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Le soussigné / ondergetekende / unterzeichneter / the undersigned:Nom / naam / name / name:
Numéro de matricule / Stamnummer / Stammnummer / Registration number: ______ __ _Prénom / voornaam / vorname / first name:
.......................................................atteste que / verklaart dat / bescheinigt dass / certifies that
né(e) le / geboren op / geboren am / born on __/__/____OVERSEAS CONTACTMonique Denis
02 509 20 80
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ONSS Sécurité Sociale d'Outre-Mer | Place Victor Horta 11 | 1060 Bru xelles | +32 (0)2 509 90 99 | overseas@onss.fgov.be Heures de visite : lundi au vendredi de 9h à 12h ou sur rendez-vous |BCE : 0206.731.645 |
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.................. Boîte / bus / fach / box: ................... Code postal / Postnummer / Postleitzahl / Postal Code: _____EST EN VIE A LA DATE DU
__/__/____ et réside habituellement à l'adresse reprise ci-dessus.OP DATUM VAN
__/__/____ IN LEVEN IS en gewoonlijk op het hiervoren vermeld adres woont.UNTER DEM HEUTIGEN DATUM
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__/__/____ and resides usually at the above mentioned address.Localité / Gemeente / Ort / City: ...........................
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N.B. : En vertu des dispositions légales en la matière, ce certificat est délivré GRATUITEMENT par les autorités diplomatiques ou
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