[PDF] Augmentations des transaminases

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Les Parcours interactifsAU G M E N TAT I O ND E ST R A N S A M I N A S E SConception : AcalisEdition: Sanofi-Synthelabo1en Pathologie Digestive

Augmentations des transaminases

1.Circonstances d'un premier dosage

PARCOURS

Cet homme de 50 ans consulte pour unefatigue (1)durable et sans explication qui, à cause du conditionne-

ment médiatique, lui fait redouter une hépatite à virus C (2). Il n'a pas d'antécédent pathologique notable.

Il s'agit d'un gros mangeur et grand buveur. L'examen physique de première intention est normal. Le médecin demande un dosage des transaminases hépatiques (3), ASAT et ALAT à la fois (4). Les taux sont augmentésde manière significative:

80 UI pour l'ASAT et à 70 UI pour l'ALAT (5) (valeurs normales < 20 UI/l).

QUESTIONS TEST

1-Le dosage de transaminases fait partie du bilan habituel

d'une fatigue prolongée et inexpliquée.1 - Oui

2-La fatigue est un signe sensible d'hépatite virale à VHC.2 - Non

3-Etes-vous d'accord avec la décision prise ici de demander

un dosage des transaminases?3 - Oui

4-Etes-vous d'accord pour, à titre de dépistage, demander à la fois

un dosage des ASAT et des ALAT? 4 - Oui

5-Etes-vous d'accord pour dire que les taux d'ASAT et d'ALAT à 80 UI et 70 UI

indiquent une augmentation significative?5 - Oui

COMMENTAIRES

Question 1

Quand et pourquoi demander un bilan hépatique devant une fatigue chronique? La locution habituellement employée "bilan hépatique» comprend en pratique courante,

le dosage des transaminases (qui explorent la cytolyse), des phosphatases alcalines (qui explorent la cholestase),

de la gamma-GT (qui explore la cholestase et/ou l'induction enzymatique), du taux de prothrombine avec le taux

de facteur V (qui explore le degré d'insuffisance hépato-cellulaire) et de la bilirubine totale et conjuguée (qui peu-

vent refléter la cholestase et/ou l'insuffisance hépato-cellulaire).

Si l'on demande un tel bilan devant une fatigue aiguë ou chronique, c'est parce que celle-ci peut être révélatrice

d'une hépatopathie aiguë ou chronique, au premier rang desquelles les hépatites virales.

Les transaminases sont l'élément du bilan hépatique le plus rentable dans cette optique: leur augmentation est

chronologiquement la première anomalie au cours d'une hépatite aiguë. Elle peut être la seule constatée au cours

d'une hépatite chronique.

Question 2

La fatigue fait-elle partie du tableau des hépatites chroniques virales?

Si en l'absence de maladie hépatique évoluée, les patients sont habituellement asymptomatiques, un certain

nombre d'entre eux se plaignent spontanément d'asthénie. Néanmoins, ce signe est à considérer en fonction de

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troubles psychologiques fréquents puisque la dépression et l'anxiété atteignent respectivement un malade sur

quatre et un malade sur deux. Globalement, l'asthénie isolée révélatrice d'une hépatite chronique ne représente

que 5% des cas environ.

Question 3

Quelles sont les circonstances habituelles qui font demander un dosage des transaminases ? Quels sont les arguments qui, chez ce patient, font demander ce dosage ?

Il n'y a pas de signe physique ou fonctionnel attaché à la cytolyse hépatique chronique et modérée. Il existe de

nombreuses causes d'élévation modérée des transaminases. Les plus fréquentes sont la consommation excessive

chronique d'alcool, le diabète, l'obésité, la prise de médicaments hépatotoxiques, une hépatite virale chronique,

une hémochromatose.

Chez notre patient, les notions associées d'asthénie et de consommation alcoolique exagérée justifient le dosage

des transaminases.

Question 4

Quelle est la signification d'une augmentation du taux des ASAT et celle d'une augmentation du taux

des ALAT ? Faut-il demander à la fois le dosage des ASAT et des ALAT dans un but de dépistage d'une

hépatopathie ? Sinon faut-il demander ASAT ou ALAT ?

L'ALAT (anciennement désignée sous le sigle TGP) et l'ASAT (anciennement désignée sous le sigle TGO) sont des

enzymes jouant un rôle dans le métabolisme des acides pyruvique et oxaloacétique. L'ALAT est essentiellement

localisée dans le foie, dans le cytoplasme des hépatocytes. L'ASAT se trouve dans une grande variété de tissus

(muscles, dont le myocarde, cerveau, reins) et dans le foie où 80 % de son activité sont localisés dans les mito-

chondries. Dans le sérum, la durée de vie de l'ALAT est de 47 heures, celle de l'ASAT de 17 heures, ce qui

explique dans les situations aiguës le retour plus rapide à la normale de l'ASAT.

