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Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude BERNARD LYON 1

UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux

Mémoire présenté et soutenu par

Amandine NAVARRO

née le 17 mai 1990 -Femme

Promotion 2010-2014

METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE:

EVALUATION DE LA MORBIDITE MATERNO-

LES GROSSESSES EVOLUTIVES

Université Claude BERNARD LYON 1

UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux

METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE:

EVALUATION DE LA MORBIDITE MATERNO-

LES GROSSESSES EVOLUTIVES

Mémoire présenté et soutenu par

Amandine NAVARRO

née le 17 mai 1990 -Femme

Promotion 2010-2014

A Mme MOREL Françoise, tutrice de ce mémoire P our ses conseils, ses relectures, et son intérêt porté à mon travail. Au Professeur GAUCHERAND, à Mme LAURENCEAU, à Mme BAILLY possible. Merci pour leur accueil et leur gentillesse.

A mes parents,

à mes frères, à ma

Pour leur présence et leur soutien absolu.

A Colette et Jean

Pour leur amour et leur accueil lyonnais.

A mes amis

Pour exister.

Merci à tous.

SOMMAIRE

ABREVIATIONS ....................................................................................................................... 7

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 8

PREMIERE PARTIE: Prérequis et revue de la littérature ............................................... 10

I Généralités ..................................................................................................................... 10

1

Définition ................................................................................................................... 10

2

Etiologies ................................................................................................................... 10

3

Stratégie diagnostique ................................................................................................ 12

4

Prise en charge et traitements en cas de grossesse évolutive ..................................... 14

II Revue de la littérature .................................................................................................... 14

1 Les principales complications suite aux métrorragies du premier trimestre ............. 14 2

Les autres complications retrouvées .......................................................................... 19

DEUXIEME PARTIE : Méthode et résultats ...................................................................... 22

I .................................................... 22 1

Problématique ............................................................................................................ 22

2

Objectif ...................................................................................................................... 22

3

Hypothèses ................................................................................................................. 22

4

Méthode ..................................................................................................................... 22

II Présentation des résultats ............................................................................................... 25

1

Caractéristiques des populations ................................................................................ 25

2

Consultation aux Urgences de gynécologie-obstétrique ............................................ 31

3

Déroulement de la grossesse ...................................................................................... 32

4 ................................................................................ 36 5

........................................................................................................... 38

TROISIEME PARTIE: Analyse, discussion et propositions ............................................. 43

I Analyse .......................................................................................................................... 43

1 ................................................................................................. 43

2 .......................................................................................... 44

II Discussion ...................................................................................................................... 45

1

Comparatif des caractéristiques de nos populations .................................................. 45

2 Consultation pour métrorragies aux Urgences de gynécologie-obstétrique .............. 49 3 Les complications apparaissant durant les suites de la grossesse .............................. 52 4 Les complications au moment de .................................................... 53 5 ................................. 55

III Propositions ............................................................................................................... 57

CONCLUSION ........................................................................................................................ 58

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 59

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 63

7

ABREVIATIONS

AP : Accouchement Prématuré

AMP : Assistance Médicale à la Procréation ormone

Choriogonadotrophique Humaine

CMV : Cyto

Mégalo Virus

DA -RU : Délivrance Artificielle avec Révision Utérine DPPNI : Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré DS :

Déviation Standard

FCS : Fausse Couche Spontanée

F

CT : Fausse Couche Tardive

F

IV : Fécondation In Vitro

GEU : Grossesse Extra Utérine

HPP : Hémorragie du Post Partum

IC : Intervalle de Confiance

IMC : Indice de Masse Corporelle

I

ST : Infection Sexuellement Transmissible

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

MAP :

MTR : Métrorragies

NR : Non Renseigné

OR : Odds Ratio

PEC : Prise En Charge

PN : Poids de Naissance

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin

RPM : Rupture Prématurée des Membranes

RR : Risque Relatif

RU : Révision Utérine

T1 : Premier Trimestre

TV : Toucher Vaginal

W : Travail

8

INTRODUCTION

Environ 25% des femmes saignent dans les trois premiers mois de leur grossesse. Ces hologique comme la survenue (menaçante ou réelle)- maladie trophoblastique gestationnelle. Les sages-femmes travaillant au sein des Urgences de gynécologie et obstétrique se retrouvent confrontés quotidiennement à cette situation. Au cours de la consultation, après avoir été rassurées dans un premier quant au pronostic de leur grossesse. Cependant, existe-t-il un risque sur lution de la

grossesse ? Devons-nous être plus vigilants quant à leur suivi obstétrical ? Ce sont les

questions auquel notre travail de recherche va tenter de répondre. Notre hypothèse de départ est la suivante : les femmes ayant subi un ou plusieurs

pisodes de métrorragies au premier trimestre de leur grossesse sont plus à risque de

complications. Afin charge, nous avons voulu étudier 3 plans : la suite du Dans une première partie, nous aborderons les connaissances actuelles sur les

métrorragies du premier trimestre au regard de la littérature. Nous présenterons ensuite notre

tude ainsi que nos résultats. Enfin, nous terminerons par une analyse du travail et formulerons quelques propositions pratiques dans une troisième partie. 9

PREMIERE PARTIE :

Prérequis et revue de la littérature

10 PREMIERE PARTIE: Prérequis et revue de la littérature

I Généralités

1

Définition

-utérine,

survenant en dehors des règles. Bien que le terme " métrorragie » ne se réfère

Celles-ci peuvent donc

Cette hémorragie peut être caractérisée par : Sa couleur : rouge vif, rosé, marron/sépia. Ceci nous donne principalement une

é des saignements.

