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2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés

A - INFORMATIONS GENERALES

****Motif de la visiteMotif de la visiteMotif de la visiteMotif de la visite :_____________________:_____________________:_____________________:_____________________________________________________

A1) Identité Physique

Nom : Prénom : Date de naissance : Age :

Lieu de naissance : Groupe sanguin : A , B , AB , O

Taille (T):

Tc = Taille exprimée en mètres Tension artérielle (TA) : Syst , Diast

TAN : 120 / 80

Pouls : Fumeur :

non - oui combien / j ........./ sem.......

Poids : Normal : Signe Astro : Pn =Tc.................-100-((T..................-150) / 4h ou 2f)

Calcul de la Masse Corporelle : IMC = P(kg )............... / T (mètres)2.................

Minceur Poids idéal Surpoids Obésité

Pré-Ménopause : Ménopause : Post- ménopause : Andropause :

A2) Identité Postale

Code postal : Tél : Adresse : Ville :

Départ : Port :

Adresse E-mail :

--------------------------------@-------------------------------- Nuisances : Pollution :

A3) Situation familiale

Marié Veuve ou veuf Séparé Divorcé Pacsé Célibataire

Enfants Fille(s) Garçon(s) A charge

Fille(s) Garçon(s)

Qualité relationnelle Parents - enfants : Grands parents - Parents :

A4) Situation Parentale

Age du Père : Etat Sté : décédé Cause : Age de la Mère : Etat Sté : décédée Cause :

A5) Situation professionnelle

Branche d"activité :

Profession : Etudiant En arrêt maladie En chômage Retraité(é)

Relations de

travail : B - M

Travail

Assis - Debout

Travail de

Jour de Nuit

Travail le

week-end

Travail à

L" int / L" ext

Lieu de travail / Lieu des études

Durée du Trajet Moyen de Locomotion Déjeuner sur place

A6) Maternité

Contraception :

Déroulement de la grossesse : Déroulement de l"accouchement :

A7) Loisirs et activités physiques

A8) Suivi Médical

Médecin Généraliste :

Spécialiste :

Chirurgien Dentiste : Etat dentaire : amalgames : ......u - couronne : ......u - inlet : ......u - bridge : ......u - autre : ....../ Dt Sg : ......

Acupuncteur :

Fiche technique

n°

Date de la consultation :

A domicile

Au cabinet

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Kinésithérapeute :

Ostéopathe :

Réflexologue : Autre(s) : A9) EXAMENS - VACCINATIONS - INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Etats des Vaccinations : Diph.Téta.Coqu.Polio ; x/ ........ - Roug.Rubé.Oreil ; x/......... - Hépa B ; x/......... (x= nbre de fois et rappels)

Bilan sanguin :

Bilan urinaire:

Radiograhie : Ecographie : Fibroscopie :

IRM : Scanner : Scintigraphie : Autre(s) :

Interventions chirurgicales :

B - ELEMENTS DE CONSULTATION

Prise en considération du TERRAIN du Consultant

TERRAIN = Constitution (innée) + Tempérament (acquis) + Diathèse. La Diathèse dépend de la Toxémie : cause immédiate du trouble de santé

B1) Bilan(s) pratiqué(s)

Morphologique Iridologique Onycologique Antenne de

LECHER Bioélectronique

De VINCENT Bilan KIRLIAN

Test d"équilibre : Normale

30s à 20 ans - 15s à 40 ans - 5s à 70 ans

Test d"élasticité de la peau : Normale

5s av.40 ans - 10 à 15s à 60 ans - 35 à 55 s à 70 ans

Main Poignée de main

Bil Nrv Sng Lym Bil Nrv Sng Lym

Sèche -

Chaude Sèche-Froide Humide -

Chaude Moite - Froide Tonique -

Ferme -

Mus Courte - Agitée -

timide Puissante - Long - Chaleur Molle - Glissante B2a) Activité Emonctorielle B2b) Act. Physique B2c) Phase de Repos Re Pe Po Fo / Vé In Ut Int Ext Resp Médit Relax Som

B3) Habitudes alimentaires

VIA SPA POI PRL FAR LEG LGN FRU SUC CER VIN verre EAU verre /j /j /j /j /j /j /j /j /j /j /j /j /s /s /s /s /s /s /s /s /s /s /s /s M / S (Midi / Soir) M / S M / S M / S M / S M / S M / S M / S M / S M /

