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LEBENS UND WOHNORTBESCHEINIGUNG FUR PENSIONVERSICHERUNG CERTIFICATE OF EXISTENCE AND OF RESIDENCE INTENDED FOR USE IN MATTERS

CONCERNING PENSIONS

Le soussigné / ondergetekende / unterzeichneter / the undersigned:

Nom / naam / name / name:

Numéro de matricule / Stamnummer / Stammnummer / Registration number: ______ __ _

Prénom / voornaam / vorname / first name:

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né(e) le / geboren op / geboren am / born on __/__/____OVERSEAS CONTACT

Monique Denis

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BCE : 0206.731.645 |

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N° / Nr. / Nr. / N°:

.................. Boîte / bus / fach / box: ................... Code postal / Postnummer / Postleitzahl / Postal Code: _____

EST EN VIE A LA DATE DU

__/__/____ et réside habituellement à l'adresse reprise ci-dessus.

OP DATUM VAN

__/__/____ IN LEVEN IS en gewoonlijk op het hiervoren vermeld adres woont.

UNTER DEM HEUTIGEN DATUM

IS ALIVE UNDER DATE OF

__/__/____ and resides usually at the above mentioned address.Localité / Gemeente / Ort / City: ...........................

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N.B. : En vertu des dispositions légales en la matière, ce certificat est délivré GRATUITEMENT par les autorités diplomatiques ou

consulaires belges. Krachtens de wettelijke bepalingen ter zake wordt de attestatie GRATIS afgeleverd door de Belgische

diplomatieke of consulaire overheden.

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