La présence de débris ou non

Son abondance : spottings (quelques gouttes de sang) / inférieure aux règles, c omme des règles, supérieure aux règles.

Sa durée

Ces caractéristiques relevées lors de la consultation peuvent déjà nous indiquer le

Cette complication survient chez 15 à 25% des patientes au premier trimestre de -à-dire avant 15 sem 2

Etiologies

de lésions sur les parois vaginales ou sur le col nous oriente vers une des étiologies possibles :

un ectropion, une cervicite, une lésion cervico-vaginale post coïtale, un polype, un cancer du col. s saignements peut être également endo-utérine mais non gravidique

[1]: un fibrome utérin, une endométrite, un polype, une adénomyose, une hyperplasie de

11

Concernant les saignements endo-

sont classées ici par ordre de fréquence. 2.1

Métrorragies sur grossesse intra-utérine

tion échographique ne de saignements. peut être une seconde explication. ents restent alors inexpliqués. 2.2

Fausse couche précoce

Les fausses couches spontanées correspondent à un arrêt non programmé de la surviennent au cours du premier trimestre de la grossesse. La plupart des auteurs fixent cette limite à 12 SA [2]. Ces FCS sont bien souvent sporadiques et correspondent à un processus na turel de sélection. Elles sont fréquentes et surviennent dans environ 15% des grossesses diagnostiquées. Ce pourcentage avoisine les 50% lors de la présence de métrorragies. 2.3

Grossesse extra-utérine

(dans près de 96% des cas) pronostic vital est mis en jeu. Selon certains auteurs, toute femme en âge de procréer se présentant aux Urgences pour douleurs abdominales doit être considérée comme P our faire le diagnostic, il faudra confronter le ȕ-hCG et leur cinétique 12 gestationnel intra-utérin sont de 1500mUI/ml par voie vaginale, et 2500mUI/ml par voie abdominale [3]. Cette étiologie correspond à 4% des métrorragies du premier trimestre [4]. 2.4

Grossesse molaire

Appelée également môle hydatiforme, elle correspond à une dégénérescence kystique

des villosités choriales, qui aboutit à une prolifération tumorale du trophoblaste. Elle est dite

" partiell Comme symptomatologie, nous retrouvons des signes sympathiques de grossesses exacerbés, avec parfois des signes de toxémie. volume par rapport ȕ-hCG est très élevé, souvent

de vésicule vitelline. La présence de nombreux kystes ovariens bilatéraux est fréquente

également (dans 50% des cas environ) [5].

Sa survenue est rare, environ 0,4% des métrorragies du premier trimestre [4]. 3

Stratégie diagnostique

3.1

Anamnèse

âge de procréer se présente au service de consultations rgences gynécologiques et obstétriques pour des métrorragies, il faudra procéder à un interrogatoire complet. des antécédents de la patiente: de fausses couches, de grossesses extra-utérines, du dernier frottis cervico-vaginal, pathologie hématologique, entre autres. Il faudra rechercher une aménorrhée en

de la date des dernières règles, et de la méthode contraceptive utilisée (dispositif intra-utérin,

ces de , de fréquence des épisodes. Enfin, il conviendra de demander à la 13 patiente si ces saignements font suite à un examen vaginal ou à un rapport sexuel, ce qui aurait pu causer un traumatisme. 3.2

Examen clinique

notamment la recherche des signes de choc hypovolémique : une pâleur cutanéo-muqueuse, la sueurs, une dyspnée, une sensation de soif. La prise des constantes pourra également nous orienter vers un diagnostic (hypotension et tachycardie primitive exemples). Ensuite une palpation abdominale associée à un toucher vaginal sera effectuée à la a de Douglas. d e la paroi vaginale ainsi que du Nous rechercherons un état inflammatoire, un ectropion, la présence de lésions, des pertes 3.3

Examens para-cliniques

Le premier examen biologique à prescrire ȕ-hCG. La valeur et échographie, nous permettra de poser un diagnostic positif -utérin, de battements cardiaques, de mouvements de décollement,

Une mesure de la longueur cranio-caudale sera ef

nant ce dernier point, un dosage de la protéine C- 14

Réactive pourra être effectué ainsi que des prélèvements bactériologiques, en fonction de la

symptomatologie. Un bilan de la coagulation pourra également être prélevé au besoin. 4 Prise en charge et traitements en cas de grossesse évolutive