L'ALAT est donc, de ces 2 enzymes la plus représentative et la plus spécifique pour l'appréciation de la cytolyse

hépatique. L'ASAT est également un marqueur de cytolyse hépatique, mais pas exclusivement ;sa localisation

mitochondriale explique qu'elle subisse l'influence de xénobiotiques comme l'alcool ou certains médicaments.

Ainsi un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1 est-il un argument pour une intoxication alcoolique.

Ainsi le dosage des deux enzymes est nécessaire dans un but de diagnostic. En revanche, le suivi d'une hépatite

chronique virale traitée ou non, en dehors de toute intoxication alcoolique peut se faire sur le simple dosage de

l'ALAT.

Question 5

Comment est définie la normalité du taux des transaminases ?

Du fait des techniques et des normes des différents laboratoires d'analyses, il est préférable d'exprimer les résul-

tats en multiples de la normale. Si les normes du laboratoire sont de 20 UI, les résultats de notre patient sont:

ASAT à Nx4 et ALAT à Nx3,5.

POINTS FORTS

•L'augmentation des transaminases est l'anomalie biologique la plus précoce au cours d'une hépatite aiguë ; elle

est parfois la seule.

•L'augmentation de l'ALAT est plus spécifique et plus sensible que celle de l'ASAT dans l'affirmation d'une

cytolyse hépatique.

•Un rapport ASAT/ALAT > 1 en cas de cytolyse hépatique est en faveur d'une origine alcoolique et/ou de

l'existence d'une cirrhose.

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Augmentations des transaminases

2.Une possible origine alcoolique

PARCOURS

Un contrôle des examens biologiques (1)est fait 15 jours plus tard: ASAT et ALAT restent élevées à 2 fois la

normale; la gamma GT est augmentée à 3 fois la normale; les phosphatases alcalines, la bilirubine et le taux de

prothrombine sont normaux. L'augmentation des transaminases peut être expliquée par un "simple»abus alcoolique aigu (2)d'ailleurs volontiers admis par le patient.

Le rapport ASAT/ALAT >1, l'augmentation de la gamma GT, une macrocytose des globules rouges à102µ3

permettent d'affirmer (3)l'origine alcoolique des troubles biologiques.

Contre cette hypothèse plaident, d'une part, l'absence d'hépatomégalie(4) clinique, d'autre part, l'absence de

signe clinique d'imprégnation alcoolique (5). Il est demandé au patient de faire un contrôle biologique après une abstinence alcoolique de 2 à 3 semaines (6)

pour s'assurer de la normalisation des paramètres et affirmer a posterioril'origine alcoolique aiguë des perturba-

tions biologiques.

QUESTIONS TEST

1-Etes-vous d'accord avec le bilan hépatique général demandé ici en raison

de l'augmentation des transaminases (GGT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine)?1 - Oui

2-Etes-vous d'accord avec cette affirmation qu'un abus alcoolique aigu peut,

à lui seul, sans hépatopathie préexistante sous-jacente, augmenter le taux des transaminases?2 - Non

3-Etes-vous d'accord pour dire que l'association des 3 indices (ASAT/ALAT >1;

augmentation de la gamma GT; macrocytose >100µ3) permet d'affirmer (à peu près) l'origine alcoolique des troubles biologiques hépatiques?3 - Oui

4-Une hépatomégalie cliniquement détectable est un signe de bonne sensibilité

d'un abus alcoolique chronique4 - Non

5-Les signes cliniques d'abus alcoolique chronique ont une bonne sensibilité5 - Non

6-Le délai de 2-3 semaines vous paraît-il approprié pour contrôler l'évolution 6 - Oui

des anomalies biologiques après arrêt de l'alcool ?

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COMMENTAIRES

Question 1

Quel bilan biologique de première intention demander, devant la découverte d'une augmentation des

transaminases (en l'absence de contexte pathologique clinique évident)?

