traitement en cas de mau- vaise tolérance (10)

2.2.4. Examens spécialisés et complémentaires

Il n'y a aucun consensus international sur les examens nécessaires pour exclure une origine physique à une symptomatologie psychiatrique (11) . Un examen physique guidé par l'histoire du patient ainsi qu'un examen neurologique sont recommandés par tous. Certains éléments sont indicateurs d'une origine organi- que (tableau 1) Il est cependant généralement admis que, lors d'un premier épisode psychoti- que, comparativement à une rechute chez un patient ayant des antécédents psy- chiatriques, le bilan pratiqué doit être plus large, et le seuil de demande d'examens relativement bas (12) Une formule sanguine complète, une glycémie, un ionogramme sanguin incluant la calcémie, une saturation artérielle en oxygène, un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer sont généralement recommandés avec, selon la clinique, un test HIV et/ou sérologie syphilis. Les tests thyroïdiens doiventquotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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