Le groupe sanguin sera

au-delà de cela elle permettra de connaitre le Rhésus de la patiente. Les métrorragies du premier trimestre sont classées comme un évènement potentiellement immunisant chez les sujets Rhésus négatif. Il conviendra de proposer chez ces patientes enceintes une injection -D dans les 72h [6]. hez les grossesses préconisé du repos et des antispasmodiques. Certains prescrivent également un traitement

antibiotique pour tenter de diminuer le risque infectieux potentiel lié à une collection de sang,

couplé

ȕpeut ê

bonne évolutivité de la grossesse [7, 8, 9 ]. II Revue de la littérature 1 Les principales complications suite aux métrorragies du premier trimestre 1.1 après 22 SA et avant 36 SA révolues de gestation. Chaque année, environ 15 millions de bébés naissent

prématurément, et ce chiffre est en constante augmentation. La prématurité est la première

cause de décès chez le nouveau-né dans son premier mois de vie. [10]: x la prématurité extrême, survenant avant 28 semaines x la grande prématurité, entre la 28ème et la 32ème semaine x la prématurité moyenne, entre la 32ème et la 37ème semaine. 15 soit faire suite à un déclenchement pour raison médicale. Les facteurs de risque d : un antécédent -économique défavorable, une rupture prématurée des malformation utérine, un fibrome volumineux, une béance cervico-isthmique, un placenta praevia

prématurité induite. Les métrorragies du premier trimestre sont également citées comme

facteur de risque [12].

Selon de nombreux auteurs [13, 14, 11, 15]

principale complication survenant après un épisode de saignements au premier trimestre. Ce sur-risque est estimé entre 1,56 et 2,98. Mme. Velez Edwards qui a publié son étude dans la revue Human

Reproduction [16], les caractéristiques des métrorragies sont à prendre en compte dans

-ci est augmenté en cas de saignements de couleur rouge (RR de 1,92), abondants (RR de 2,40) et de longue durée

à 3 jours

; R

R de 1,67) contre un RR général de 1,40.

Enf in, une étude [17] ind médicale à la procréation et de saignements au premier trimestre augmente le risque de complications avec notamment un sur- avant 32 SA. 1.2

La rupture prématurée des membranes

La rupture prématurée des membranes est une rupture spontanée de la poche des eaux -à-dire avant 37 SA, ou [18]: goamnios 16

conduire à cette complication sont semblables à celles retrouvées dans le cadre de

socio-économique défavorable, le tabagisme, un âge maternel élevé, la multiparité, un

traumatisme (iatrogène ou physiologique par surdistension utérine), une anomalie cervico-

isthmique, un placenta praevia, une hémorragie au premier trimestre. Il est à préciser que la

cau. [19], le risque de rupture prématurée des membranes avant terme est multiplié par 1,9 lors de saignements survenant au cours du premier trimestre seulement, et par 2,6 au cours des deux premiers trimestres. Cette étude décrit également (RR de 2,5) au cours de ce premier trimestre. sont un facteur de risque ultérieur de rupture prématurée des membranes [14, 20, 21]. 1.3 -utérin -né dont le poids de naissance est inférieur au

10ème percentile (ou < 2DS) sur des courbes de référence en fonction du terme et du sexe.

L e retard de croissance intra-utérin est une anomalie de la dynamique de croissance du te croissance, basée sur deux

évaluations échographiques successives, espacées de 10 à 15 jours en moyenne. Dès le

dépistage de cette complication en anténatal, une surveillance des biométries et de la vitalité

envisagée. Le pronostic vital sera alors fonction de la gravité de cette anomalie ainsi que de la

prématurité induite. Les étiologies du RCIU sont multiples, elles peuvent être [22]: x

Constitutionnelle, le pronostic est alors ident

x 17 de la pathologie.

Obstetrics and Gynecology [23]

a retrouvé un risque augmenté de 1,6 chez des patientes ayant

saigné. Une autre étude finlandaise [24], prospective sur un an, retrouve 3 fois plus de petits

poids de naissance chez les patientes ayant eu des métrorragies au premier trimestre, et 4,1 fois en cas de métrorragies au second trimestre. C oncernant les RCIU, une étude américaine menée par Joshua L Weiss [20] montre que les métrorragies au premier trimestre sont un facteur de risque de complication de la lourd » ont un sur-risque de développHU ŃOH] OH I°PXV XQ 5FH8 GH 26. 1.4

Les complications placentaires

¾Le décollement placentaire

Il survient dans approximativement 1% des grossesses. Le profil clinique classique est une patiente qui vient consulter aux Urgences pour une douleur abdominale intense

paroi utérine, et correspond à un hématome rétro-placentaire. Le pronostic vital maternel et

Les facteurs de risque du décollement placentaire sont [25] : un âge maternel élevé, la grande multiparité, les grossesses multiples, la consommation de substances toxiques (tabac, traumatisme. De s études [26, 27, 15] estiment un sur-risque de DPPNI chez les patientes ayant eu des métrorragies au premier trimestre entre 1,48 et 2,8. 18 Une étude américaine prospective multicentrique [20] a classé sa population de patientes en 3 catégories : pas de saignements, saignements légers, saignements abondants. nant le décollement placentaire.

Le placenta praevia

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