Ce bilan devra comport e r:

1) la re c h e rche d'une association aux autres syndromes de l'hépatologie:

a) la cholestase: phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubinémie conjuguée,

b) l ' i n s u ffisance hépato-cellulaire: temps de Quick avec dosage dufacteur V, albuminémie, bilirubinémie conjuguée;

2) la re c h e rche d'un syndrome inflammatoire: électrophorèse des protéïnes, NGFS, VS;

3) un bilan virologique simple: AgHBs, anti VHC, IgM anti VHA;

4) un bilan général: glycémie, triglycéridémie, cholestérol, ferr i t i n é m i e;

5) La re c h e rche d'auto-anticorps anti-organites intracellulaire ne sera faite qu'après les examens précédents et en

cas de suspicion d'une hépatite auto-immune.

Question 2

Un excès alcoolique aigu sur un foie sain peut-il induire des modifications biologiques hépatiques?

une hépatopathie aiguë?

Oui, sur un plan purement métabolique, non sur le plan pratique des transaminases, de la gamma GT et de la macro-

cytose. Quatre vingt dix pour cent de l'alcool ingéré est métabolisé au niveau du foie par oxydation en acétaldéhyde.

Cette oxydation se réalise essentiellement grâce à l'enzyme alcoolodéhydrogénase qui nécessite comme cofacteur la

nicotinamide-adénine-dénucléotide (NAD). Lors de la réaction, ce cofacteur est réduit en NADH, ce qui accroît l'u-

tilisation d'oxygène.

Les conséquences d'un apport aigu alcooliques e ront celles de cette accumulation de NADHet du manque

d ' o x y g è n e: néoglycogénèse diminuée, avec baisse du glucose, augmentation de production d'acide lactique, diminu-

tion de l'oxydation des acides gras dans le cycle de Krebs avec accroissement des acides gras dans la cellule hépa-

tique. Tous ces changements sont réversibles chez l'individu sain ne prenant pas de médicaments. C'est l'exposition

répétée à l'alcool qui risque d'entraîner des modifications plus graves: accumulation des graisses (stéatose), hépatite

alcoolique et cirrh o s e .

Un excès alcoolique aigu unique ne peut induire une hépatopathie aiguë (sauf dans les cas particuliers d'une situa-

tion de jeûne prolongé ou de prise concomitante de certains médicaments comme le paracétamol).

Le taux de gamma-GT s'élève en 2 à 3 semaines de consommation régulière d'alcool, la macrocytose (sans anémie)

s u rvient après 2 à 3 mois d'alcoolisation régulière et excessive. Quant aux transaminases, elles sont le reflet de lésions

histologiques ( hépatite alcoolique, stéatose ou cirrhose) qui ne surviennent qu'après des mois, voire des années de

consommation excessive, cette vulnérabilité hépatique, vis à vis de l'alcool, étant très variable selon les individus.

Question 3

Quels sont les arguments biologiques qui indiquent une consommation alcoolique excessive c h r o n i q u e? Peut-on affirmer par la biologie un alcoolisme (aigu ou chronique)?

1) le rapport ASAT / A L AT, supérieur à 1, est en faveur de l'origine alcoolique de lésions hépatiques ou de l'existence

d'une cirrh o s e;

2) l'augmentation de la gamma-GT alors que les phosphatases alcalines sont normales, a une sensibilité de 50% pour

la consommation excessive d'alcool (atteignant 80% s'il existe une atteinte hépatique);

3) la macrocytose à plus de 98µ

3a une valeur prédictive pour une consommation d'alcool élevéeavec une sensibilité

de 60% e t une spécificité limitée par les autres causes de macro c y t o s e;

4) l'augmentation des IgA a été corrélée à la consommation quotidienne d'alcool et au taux des gamma-GT;

5) la CDT (carbohydrate deficient transferrin), ou transferrine désialylée est un indicateur récemment proposé, dont

la sensibilité n'est pas supérieure à celle de la gamma-GT, mais dont la spécificité est meilleure .

Il est évident qu'aucun de ces signes biologiques n'est spécifique de l'intoxication alcoolique et qu'ils doivent être

interprétés en fonction de l'ensemble du contexte.

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Question 4

Comment rechercher une hépatomégalie par l'examen physique? Est-ce possible chez une personne

o b è s e? Cette recherche n'est-elle pas définitivement désuète face aux performances de

l'échographie... qui sera demandée de toute façon?

Examen de pr atique courante et inoffensif, l'échographie hépato-biliaire est demandée pour voir la taille et la

s t ru c t u re du foie, la taille et la liberté des voies biliaires, la taille et la stru c t u re des vaisseaux (porte et sus-hépatique),

la taille et la stru c t u re du pancréas. Il est évident que selon le tableau clinique, c'est la re c h e rche de telle ou telle

anomalie qui fera pratiquer l'échographie. L'hépatomégalie étant un signe de grande valeur sémiologique, il est

logique de la re c h e rcher par échographie quand l'épaisseur de la paroi abdominale empêche une palpation et une

p e rcussion eff i c a c e .