S M / S M / S

Aci Aci / Alc Aci Alc Alc Alc Aci Aci Alc Aci Aci Aci

Crist Cr/Colles Cr Co Co Co Cr Cr/

Co Cr Cr Cr

R / P R / P

I / Po / Va R I / Po

P / Va I / Po

P / Va I/ Po

P / Va R / P R/P

I/Po

Va R / P R /

P R / P

T/ - - - - - - - - - + + + + + + + + + + - - - + + + + + +

B4) Type d"encrassement

Maladies

respiratoires colles - bases hémo-lymphoglyase

PH de 8 à 14

cristaux - acides déminéralis

PH de 0 à 6

Maladies

rhumatismales

1) Intestins -2) Poumons

3) Peau (G.Séb)

4) Vagin

DEPOTS LIPOSOLUBLES

Mucosités - écoulements- rhinite - sinusite - bronchite - maladies pulmonaires - pertes blanches - glaires - furonculose - eczémas suintants - sébum en excès, acné - cholestérol en excès (LDL) - dépôts importants de graisse

Transpiration excessive

Pellicules sèches - eczémas secs qui

démange, douloureux - excroissances de peau aux pieds , aux mains par frottement - lithiases - calcifications- sclérose - dépôts articulaires - inflammations - douleurs

Réduction de la mobilité

Dégénérescence des tissus

1) Reins - 2) Peau (G.Sud)

3) foie et

vésicule biliaire

4) Intestins

DEPOTS HYDROSOLUBLES

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B5) TYPES MORPHOLOGIQUES d"après V. MARCHESSEAU ou tempéraments Naturopatiques

(SP) Sanguino - Pléthorique / Dilatation ← Terrain → (NA) Neuro - Arthritique / Rétractation

Obz blc Obz rge Dig Sg MUSCULAIRE

Type Idéal

Rsp Crb Nrv

Aptitudes Glandulaires ← Bréviligne (Brv) - Longiligne (Lg) → Aptitudes Nerveuses ou Cérébrales

Troubles : Car. Vasc / Glandulaires / Lésions Sys Dig / Prise de Poids / HTA / Varices / Artériosclérose / Adénites / Ulcères Eczémas suintants / Hypothyroïdie

Pancréatites / oedèmes / etc....

← ← ← Prédispositions respectives → Troubles : du Syst Nerv / Mal. Psychosomatiques /

Rhumatismes

Arthrose / Inflammations diverses

Eczéma sec / Calculs / Alopécie / Névrites / etc... B6) CONSTITUTIONS homéopathiques ou TYPOLOGIES de VANNIER

Carb : massif, trapus,

bien proportionné

Brv / Lymp

Phos : élancé, mince, grand

Long / Bil. Nrv Fluo

: mince, maigre, vouté, hyperlaxe

Asym / Bil ou Nrv

Sulf Norm

Sanguin

B7) TEMPERAMENTS HIPPOCRATIQUES et correspondances

Sanguin ou SP / Dilaté Nerveux ou NA / Rétracté Bilieux ou NA / Rétracté Lymphatique ou SP / Dilaté

1) Elément Feu / été -

Joie (rouge) 2) Elément Terre / fin de l"été - Compassion (jaune) 3) Elément Métal ( air) / automne -

Chagrin (blanc) 4) Elément Eau / hiver -

Peur (bleu / noir) 5) Elément Bois /

printemps - Colère (vert)

Triple Réchauffeur -

Maître du coeur

Intestin grêle - cœur

(PITTA) - extraverti

Rate - Estomac

Pancréas - Muscles

introverti

Poumons - gros intestin

Epiderme

(VATTA) - extraverti

Reins - Vessie

Os (KAFFA) - introverti

Foie - vésicule biliaire

Nerfs

B8) TOXEMIES HOMEOPATHIQUES

Psorique / Poc 1 - 5 - 7

Sulfur - Arsenicum album

Sycotique / Poc. 3 - 4 - 5

Thuya occidentalis

Tuberculinique / Poc.5 - 6 - 51

Phosphorus - Pulsatila

Luétique / Poc. 1 - 5 - 6

STR VAS

Luesinum - Mercurius solubilis

Cancérinique /

Poc . 1 - 4 - 5 Nux vomica / (Mn) VB / F Natrum sulfuricum (Mn - Co) IG / Co Rhux toxicodendron Natrum muriati - Iodum (Mn - Cu) P/ GI Lachésis - Sulfuricum. Acidum

Fluoricum acidum - Ve / Re Zn - Ni - Co

Ra / Pa / Es

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