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Réf. suivi :

* Rayez les mentions inutiles

Annexe Attestation

de la scolarité

ÉTUDIANT(E)

NOM : .....................................................................................................................................................

Prénom : .................................................................................................................................................

Adresse e-mail : .....................................................................................................................................

N° étudiant : ...........................................................................................................................................

Remplir le cadre correspondant à votre situation : Cas 1 - Exercice de responsabilités de dirigeante ou dirigeant associatif

Fonction :

Ń président(e) Ń trésorier/trésorièr(e) Ń Secrétaire

Période du mandat

Date de création : .......................................................................................................................................................

N° SIRET et/ou RNA : .................................................................................................................................................

Adresse : .....................................................................................................................................................................

Activité principale : ......................................................................................................................................................

Budget annuel : ...........................................................................................................................................................

Nombre de salariés : ...................................................................................................................................................

Personne référente (Prénom, Nom, Fonction) : .........................................................................................................

La personne référente est-elle étudiante à Sciences Po ? Oui Non*

Téléphone : .................................................................................................................................................................

Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................

SCIENCES PO | un aménagement Page 2 sur 3

Cas 2 -

Ń IEP de Paris Ń Crous de Paris

Ń titulaire Ń suppléant

Fonction élue spécifique (président de conseil, vp, etc.) : ..........................................................................................

Cas 3 -

de sapeur-pompier ou dans les armées

Ń Réserve opérationnelle Ń Service civique Ń Sapeur-pompier F/H Ń Volontariat dans les armées

Période

Adresse : .....................................................................................................................................................................

Personne référente (Prénom, Nom, Fonction) : .........................................................................................................

Téléphone : .................................................................................................................................................................

Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................

Cas 4 -

Ń Activité salariée Ń Activité entrepreneuriale

Période

Intitulé de la fonction : .................................................................................................................................................

SCIENCES PO | un aménagement Page 3 sur 3

Cas 4 (suite)

Forme juridique : .........................................................................................................................................................