Chez un patient dont la paroi abdominale est mince et souple, l'examen clinique du foie tel qu'on l'étudie en sémio-

logie permet d'apprécier l'état du bord inférieur (mousse, tranchant, régulier ou non), l'état de la face antérieure (régu-

l i è re ou non, dure, ferme ou molle), l'existence d'une douleur provoquée, l'existence d'un souffle, la présence éven-

tuelle de signes vasculaires (reflux hépato-jugulaire ou expansion systolique).

Question 5

Quelles sont la sensibilité et la spécificité des divers signes cliniques d'abus alcoolique chronique?

C e rtains signes sont évocateurs, sans que leur sensibilité et leur spécificité n'aient jamais été testées: sujet anorm a-

lement loquace, démarche hésitante, visage bouffi, télangiectasies des pommettes, gencives oedématiées, langue

s a b u rrale, anxiété, insomnie, cauchemars.

D ' a u t res signes ont été plus étudiés: maladie de Dupuytren (sensibilité 30%, spécificité 90%), hypertension art é-

rielle (sensibilité 50%, spécificité non connue), hypert rophie parotidienne (sensibilité et spécificité très faible), gyné-

comastie (constatée dans 30 à 80% des cas, avec une spé cificité médiocre ) .

Le dépistage de l'alcoolisme chronique par l'étude de la situation environnementale du patient et par l'utilisation des

q u e s t i o a i res type CAGE ou AUDIT a également une spécificité et une sensibilité difficiles à déterminer dans la

population générale; ces méthodes ont, néanmoins, l'avantage de favoriser la reconnaissance de la réalité de la sur-

c o n s o m m a t i o n .

Question 6

Quels sont les délais de normalisation des perturbations biologiques hépatiques liées à un abus alcoo-

lique aigu? Quel est le délai à observer pour répéter le dosage des transaminases et pour dire alors,

en l'absence de cause évidente, qu'il s'agit d'une hépatopathie chronique et non pas aiguë?

Un excès alcoolique aigu unique ne peut induire d'anomalie du bilan hépatique standard. Si de telles anomalies exis-

tent, elles sont le reflet de lésions histologiques, hépatiques (hépatite alcoolique avec cytolyse, stéatose, cirrhose).

Le terme "d'hépatite al coolique aiguë» décrit un tableau clinique aigu et grave survenant au cours d'une intoxica-

tion alcoolique importante et prolongée. La plupart des hépatites alcooliques n'ont pas de symptomatologie clinique:

il s'agit de formes mineures reconnues par les anomalies des tests hépatiques. Ces formes peuvent guérir après l'ar-

rêt de l'intoxication. Un délai de 2 à 3 semaines après arrêt de l'alcool permet d'apprécier la diminution franche des

transaminases si l'élévation était en relation avec l'intoxication alcoolique.

POINTS FORTS

• Un excès alcoolique aigu isolé ne peut induire à lui seul une augmentation des transminases.

• Sont en faveur de l'origine alcoolique d'une augmentation des transaminases:

1- ASAT / A L AT >1 ;

2- augmentation de la gamma-GT avec phosphatases alcalines norm a l e s;

3- macrocytose des GR >9 8µ 3;

4- augmentation des IgA.

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Augmentations des transaminases

3.On écarte une hépatite virale récente

PARCOURS

Le patient doute de l'origine alcoolique des perturbations biologiques et de sa fatigue: il redoute une hépatite vira-

le. L'augmentation modérée du taux des transaminases et l'absence d'épisode clinique récent et aigu permettent

d'écarter (1)une hépatite virale aiguë (A, B ou C). Cependant, le patient est inquiet, il a une vie sexuelle "libre

et riche»: il redoute une hépatite chronique à virus C (2).

De plus, il se souvient avoir été transfusé en 1986(3)à la suite d'un accident de la voie publique.

La sérologie des infections à VHB, VHC... et VIH sont négatives, en particulier absence d'AgHBs. Ce résultat

constaté 5 semai nes après le 1er dosage d es transamina ses écarte définiti vement (4) une

hépatite chronique virale.

Le médecin juge inutile de faire d'autres recherches infectiologiques (5) (CMV, EBV, toxoplasmose, herpès):

d'une part, en raison de l'absence de contexte évocateur, d'autre part, du fait que ces infections ne se compliquent

jamais d'hépatite chronique. Il est proposé au patient une vaccination contre le VHB.quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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